干燥綜合征相關(guān)干眼結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測與唇腺病理活檢的相關(guān)性分析

尹 妮,杜娟麗,吳 潔△, 張 強(qiáng)

1.西安市第一醫(yī)院(西安710002)，2.西安市第五醫(yī)院(西安710082)

干燥綜合征相關(guān)干眼結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測與唇腺病理活檢的相關(guān)性分析

尹 妮1,杜娟麗2,吳 潔1△, 張 強(qiáng)2

1.西安市第一醫(yī)院(西安710002)，2.西安市第五醫(yī)院(西安710082)

目的：探討干燥綜合征相關(guān)干眼患者結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測與唇腺病理活檢之間的相關(guān)關(guān)系。方法：收集臨床診斷為干燥綜合征相關(guān)干眼的患者68例，均行結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測及唇腺病理活檢, 用Spearman等級相關(guān)性分析比較兩者之間的相關(guān)性。結(jié)果：干燥綜合征相關(guān)干眼患者的結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測與唇腺病理活檢分級之間呈顯著正相關(guān)(r=0.591，P<0.01)。結(jié)論：干燥綜合征相關(guān)干眼患者結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測的分級與唇腺病理活檢分級相關(guān)，隨著結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測分級的增高，唇腺病理活檢的分級亦呈現(xiàn)增高趨勢。

干眼是一種常見的眼表疾病，按病因可分為水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、蒸發(fā)過強(qiáng)型、淚液動力學(xué)(分布)異常型、混合型五種類型[1]。水液缺乏型干眼(Aqueous-deficient dry eye,ADDE)是常見的臨床亞型，其又分為干燥綜合征(Sjogren’s syndrome, SS)相關(guān)和非SS水液缺乏型干眼兩種類型[2]。SS最早出現(xiàn)的臨床癥候群之一就是干眼，往往先于SS的確診，因此首診于眼科的干燥綜合征相關(guān)干眼患者的診斷則尤為重要。結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢測(Conjunctival impression cytology,CIC)是評價(jià)干眼的一項(xiàng)客觀準(zhǔn)確、半定量、無創(chuàng)的檢測方法。實(shí)驗(yàn)室唇腺病理活檢(Labial salivary gland biopsy, LSGB) 被認(rèn)為是診斷SS的金標(biāo)準(zhǔn)。我們通過研究68例干燥綜合征相關(guān)干眼患者的結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測及唇腺病理活檢分級結(jié)果，分析兩者之間的相關(guān)關(guān)系，探討兩者在干燥綜合征相關(guān)性干眼患者診斷中的臨床意義。

資料和方法

1 一般資料 收集2013年3月至2015年3月我院干眼?？崎T診確診為水液缺乏型干眼的患者(排除外傷史或熱燒傷史、長期佩戴角膜接觸鏡史、全身疾病史、全身及眼部手術(shù)史、長期全身用藥史、眼部其他疾病史)，并經(jīng)由西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕免疫科兩位專家會診確診為SS的患者共68例，其中男5例, 女63例；年齡8～65歲, 平均(46.5±11.3)歲。水液缺乏型干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有干眼癥狀如眼干澀、異物感、視疲勞、針刺感、燒灼感、畏光、眼紅、晨起睜眼困難、癢感、眼瞼沉重感、視物模糊和(或)視力波動等。②淚膜破裂時(shí)間<10 s；③SchirmerⅠ及Ⅱ試驗(yàn)<10 mm/5 min；④眼表面染色陽性。所有患者的檢查由專人操作。SS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：依據(jù)2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR) 發(fā)表的SS診斷標(biāo)準(zhǔn)(簡稱ACR標(biāo)準(zhǔn))確診。所有患者均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕病專家共同評議。

