全身麻醉復(fù)合表面麻醉在小兒咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用

張大志,呂建瑞

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院麻醉科(銅川 727000),2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (西安710004)

△通訊作者

全身麻醉復(fù)合表面麻醉在小兒咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用

張大志1,呂建瑞2△

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院麻醉科(銅川 727000),2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (西安710004)

目的：探討小兒咽喉部手術(shù)采用全身麻醉復(fù)合表面麻醉，對(duì)其應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選擇ASAⅠ級(jí)擇期行腺樣體刮除及扁桃體摘除患兒40例，隨機(jī)分為A組(復(fù)合表面麻醉組)、B組(常規(guī)全身麻醉組)兩組；檢測(cè)兩組各時(shí)間點(diǎn)HR 、SBP 、DBP、 SaO2、ETCO2(入室后T1，誘導(dǎo)后T2，插管時(shí)T3，置入開(kāi)口器T4，刮除腺樣體T5，剝離扁桃體T6)。測(cè)量入室(T1)、刮除腺樣體時(shí)(T5)、術(shù)畢(T7)血糖濃度及血乳酸濃度，并進(jìn)行比較分析。結(jié)果：A組患兒在插管時(shí)、置入開(kāi)口器、刮除腺樣體、剝離扁桃體時(shí)HR 、MAP與誘導(dǎo)時(shí)相比均無(wú)明顯變化(P>0.05)；而B(niǎo)組于相應(yīng)時(shí)段均明顯升高(P<0.05)，且明顯高于A組(P<0.05)；B組患兒血糖、血乳酸濃度于刮除腺樣體及術(shù)畢明顯高于入室及A組。結(jié)論：小兒咽喉部手術(shù)采用全身麻醉復(fù)合表面麻醉可有效消除手術(shù)所導(dǎo)致的應(yīng)激，保持循環(huán)穩(wěn)定和代謝正常，不失為一種操作簡(jiǎn)便效果確切的麻醉方法。

小兒咽喉部手術(shù)多為腺樣體刮除及扁桃體摘除術(shù),部位深視野小，同時(shí)又是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域，應(yīng)激反應(yīng)較其他部位手術(shù)更為強(qiáng)烈，可引起心率加快血壓升高及一定程度的代謝紊亂，增加了術(shù)野滲血、術(shù)后咽喉水腫的發(fā)生，不利于術(shù)后愈合，一般均采用全身麻醉。傳統(tǒng)上常用加深麻醉的方法來(lái)處理應(yīng)激反應(yīng),但又會(huì)帶來(lái)呼吸循環(huán)抑制、術(shù)后蘇醒延遲等并發(fā)癥，而且全身麻醉并不能完全消除應(yīng)激反應(yīng)[1]。本研究采用全身麻醉復(fù)合表面麻醉用于小兒咽喉部手術(shù)，觀察手術(shù)對(duì)其應(yīng)激反應(yīng)的影響[2]，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇ASAⅠ級(jí)擇期行腺樣體刮除及扁桃體摘除患兒40例。男22例，女18例，年齡4～8歲，體重18.5～28.6 kg。將40例患兒按麻醉方法的不同分為兩組：A組20例，男11例，女9例，采用全身麻醉復(fù)合表面麻醉方法；B組20例，男11例，女9例，采用常規(guī)全身麻醉方法；兩組術(shù)前均無(wú)呼吸循環(huán)及代謝系統(tǒng)疾病，且一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 兩組術(shù)前均肌注阿托品0.02 mg/kg、安定0.2 mg/kg,入室前肌注氯胺酮4 mg/kg，待入睡送入室內(nèi)，開(kāi)放靜脈，按4∶2∶1輸注復(fù)方氯化鈉，以咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg靜注進(jìn)行誘導(dǎo)。A組注藥后2 min用地塞米松混合1%地卡因3 ml對(duì)鼻腔、咽喉部、氣管內(nèi)行噴霧表面麻醉。B組采用生理鹽水。兩組均于誘導(dǎo)后3 min插入氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)呼末CO2濃度，控制于30～35之間；兩組患兒術(shù)中均以泵入丙泊酚 8 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)維持麻醉[3]，行BIS監(jiān)測(cè)將BIS控制于40～60，行體溫監(jiān)測(cè)控制體溫于36.4～37.2 ℃之間。

3 監(jiān)測(cè)方法 以PillipsMP50連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP、SaO2、ETCO2(入室后T1，誘導(dǎo)后T2，插管時(shí)T3，置入開(kāi)口器T4，刮除腺樣體T5，剝離扁桃體T6)。以A-2000TM/BIS值監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)BIS。以SureStepIM血糖分析儀測(cè)量入室(T1)，刮除腺樣體時(shí)(T5)，術(shù)畢(T7)血糖濃度。取足背動(dòng)脈血，以IRMA血?dú)夥治鰞x測(cè)量入室(T1)刮除腺樣體時(shí)(T5)，術(shù)畢(T7)血乳酸濃度。

