膽總管壓力及流速監(jiān)測指導夾閉T管的臨床研究

劉慶國,李向農

1.徐州醫(yī)科大學(徐州221004),2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院(豐縣221700)，3.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院(徐州221002)

△通訊作者

膽總管壓力及流速監(jiān)測指導夾閉T管的臨床研究

劉慶國1,2,李向農3△

1.徐州醫(yī)科大學(徐州221004),2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院(豐縣221700)，3.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院(徐州221002)

目的：探討膽總管壓力及流速監(jiān)測指導夾閉T管的臨床價值。方法：將60例因膽總管結石行膽總管探查術的患者隨機分為測壓組和對照組，對照組按常規(guī)方式(術后第10～14天)逐步夾閉T管；測壓組當膽總管壓力<21 cmH2O、膽總管流速>15 ml/min 時逐步夾閉T管。對比兩組術后夾管時間、閉管時間、住院時間、住院費用；對比兩組術后第10天視黃醇結合蛋白(RBP) 下降值、總淋巴細胞計數(shù)(LYMPH) 下降值、體重下降值、體重指數(shù)下降值。結果：測壓組術后夾管時間、閉管時間、住院時間、住院費用均少于對照組；測壓組RBP下降值、LYMPH下降值、體重下降值、體重指數(shù)下降值少于對照組。結論：膽總管壓力及流速監(jiān)測指導夾閉T管可以使夾閉T管的時間提前，縮短住院時間，減少住院費用，增強患者的營養(yǎng)狀態(tài),從而促進患者術后快速康復。

膽石病是我國的常見病，多發(fā)病。目前膽總管結石的主要術式是膽總管探查+T管引流術，膽總管探查后放置T管的主要作用是使膽汁流至體外，減輕膽總管下端及Oddi括約肌(SO)水腫，防止膽總管縫合處因膽總管壓力過高而使膽汁外漏。用傳統(tǒng)的方式夾閉T管，夾管時間在術后10～14 d[1]。但T管開放時間過長可破壞膽道的流變學及膽道和十二指腸間的壓力梯度，阻斷了肝腸循環(huán)，造成大量膽汁的丟失等。本研究通過對膽總管探查術后兩種夾閉T管方式的膽總管壓力、流速以及夾閉T管時間、營養(yǎng)狀態(tài)評定,住院時間、住院費用等指標的數(shù)據統(tǒng)計，探討膽總管探查術后膽總管壓力及流速監(jiān)測對夾閉T管時間及患者術后快速康復的影響。

對象與方法

1 研究對象 選取豐縣人民醫(yī)院普外科從2014年9月至2016年10月因膽總管結石行膽總管探查+T管引流術的患者60例，膽總管結石合并膽囊結石48例，單純膽總管結石12例，均無休克、精神萎靡等急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)癥狀，術前主要診斷依據均為肝膽彩超結合上腹部CT證實為膽總管結石或膽總管擴張，未發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤，術中均行膽道鏡證實膽總管下段通暢。依據隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)方式夾閉T管組(對照組)、膽道測壓夾閉T管組(測壓組)，每組各30例。對照組男16例，女14例，年齡50～83歲,平均(66.31±10.16)歲,開腹后行膽總管切開取石+T管引流術(OCTD)26例、腹腔鏡下膽總管切開取石+T管引流術(LCTD)4例；測壓組男17例，女13例，年齡49～88歲，平均(67.88±10.70)歲，OCTD 26例、LCTD 4例。兩組間性別、年齡、體重指數(shù)、基礎疾病等比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。設定嚴格的出院標準[2]：體溫正常；膽汁引流正常，每24 h不超過600 ml；患者無明顯腹痛，口服止痛藥物可控制；能進食低脂固體飲食而無明顯腹脹不適；彩超顯示膽囊窩，肝腎間隙及腹腔無明顯積液；患者及家屬對出院表示理解，能妥善保護T管。

