城市養(yǎng)老服務(wù)要走“社區(qū)化”道路

陳成文++陳云凡

摘 要：城市養(yǎng)老服務(wù)是提升城市老年人生活質(zhì)量的基本保證。城市養(yǎng)老服務(wù)究竟要選擇何種模式，這是學(xué)術(shù)界迄今尚未解決的問(wèn)題。實(shí)證研究結(jié)果表明：一是老年人希望能在社區(qū)養(yǎng)老和由社區(qū)來(lái)養(yǎng)老，老年人在社區(qū)養(yǎng)老的效用和成本效用比明顯高于在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；二是社區(qū)養(yǎng)老的老年人普遍對(duì)政府、社區(qū)和志愿服務(wù)的滿意度偏低；三是城市養(yǎng)老服務(wù)體系尚是一種殘補(bǔ)體系，政府主導(dǎo)的城市養(yǎng)老服務(wù)主要關(guān)注點(diǎn)在于民政對(duì)象和一些政府力推的示范性社區(qū)，而很少關(guān)注患有慢性疾病、收入低和受教育程度低的老年人；四是政府靠外力推動(dòng)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系不具有可持續(xù)性和可復(fù)制性。因此，城市養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該走“社區(qū)化”道路，建立以增強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能力為基礎(chǔ)的整合網(wǎng)絡(luò)。

關(guān)鍵詞：城市老年人；城市養(yǎng)老服務(wù)；“社區(qū)化”模式

作者簡(jiǎn)介：陳成文，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)公共政策與社會(huì)治理研究中心首席教授，博士生導(dǎo)師（江西 南昌 330013）

陳云凡，湖南師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院副教授（湖南 長(zhǎng)沙 410081）

一、研究背景

城市養(yǎng)老服務(wù)體系是提升城市老年人生活質(zhì)量的基本保證。養(yǎng)老服務(wù)體系主要是指與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，以滿足老年人基本生活需求、提升老年人生活質(zhì)量為目標(biāo)，面向所有老年群體，提供基本生活照料、護(hù)理康復(fù)、精神關(guān)愛(ài)、緊急救援和社會(huì)參與的設(shè)施、組織、人才和技術(shù)要素形成的網(wǎng)絡(luò)以及配套的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督制度。養(yǎng)老服務(wù)體系依據(jù)主要服務(wù)提供主體可劃分為家庭養(yǎng)老服務(wù)體系、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系和社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系；依據(jù)老年人生活居住形式可分為居家養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)與人口老齡化緊密相關(guān)的，人口老齡化的社會(huì)影響較早關(guān)注的可以追溯到1948年索維的《人口老齡化的社會(huì)經(jīng)濟(jì)后果》。1956年聯(lián)合國(guó)發(fā)表的《人口老齡化及其社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響》運(yùn)用穩(wěn)定人口分析方法研究了人口老齡化對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的影響。20世紀(jì)80年代，莫里森的《老齡經(jīng)濟(jì)學(xué)——退休的前景》和舒爾茲的《老年經(jīng)濟(jì)學(xué)》全方面闡述社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的必要性。聯(lián)合國(guó)在1977年和2002年分別召開(kāi)老齡問(wèn)題世界大會(huì)，全面推廣社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)成為討論主題之一。聯(lián)合國(guó)發(fā)表的《世界各地老年人的生存狀況》重點(diǎn)闡述了發(fā)展中國(guó)家社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的不完善，難以應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的人口結(jié)構(gòu)變化。國(guó)外針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)主要從三個(gè)角度進(jìn)行研究：（1）從服務(wù)類(lèi)型角度對(duì)養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行研究 [1 ]，服務(wù)類(lèi)型的研究屬于基礎(chǔ)性研究；（2）從社會(huì)整合角度對(duì)養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行研究 [2 ]，社會(huì)整合研究屬于系統(tǒng)研究，主要從養(yǎng)老服務(wù)體系有效性進(jìn)行分析；（3）從比較角度對(duì)養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行研究 [2 ]，比較角度屬于社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益研究，主要從養(yǎng)老服務(wù)體系質(zhì)量角度進(jìn)行分析。國(guó)外養(yǎng)老服務(wù)體系研究實(shí)際上已經(jīng)上升到體系的有效性和質(zhì)量層次。國(guó)內(nèi)外關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)體系的研究主要集中在以下四個(gè)方面：一是從人口老齡化分析養(yǎng)老服務(wù)體系面臨的困境。主要是基于以家庭護(hù)理為基礎(chǔ)的社會(huì)支持系統(tǒng)難以應(yīng)付人口老齡化中的家庭規(guī)模變小且獨(dú)居老年人比率上升的人口結(jié)構(gòu)變化。具體表現(xiàn)在三個(gè)方面：（1）基本生活需要護(hù)理的老年人人數(shù)劇增 [3-4 ]。（2）老年人自我護(hù)理能力逐漸下降 [5 ]。（3）老年人貧困發(fā)生率較高 [6-7 ]。二是養(yǎng)老服務(wù)體系運(yùn)行機(jī)制研究分析。主要分為兩個(gè)方面：一方面對(duì)于運(yùn)行機(jī)制的分類(lèi)與內(nèi)容的闡述 [8-9 ]；另一方面從比較的角度分析養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制選擇 [10 ]。三是養(yǎng)老服務(wù)體系籌資機(jī)制研究。國(guó)內(nèi)關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理制度研究主要分為兩個(gè)方面：一方面是對(duì)國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究 [3 ]；另一方面是對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的研究 [11 ]。國(guó)內(nèi)關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)體系的研究為本課題研究打下了基礎(chǔ)。但是，以往研究存在一些不足，主要表現(xiàn)為描述性研究較多，深層次、系統(tǒng)的理論研究比較缺乏。具體表現(xiàn)在：（1）研究?jī)?nèi)容主要以養(yǎng)老服務(wù)體系某內(nèi)容為主，缺乏整體化思維和政策整合；（2）研究角度主要以基本概念澄清和內(nèi)容介紹為主，而從制度有效性提升角度研究較少?？梢哉f(shuō)，迄今為止，學(xué)術(shù)界城市養(yǎng)老服務(wù)的模式選擇尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。因此，運(yùn)用社會(huì)學(xué)的實(shí)證研究方法，探討城市養(yǎng)老服務(wù)的模式選擇問(wèn)題，仍是一個(gè)值得開(kāi)拓的學(xué)術(shù)領(lǐng)域。