結(jié) 果

1 兩組一般情況 兩組患兒一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料相比

2 兩組各觀察時(shí)段HR和MAP變化 A組患兒在插管時(shí)、置入開(kāi)口器、刮除腺樣體、剝離扁桃體時(shí)HR、MAP與誘導(dǎo)時(shí)相比均無(wú)明顯變化(P>0.05),而B(niǎo)組于相應(yīng)時(shí)段均明顯升高(P<0.05)，且明顯高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒各觀察時(shí)段HR和MAP的變化

3 兩組在相應(yīng)時(shí)段血糖濃度及血乳酸濃度變化 A組患兒在入室、刮除腺樣體時(shí)和術(shù)畢血糖、血乳酸濃度無(wú)明顯變化(P>0.05)，而B(niǎo)組患兒血糖濃度及血乳酸濃度于刮除腺樣體及術(shù)畢明顯高于入室及A組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒相應(yīng)時(shí)段血糖濃度及血乳酸濃度變化

討 論

小兒咽喉部手術(shù)可帶來(lái)強(qiáng)烈的應(yīng)激，可引起心率加快、血壓增高，在術(shù)中引起滲血增多。給術(shù)者造成操作困難和組織氧耗增加，劇烈的應(yīng)激導(dǎo)致應(yīng)激激素釋放，糖耐量下降出現(xiàn)胰島素相對(duì)不足及高血糖等代謝改變，同時(shí)可導(dǎo)致外周血管不同程度痙攣收縮,外周血管阻力增加，外周低灌注，血液淤滯，這些改變導(dǎo)致循環(huán)障礙產(chǎn)生無(wú)氧代謝。

針對(duì)這一現(xiàn)象傳統(tǒng)上往往采取加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，但單純的全麻時(shí)交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍然存在，交感腎上腺髓質(zhì)興奮，使兒茶酚胺分泌增加，同時(shí)又無(wú)法阻止腎上腺素及去甲腎上腺素的分泌常發(fā)生血壓增高心率加快，同時(shí)出現(xiàn)胰島素抵抗產(chǎn)生無(wú)氧代謝和高血糖反應(yīng)[1]。本研究的結(jié)果顯示，兩組雖然應(yīng)用相同的全身麻醉藥物劑量，使BIS值在40～60之間維持相同的麻醉深度，但B組患兒在插管時(shí)、置入開(kāi)口器、刮除腺樣體、剝離扁桃體時(shí)HR和MAP都顯著升高，且血糖濃度及血乳酸濃度都相應(yīng)升高，驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

有報(bào)道證實(shí),局部使用利多卡因能對(duì)咽喉部的機(jī)械感受器起到直接抑制作用[4]，能有效地阻滯手術(shù)部位上傳神經(jīng)沖動(dòng)，還可有效抑制手術(shù)部位神經(jīng)元的興奮性，使向心傳導(dǎo)受阻滯，降低交感神經(jīng)的緊張性，從而能減弱血中兒茶酚胺等濃度的增高，從根本上抑制交感腎上腺髓質(zhì)的反應(yīng)，但利多卡因是一種效能和作用時(shí)間均屬中等強(qiáng)度的局麻藥，利多卡因噴霧表面麻醉缺點(diǎn)是作用時(shí)間短、噴霧部位不確切，而地卡因是一種快速?gòu)?qiáng)效的耳鼻喉科常用黏膜麻醉劑其特點(diǎn)為穿透力強(qiáng)，麻醉效果好，1～3 min顯效， 持續(xù)時(shí)間為1～3 h，不能用作注射，局部表面麻醉用藥時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格掌握濃度和用量[5-6]。有研究表明地塞米松可加固局麻藥與神經(jīng)軸索的結(jié)合[7]，可延長(zhǎng)和強(qiáng)化其神經(jīng)阻滯作用。從A組患兒在地塞米松混合1%地卡因3 ml對(duì)鼻腔、咽喉部、氣管內(nèi)行噴霧麻醉后，在手術(shù)各相應(yīng)時(shí)點(diǎn)循環(huán)指標(biāo)都保持相對(duì)穩(wěn)定且血糖及血乳酸也保持正常。再次證實(shí)有效的消除了手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。

但由于地卡因吸收所引起的全身過(guò)敏性反應(yīng)及毒性反應(yīng)國(guó)內(nèi)外屢有報(bào)道，故在應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格控制劑量和濃度；在本次研究中采用1%地卡因3 ml屬于安全劑量范圍內(nèi)，并在應(yīng)用前詳細(xì)詢問(wèn)患兒的藥物過(guò)敏史，高敏體質(zhì)慎用；且混合地塞米松亦有減輕過(guò)敏發(fā)生的作用。

綜上所述，小兒咽喉部采用全身麻醉復(fù)合表面麻醉可有效消除手術(shù)所導(dǎo)致的應(yīng)激，保持循環(huán)穩(wěn)定和代謝正常，不失為一種操作簡(jiǎn)便效果確切的麻醉方法。

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(收稿：2016-08-19)

腺樣體切除術(shù) 扁桃體切除術(shù) 麻醉藥，全身 麻醉藥，聯(lián)用 兒童

R543

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.042