2 研究方法 膽總管壓力及流速測定方法：患者取平臥位，測壓者站于患者右側，取生理鹽水100 ml接輸液器排液后接三通，連于測壓管及T管。測壓時先旋轉三通，測壓管液體升高至30 cm處，夾閉輸液管，旋轉三通，將測壓管與T管連接，將測定中心靜脈壓標尺垂直放在輸液架上，0點位置取右側腋中線水平，測壓管固定在中心靜脈壓標尺上，開放測壓管，觀察液面下降的高度，即為膽總管的壓力，用cmH2O表示。測壓后將生理鹽水100 ml掛于輸液架上，高度距0點位置30 cm，將測壓管關閉，同時打開輸液器和秒表，記錄100 ml生理鹽水輸注完畢的時間，計算每分鐘輸入膽總管的液體量即膽總管流速(ml/min)[3]。對照組：分別于術中及術后第1、2、3、4、5、7、10天常規(guī)行膽總管壓力及流速測定，術后第10天先于進食前后夾管2 h觀察患者進食后有無腹痛腹脹發(fā)熱或黃疸加深，如患者無不適可逐漸延長夾管時間直至閉管。 測壓組：夾管時間改為當膽總管壓力<21 cmH2O、膽總管流速>15 ml/min時按上述方法逐步夾閉T管[3],其余措施同上。

3 觀察指標 ①術前及術后第10天測量身高、體重，計算體重下降值(術前體重-術后體重)及體重指數(shù)(體重/身高2)下降值(術前體重指數(shù)-術后體重指數(shù))；術前及術后第10天化驗血細胞分析總淋巴細胞計數(shù)(LYMPH)及視黃醇結合蛋白(RBP) 下降值(取RBP值，半衰期短、血清含量少且全身代謝池小，是反應營養(yǎng)狀況更好、更敏捷、更有效的指標)[1]。若患者于10天前出院，在術后10天空腹來院復查。②記錄夾管時間、閉管時間、住院天數(shù)(術前相關疾病治療至符合手術條件所產生的住院天數(shù)不作統(tǒng)計；已符合出院標準，因患者原因仍要求繼續(xù)住院觀察治療的住院天數(shù)不作統(tǒng)計，在此期間產生的住院費用不作統(tǒng)計)、住院費用(患者在入院前已作檢查且住院后不需復查的檢查費用統(tǒng)計入住院費用；術前相關疾病治療至符合手術條件所產生的住院費用不作統(tǒng)計；已符合出院標準，因患者原因仍要求繼續(xù)住院觀察治療期間產生的住院費用不作統(tǒng)計)。

結 果

60例患者無死亡，所有患者均未出現(xiàn)腹腔感染、膽道感染、腹腔內出血、T管脫落等并發(fā)癥。測壓組及對照組各出現(xiàn)肺部感染2例，均經抗感染治療順利康復出院，兩組均出現(xiàn)輕微膽漏1例，腹腔引流管每日引出約100 ml膽汁，分別于膽漏第4天及第5天膽漏停止，均一期康復后出院，術后2月行膽道鏡探查均未見結石殘留，未見膽道狹窄。測壓組夾管時間、閉管時間、住院時間、住院費用均少于對照組(P<0.05)，結果見表1。測壓組在術后第10天RBP下降值、LYMPH下降值、體重下降值、體重指數(shù)下降值均少于對照組(P<0.05)，結果見表2。

表1 兩組患者夾管時間、閉管時間、住院時間、住院費用統(tǒng)計

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者術后第10天RBP、LYMPH、體重變化統(tǒng)計

