膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折41例

梁晶亮，雷 軍,李智斌，潘 樂(lè)

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽(yáng) 712000), 2.西安市高陵區(qū)醫(yī)院骨科(西安710200)

△通訊作者

膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折41例

梁晶亮1，雷 軍2△,李智斌1，潘 樂(lè)1

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽(yáng) 712000), 2.西安市高陵區(qū)醫(yī)院骨科(西安710200)

目的：探討膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床療效。方法：對(duì)71例Schatzker分型為V、VI型脛骨平臺(tái)骨折患者，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組41例采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)照組30例采用經(jīng)皮鋼針外固定支架復(fù)位固定術(shù)治療。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量均高于對(duì)照組(P<0.01)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后固定物失效發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)；術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論：采用雙切口雙鋼板治療Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折較外固定治療的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，但固定失效發(fā)生率低，骨折愈合時(shí)間短，術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的優(yōu)良率高，有利于獲得滿意的臨床療效。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多是由高能量損傷所致，常伴有復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)面塌陷、骨缺損、膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷及半月板損傷，傷后在較短時(shí)間內(nèi)常出現(xiàn)張力性水泡，尤其是Schatzker V、VI型骨折，常伴膝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷[1]，而處理這種復(fù)雜損傷常需要同時(shí)兼顧骨折和軟組織損傷，否則容易出現(xiàn)皮膚缺血壞死、感染、切口愈合不良、骨與內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥，其致殘率高[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我們2009年1月至2014年12月對(duì)41例Schat-zker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折患者采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折患者71例，其中左側(cè)45例，右側(cè)26例，開放性骨折39例(按Schatzker分型：V型25例，VI型14例)；閉合性骨折32例(按Schatzker分型：V型22例，VI型10例)。致傷原因：高處墜落傷25例，交通事故傷23例，重物砸傷19例，摔傷4例。合并膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷13例，后交叉韌帶損傷7例，側(cè)副韌帶損傷9例，半月板損傷5例；合并膝關(guān)節(jié)血管神經(jīng)損傷11例(其中開放傷7例，閉合傷4例)。71例患者隨機(jī)分為觀察組41例和對(duì)照組30例。觀察組中男28例，女13例，年齡20～72歲，平均(41.0±13.3)歲。對(duì)照組中男22例，女8例，年齡29～80歲，平均(43.7±15.2)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為Schatzker分型的V、VI型脛骨平臺(tái)骨折；既往無(wú)膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史；無(wú)骨骼先天性發(fā)育畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾?。缓喜?duì)肢體活動(dòng)功能存在干擾因素的基礎(chǔ)疾病，如腦梗死、偏癱、重癥肌無(wú)力等；隨訪期內(nèi)發(fā)生再次骨折；合并其他部位多發(fā)骨折；合并較為明顯的骨骼發(fā)育畸形或骨質(zhì)退變。