2 研究方法 ①丫啶橙熒光染色結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測：鹽酸奧布卡因進(jìn)行眼表表面麻醉5 min后,濾紙片吸凈結(jié)膜囊內(nèi)淚液,用已制備的醋酸纖維素膜濾紙,雙眼鼻側(cè)下瞼結(jié)膜處取材,置于載玻片上,在濾膜上加1～2滴100 mg/L丫啶橙生理鹽水溶液，染色 3～5 min熒光顯微鏡下觀察，并行細(xì)胞分級。根據(jù)濾紙片上細(xì)胞附著的多寡，分別觀察1～3個(gè)視野，然后按Tseng 分類法進(jìn)行分級(共0～V級)，分級依據(jù)包括：杯狀細(xì)胞密度、上皮細(xì)胞的形態(tài)、核/漿比例(N/C)值及標(biāo)本染色后胞漿顏色的變化4項(xiàng)指標(biāo)。0級：為正常上皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞大小基本一致，小卵圓形，胞核為亮綠色，胞質(zhì)呈橘黃色，N/C值為1∶1，上皮細(xì)胞間散在中等量的杯狀細(xì)胞。I級：結(jié)膜上皮細(xì)胞輕度擴(kuò)大，胞質(zhì)仍呈橘黃色，N/C值為1∶2～1∶3，但無角化。杯狀細(xì)胞開始減少，密度下降。II級：所有結(jié)膜上皮細(xì)胞均擴(kuò)大變扁，胞核仍為亮綠色，胞質(zhì)呈橙黃色，N/C值為1∶4，但無角化。杯狀細(xì)胞全部喪失。III級：所有結(jié)膜上皮細(xì)胞胞核呈綠色或紅色，胞質(zhì)均呈磚紅色，N/C值為1∶6，早期輕度角化。IV級：上皮細(xì)胞胞核固縮呈紅色，胞質(zhì)濃縮呈磚色，N/C值為1∶8，中度角化。V級：上皮細(xì)胞胞核已崩解成碎片，亦為紅色，胞質(zhì)濃縮可見大量角質(zhì)蛋白，均染磚紅色，嚴(yán)重角化[3]。②唇腺病理活檢[5]：按常規(guī)方法對下唇的小唾液腺取活組織。置于10%甲醛溶液中固定。用蘇木精-伊紅染色。所有患者由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專家共同分析唇腺病理活檢結(jié)果。唇腺病理活檢分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Chisholm提出的標(biāo)準(zhǔn)將唇腺病理變化分為0～4級，0級：無淋巴細(xì)胞(LC)浸潤；1級：輕度散在LC浸潤；2級：中度散在LC浸潤，每平方毫米少于1個(gè)LC浸潤灶；3級：每平方毫米有1個(gè)LC浸潤灶；4級：每平方毫米1個(gè)以上LC浸潤灶。(每個(gè)浸潤灶至少含有50個(gè)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測與唇腺病理活檢分級之間的相關(guān)性用Spearman等級相關(guān)性分析進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

68例干燥綜合征相關(guān)干眼患者結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測與唇腺病理活檢分級用Spearman等級相關(guān)性分析進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。結(jié)果顯示隨著結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測分級的增高，唇腺病理活檢的分級亦呈現(xiàn)增高趨勢，即結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測與唇腺病理活檢分級之間呈顯著正相關(guān)(r=0.591，P<0.01)。

討 論

水液缺乏型干眼是常見的臨床亞型，其又分為干燥綜合征相關(guān)和非SS水液缺乏型干眼兩種類型。SS是水液缺乏型干眼的主要病因。有報(bào)約12%的水液缺乏型干眼患者有SS，其中多一半 (55%)為原發(fā)性SS，其余的為繼發(fā)性SS[6]。

表1 結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測與唇腺病理活檢分級之間的相關(guān)性(例)

SS是一種以淚腺、唾液腺等外分泌腺破壞為主的慢性、進(jìn)行性、炎癥性自身免疫疾病，以眼干、口干為特征，并可多器官受累。其主要組織病理改變表現(xiàn)為外分泌腺體內(nèi)灶性淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞增生浸潤, 嚴(yán)重者腺泡萎縮, 導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)致腺體結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙[7]。淚腺、唾液腺作為人體重要外分泌腺，其病理損傷及由此而產(chǎn)生的眼部及口腔癥狀和體征可能具有一定的特征性,對SS的診斷有重要意義。SS被認(rèn)為是僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，占第2位的自身免疫性疾病，SS發(fā)病率約0.1%～4.8%，主要為中年女性[8]。盡管SS很常見，但因其臨床表現(xiàn)輕重不一, 輕者可以僅有眼干、口干等不適, 而重者還可以累及肝臟、腎臟、肺臟、皮膚等重要臟器，故而很難確診，SS的早期診斷則更為困難。

干眼是SS最早出現(xiàn)的臨床癥候群之一，往往先于SS的確診，因此首診于眼科的干燥綜合征相關(guān)干眼患者的確診則尤為重要，SS的早期診斷及治療對干眼的治療也起到重要作用。目前干眼的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征以及一些診斷性試驗(yàn)如：SchirmerⅠ及SchirmerⅡ 試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間(Break up time, BUT)、眼表活體染色(角結(jié)膜熒光素染色及虎紅綠染色)等，但由于其結(jié)果受到檢查者操作及主觀判斷等諸多因素影響，已不能滿足臨床的需要。近年來結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測因其無創(chuàng)、客觀、準(zhǔn)確、半定量，并與結(jié)膜活檢結(jié)果相近等特點(diǎn)被廣泛的應(yīng)用于干眼的臨床診斷。結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測能直觀的反映眼表細(xì)胞形態(tài)及病理組織結(jié)構(gòu)的改變，在干眼的診斷中具有較高的特異性，且易操作、可重復(fù)、花費(fèi)少、易被患者接受。干眼患者隨眼部干燥癥狀加重、淚液量的減少而結(jié)膜印跡細(xì)胞分級的增高，結(jié)膜細(xì)胞鱗狀化生的程度加重，結(jié)膜上皮細(xì)胞擴(kuò)大、扁平，細(xì)胞核與胞漿(N/C)比值增大、核固縮，杯狀細(xì)胞明顯減少甚至消失，出現(xiàn)角化等。SS患者由于淚腺受到破壞，導(dǎo)致淚液分泌減少，進(jìn)而引起眼表一系列病理生理學(xué)改變。