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

1 膽總管壓力及流速監(jiān)測對夾閉T管時間的影響 膽總管下端通暢性是實現(xiàn)早期夾閉T管的必要條件，術后早期膽總管下端及壺腹部處于水腫期，膽總管通暢性較差，術后4～7 d水腫逐漸消退，膽總管通暢性增加，膽總管內膽汁流速增加，夾閉T管后膽總管壓力不至于增加過高。通過膽總管壓力及流速監(jiān)測，可以提前發(fā)現(xiàn)夾管時機，進而實現(xiàn)早期夾閉T管。本實驗測壓組30例患者夾管時間較對照組明顯提前。分析其原因如下：①正常情況下膽總管和十二指腸間存在壓力梯度，低位懸掛的引流袋可造成膽總管內壓力降低，膽道流速減低，而早期閉管可使膽道與十二指腸壓力梯度及早得到恢復，促進了膽管和Oddi括約肌的功能逐漸恢復正常[4]。②夾管后膽道內壓力增高，膽汁對膽道形成沖洗作用，從而降低膽總管壓力[5]。膽總管壓力及流速監(jiān)測可使夾、閉T管時間提前，在膽總管壓力及流速監(jiān)測下早期夾閉T管安全可行。

2 早期夾閉T管對術后快速康復的影響 膽總管探查T管引流術后，傳統(tǒng)的方法是在術后10～14 d，根據病人的臨床癥狀和膽汁引流情況，結合膽道造影結果，開始逐步夾閉T管，由于T管開放時間較長，導致膽汁大量丟失，王勝利[6]研究發(fā)現(xiàn)：膽汁丟失多，造成水電解質紊亂、脂肪消化及纖維素的吸收障礙，降低食欲、增加貧血及營養(yǎng)不良的發(fā)生。手術創(chuàng)傷導致機體消耗增加，長時間禁食在一定程度上會影響傷口的愈合和組織的恢復[7]。而通過監(jiān)測膽總管壓力及流速，可以實現(xiàn)夾閉T管時間的提前，T管開放時間減少，可以使膽汁的丟失減少，避免了肝腸循環(huán)的破壞，早使膽道流變學及膽道的功能恢復正常，進而促進胃腸道功能的恢復，患者食欲增加，進食量增加，減少因攝入不足而引起的術后體重下降及營養(yǎng)不良。營養(yǎng)物質的增加，使測壓組RBP及體重快速恢復。由于傳統(tǒng)的T管開放引流時間較長，容易造成水電解質大量丟失，而為補充術中術后大量膽汁外流丟失的液體，需增加術后液體量，增加患者的治療費用。再者，由于膽汁大量丟失導致胃腸道功能恢復的延遲，進食的不足需要腸外營養(yǎng)補充，也進一步增加了患者的住院時間及醫(yī)療費用。林凌也在研究發(fā)現(xiàn)：早期夾閉T管可促進胃腸功能的恢復，對術后的快速康復起到促進作用，同時減少了術后輸液量及其并發(fā)癥，減少了患者的痛苦和經濟負擔，縮短了平均住院時間[4]。本實驗亦證明：膽總管探查術后早期夾閉T管能增加患者的營養(yǎng)狀態(tài)、縮短住院時間、減少住院費用，因此可以促進患者術后快速康復。

[1] 陳孝平,汪建平.外科學[M].8版,北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013：107-457.

[2] 羅 潔,王春華,張 偉,等.快速康復外科在腹腔鏡膽總管探查手術中的應用體會[J].中國美容醫(yī)學,2011,20(3)：2-4.

[3] 蔡圓圓,鄭曉倩,胡巧苗.膽總管壓力監(jiān)測指導T管早期夾閉的效果[J].解放軍護理雜志,2012,29(10A)：45-46.

[4] 林 凌.膽總管壓力動態(tài)監(jiān)測在個體化夾管及術后快速康復中的應用[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2016，22(1)：48-50.

[5] 陳 迅,唐才喜,馮 斌,等.膽道術后快速康復中早期T管夾閉的臨床研究[J].醫(yī)學臨床研究,2010,27(9)：1719-1721.

[6] 王勝利.快速康復外科理念在膽總管結石患者圍術期中的應用分析[J].肝膽外科雜志,2012,20(4)：280-283.

[7] American Society of Anesthesiologists Committee.Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:application to healthy patients undergoing elective procedures:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters[J].Anesthesiology,2011,114(3)：495.

(收稿：2016-11-09)

膽總管 壓力 流速 康復 @T管

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.028