2 治療方法 觀察組：硬膜外或全身麻醉下，患腿根部扎氣囊止血帶。取仰臥位，于脛骨后內(nèi)側(cè)嵴前1 cm行“S”形切口，向上至股骨內(nèi)側(cè)髁，依次切開皮膚及皮下組織，將“鵝足”之三個(gè)止點(diǎn)予以切斷并做標(biāo)識(shí)(術(shù)畢應(yīng)原位復(fù)合)。將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，半腱肌、半膜肌牽向內(nèi)側(cè)，露出后內(nèi)側(cè)骨折線，視情況決定是否切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位移位的骨折塊，先以1.5 mm的克氏針行軟骨下臨時(shí)固定，大約3枚左右，以4孔“T”形鋼板行骨折固定。內(nèi)側(cè)平臺(tái)復(fù)位后，即刻行外側(cè)平臺(tái)的復(fù)位固定。沿脛骨外側(cè)髁上緣向上至股骨外側(cè)髁，向內(nèi)下弧形延伸到脛骨結(jié)節(jié)下方，依次切開皮膚及皮下組織，將深筋膜及脛骨前肌在脛骨結(jié)節(jié)上的附著點(diǎn)一同完全游離，直至腓骨小頭前方，即可顯露外側(cè)平臺(tái)，視情況決定是否切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位外側(cè)平臺(tái)之關(guān)節(jié)面，依后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面為參考進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位鉗從內(nèi)后和前外方向進(jìn)行擠壓達(dá)到最佳復(fù)位效果，然后以1.5 mm克氏針沿軟骨面下由外向內(nèi)垂直脛骨干進(jìn)行臨時(shí)固定，可使粉碎的軟骨面在擰入螺釘時(shí)不至于移位。C形臂透視檢驗(yàn)復(fù)位狀況，滿意后在外側(cè)置一支持鋼板，逐一擰入螺釘，再次透視判斷復(fù)位及固定情況。逐層關(guān)閉內(nèi)外側(cè)手術(shù)切口，并放置引流管。對(duì)照組：在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下，患側(cè)大腿根部扎氣囊止血帶。將骨折部位有限切開或閉合復(fù)位，經(jīng)皮行外固定架復(fù)位固定術(shù)，C形臂透視檢驗(yàn)復(fù)位狀況，確保復(fù)位效果。所有患者術(shù)后使用抗菌藥物24 h，常規(guī)低分子肝素鈣7～10 d預(yù)防血栓，術(shù)后第2天，去除引流裝置后開始功能鍛煉，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具固定3～4周，配合功能鍛煉，主被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。3月可以部分負(fù)重，X線片示骨折愈合方可完全負(fù)重。71例患者術(shù)后獲隨訪12～34個(gè)月，平均18個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后傷口并發(fā)癥等。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及處理情況(傷口并發(fā)癥包括傷口愈合不良、缺血壞死、淺表感染、深部感染等)；觀察固定物松動(dòng)或斷裂、骨折愈合時(shí)間(連續(xù)骨痂形成時(shí)間)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(采用Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3])。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較 見表1。觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)中失血量均高于對(duì)照組(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較

2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(傷口愈合不良率 、缺血壞死率、深部感染率)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 兩組術(shù)后療效比較 見表3。觀察組術(shù)后固定物失效發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。

表3 兩組術(shù)后療效比較

討 論

Schatzker分型是目前常用的一種脛骨平臺(tái)骨折分型方法。該方法既反映了脛骨平臺(tái)骨折的局部損傷特點(diǎn)，更提出了骨折各分型的解決治療方案[4]，如Schatzker I、II、III型脛骨平臺(tái)骨折多由低能量損傷所致，治療上常采用鋼板螺釘進(jìn)行固定或植骨；IV、V、VI型多由高能量損傷所致，骨折移位明顯，關(guān)節(jié)面受損嚴(yán)重，往往合并不同程度的軟組織損傷，需進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或植骨，有時(shí)還要配合外固定[5]。

本研究中，患者入院后常規(guī)進(jìn)行患肢跟骨牽引，托馬斯架抬高，并行踝泵功能鍛煉，消腫的同時(shí)有效預(yù)防深靜脈血栓形成。同時(shí)我們?cè)趥?周左右進(jìn)行手術(shù)治療[6]，此時(shí)腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋，進(jìn)行手術(shù)可明顯減少軟組織損傷導(dǎo)致的切口并發(fā)癥，如切口愈合不良、皮膚缺血壞死、內(nèi)固定物外露及感染等[5]。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的目的是獲得穩(wěn)定、良好的對(duì)線及可活動(dòng)且無(wú)疼痛的關(guān)節(jié)，并減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折的后內(nèi)側(cè)骨折處理是手術(shù)的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。后內(nèi)側(cè)骨折的特點(diǎn)為：后內(nèi)髁劈裂，骨折發(fā)生率高，累及關(guān)節(jié)面，移位明顯且不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)軟骨適應(yīng)能力僅在2 mm以內(nèi)，因此，關(guān)節(jié)軟骨大于2 mm為手術(shù)適應(yīng)證。研究發(fā)現(xiàn)大于2 mm移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通過(guò)手術(shù)解剖復(fù)位，能夠恢復(fù)肢體力線，有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。其中后內(nèi)側(cè)骨折塊解剖復(fù)位的準(zhǔn)確度和關(guān)節(jié)面的平整度是治療的關(guān)鍵。后內(nèi)側(cè)骨塊的解剖復(fù)位為外側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位提供參照，從而簡(jiǎn)化前外側(cè)骨折的手術(shù)復(fù)位過(guò)程[6]。另外，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者對(duì)治療的滿意度[7]。