唇腺病理活檢是診斷SS敏感性特異性較高的手段，疼痛大多可以耐受，副反應(yīng)較少，被認(rèn)為是診斷SS的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是在SS早期診斷中具有重要價(jià)值[9]。2002年SS國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)明確指出當(dāng)抗SS-A、SS-B抗體為陰性時(shí)，唇腺活檢陽性時(shí)能確診原發(fā)SS。盡管唇腺病理活檢手術(shù)操作簡便，疼痛大多數(shù)患者可以耐受，副反應(yīng)較少，并被列為SS的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但其畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，不易被患者接受，故臨床應(yīng)用受到了一定限制。

結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測和唇腺病理活檢均從病理形態(tài)學(xué)角度分別直接或間接地反映了SS對眼部及口腔的損害。我們通過研究68例干燥綜合征相關(guān)干眼患者結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測及唇腺病理活檢分級的結(jié)果，分析兩者之間的相關(guān)關(guān)系，探討二者在干燥綜合征相關(guān)性干眼患者診斷中的臨床意義。我們的研究發(fā)現(xiàn)干燥綜合征相關(guān)干眼患者的結(jié)膜印記學(xué)細(xì)胞檢測與唇腺病理活檢分級結(jié)果之間存在顯著正相關(guān)性(r=0.591，P<0.01)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)結(jié)果提示我們當(dāng)水液缺乏型干眼患者的結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果分級越高時(shí)，我們就要越警惕SS的可能。特別是當(dāng)患者抗SS-A、SS-B抗體為陰性時(shí)，唇腺活檢成為能確診SS的重要指標(biāo)時(shí)，如果其結(jié)膜印記細(xì)胞結(jié)果分級越高，則行唇腺活檢必要性就越大。

隨著我們對SS的認(rèn)識逐漸深化，對干燥綜合征相關(guān)干眼患者的結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢測及唇腺病理活檢之間的相關(guān)關(guān)系的了解進(jìn)一步加深，我們期望進(jìn)一步提高眼科門診對以干眼為首發(fā)癥狀的SS的診斷率，及時(shí)給予患者系統(tǒng)規(guī)范的全身治療，阻止SS對全身臟器的慢性損害及減少后遺癥的發(fā)生，同時(shí)也改善干燥綜合征相關(guān)性干眼的治療效果。本研究由于樣本量較少，故對于結(jié)膜印記學(xué)細(xì)胞檢測與唇腺病理活檢分級結(jié)果相關(guān)性有待于進(jìn)一步的研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專家共識(2013) [J].中華眼科雜志,2013, 49(1):73-75.

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(收稿：2016-12-29)

Correlation analysis between conjunctival impression cytology test and salivary gland biopsy in Sjogren’s syndrome-related dry eye

Yin Ni,Du Juanli,Wu Jie, et al.

The First Hospital of Xi’an (Xi’an 710002)

Objective: To investigate the correlation between conjunctival impression cytology test and salivary gland biopsy in Sjogren’s syndrome-related dry eye. Methods: 68 patients with Sjogren’s syndrome-related dry eye were collected. All patients were examined by conjunctival impression cytology test and salivary gland biopsy. Spearman rank correlation analysis was used to compare the correlation between the two. Results: The grading of conjunctival impression cytology and salivary gland biopsy in patients with Sjogren’s syndrome-related dry eye showed a significant positive correlation (r=0.591，P<0.01). The results were statistically significant. Conclusion: In Sjogren’s syndrome-related dry eye patients, the grading of conjunctival impression cytology test is correlated with the degree of salivary gland biopsy. With the increasing of the conjunctival impression cytology grade, the salivary gland biopsy grade also increased.

Sjogren’s syndrome Dry eye syndromes Conjunctiva Labial salivary gland Pathology

*西安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科技計(jì)劃項(xiàng)目(J201602021)

干燥綜合征 干眼綜合征 結(jié)膜 唇腺 病理學(xué)

R771.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.031

△通訊作者