相對(duì)于外固定術(shù)而言，我們認(rèn)為，手術(shù)治療的V、VI型脛骨平臺(tái)骨折一方面有利于關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位[3]，另一方面手術(shù)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有利于膝關(guān)節(jié)術(shù)后早期的功能鍛煉[8]。另外，因復(fù)雜平臺(tái)骨折常伴有較重的皮膚軟組織損傷，雖通過(guò)牽引后再行手術(shù)治療，皮膚軟組織條件會(huì)有一定改善，但經(jīng)過(guò)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，皮膚軟組織亦會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，尤其是內(nèi)側(cè)切口。因此，手術(shù)在暴露骨折端的同時(shí)，應(yīng)盡量減少軟組織剝離，保護(hù)腘窩神經(jīng)血管束，尤其是脛前區(qū)。如果軟組織損傷較重，合并有交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板的損傷，我們可以考慮一期處理骨折，二期處理韌帶及半月板損傷。研究表明軟組織損傷越小，傷口并發(fā)癥越少，骨不愈合及延遲愈合率越低，肢體功能恢復(fù)越好。采用雙切口雙鋼板治療復(fù)雜V、VI型脛骨平臺(tái)骨折，能夠直接暴露骨折部位，有效避免了不必要的軟組織剝離，有利于直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)骨折復(fù)位率明顯提高，并且可以提供堅(jiān)強(qiáng)有效的支撐和內(nèi)固定，有利于關(guān)節(jié)早期的功能康復(fù)。本研究中，我們多采用膝關(guān)節(jié)可調(diào)支具來(lái)進(jìn)行術(shù)后固定，一方面可有利于軟組織的愈合，另一方面也有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，有效避免了關(guān)節(jié)僵直。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，掌握好術(shù)前手術(shù)時(shí)機(jī)、注意手術(shù)方式的選擇及手術(shù)時(shí)間控制在一個(gè)止血帶充氣加壓周期內(nèi)(約1.5 h)、術(shù)后進(jìn)行正確的康復(fù)功能鍛煉，即可使手術(shù)治療較外固定治療的固定物失效發(fā)生率低、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)優(yōu)良率高，進(jìn)而獲得滿意的臨床療效。

[1] 張峻瑋,孫 磊,畢宏政,等.脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2014,32(14)：1280-1283．

[2] 袁榮鋒.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)38例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2008,6(12)：1267-1268.

[3] Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone Joint Surg Am,1989,71(4)：599-606.

[4] Chen HW,Liu GD,Ou S,etal.Comparison of three fixations for tibial plateau fractures by biomechanical study and radiographicobservation[J].Int J Surg,2015,13:292-296.

[5] 王戰(zhàn)朝.脛骨平臺(tái)骨折的分型與治療[J].中醫(yī)正骨,2012,32(3)：3-8.

[6] Kandemir U,Maclean J.Surgical approaches for tibial plateau Fract-ures[J].J Knee Surg,2014,27(1):21-29.

[7] 李 成.中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨平臺(tái)骨折療效觀察[J].陜西中醫(yī),2012,33(12)：1630-1632.

[8] 徐云欽,李 強(qiáng),申屠剛,等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷,2013,35(1):65-70.

(收稿：2016-11-16)

脛骨 骨折/外科學(xué) 骨折固定術(shù), 內(nèi)/方法 外固定器

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.025