二、資料來(lái)源與樣本情況

1. 資料來(lái)源

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法收集資料。調(diào)查對(duì)象是60歲以上的城市老年人。抽樣是在湖南14個(gè)地級(jí)市中抽取3個(gè)地級(jí)市，選取的地級(jí)市為長(zhǎng)沙市、衡陽(yáng)市和邵陽(yáng)市。在三個(gè)地級(jí)市中，選取兩類(lèi)樣本對(duì)象：一類(lèi)為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；另一類(lèi)為居家養(yǎng)老。將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老劃分為：公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，每個(gè)機(jī)構(gòu)調(diào)查老年人20～40人，總共選取160人。非在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人樣本選取的方式是在每個(gè)地級(jí)市隨機(jī)抽取兩個(gè)社區(qū)，在每個(gè)抽樣單位里抽取老年人100人，總共抽取600人。樣本涵蓋了不同地區(qū)和不同養(yǎng)老方式，具有較好的代表性。本調(diào)查采取自填式問(wèn)卷調(diào)查方式，調(diào)查時(shí)間為2014年8月至10月。該項(xiàng)調(diào)查共發(fā)放760份問(wèn)卷，共回收753份調(diào)查問(wèn)卷，其中采取居家養(yǎng)老方式①養(yǎng)老的城市老年人為599份，采取機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的城市老年人為154份。在調(diào)查過(guò)程中，由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的調(diào)查員組織調(diào)查，對(duì)調(diào)查對(duì)象提出的問(wèn)題進(jìn)行解釋。

2. 樣本情況

（1）調(diào)查樣本的群體特征

城市老年人養(yǎng)老服務(wù)體系影響的變量包括性別、受教育程度、年齡、婚姻狀況、戶口性質(zhì)、家庭收入、慢性疾病和生活自理和養(yǎng)老成本支出。調(diào)查樣本特征為：性別比例基本平衡；受教育程度主要為初中文化程度；已婚居多，未婚/離異/喪偶占到一定比例；主要為非農(nóng)業(yè)戶口；家庭收入為基本夠用；半數(shù)以上老年人有慢性疾??；大部分老年人能部分或完全自理；相當(dāng)一部分老年人沒(méi)有與子女居住在一起（見(jiàn)表1）。

（2）調(diào)查樣本養(yǎng)老服務(wù)需求的基本情況

城市老年人養(yǎng)老服務(wù)需求包括兩個(gè)方面：一是需求的狀況，主要指養(yǎng)老方式和養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容。養(yǎng)老方式主要指機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老兩種方式；養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容包括對(duì)生活服務(wù)需要、醫(yī)療康復(fù)需要和文化娛樂(lè)需要。二是需求的評(píng)價(jià)。主要指老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系滿意度的測(cè)量采用對(duì)答案直接賦值的方式。養(yǎng)老服務(wù)體系滿意度包括對(duì)政府養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)投入、政府老年人服務(wù)津貼補(bǔ)助、社區(qū)/機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老照料服務(wù)、志愿者提供的養(yǎng)老服務(wù)和子女或親屬的照料服務(wù)五個(gè)方面，采取5分制賦值（非常不滿意、不滿意、一般、比較滿意、非常滿意）。

調(diào)查結(jié)果顯示，大部分社區(qū)老年人希望社區(qū)建立老年人日間照料中心/托老所（均值為0.69），愿意機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的比例較低（均值為1.69）。老年人在生活、醫(yī)療康復(fù)和文化娛樂(lè)方面平均有兩至三項(xiàng)。對(duì)于政府在養(yǎng)老設(shè)施投入、養(yǎng)老服務(wù)津貼、社區(qū)/機(jī)構(gòu)和志愿者方面的照料滿意度不高，平均水平為一般；對(duì)子女照料服務(wù)較為滿意（見(jiàn)表2）。

三、城市老年人不同養(yǎng)老方式的成本效用比較

1. 不同養(yǎng)老方式下城市老年人的效用比較

城市老年人的效用采用生活質(zhì)量指標(biāo)衡量。老年人的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)有身體機(jī)能、活力、心理健康和社會(huì)關(guān)系四個(gè)指標(biāo)構(gòu)成②。為了保障權(quán)重分配的合理，本研究對(duì)數(shù)據(jù)主要做了兩個(gè)方面的處理，一是歸一化處理，將實(shí)際得分除以應(yīng)該得分；二是轉(zhuǎn)化為百分制，將標(biāo)準(zhǔn)化的分?jǐn)?shù)乘以100，轉(zhuǎn)化為百分制得分。生存質(zhì)量由四個(gè)指標(biāo)加總求平均值而得出。居家與機(jī)構(gòu)的生存質(zhì)量各指標(biāo)以及平均分比較均通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。從生存質(zhì)量評(píng)分狀況可知，居家養(yǎng)老的老年人生活質(zhì)量總體上優(yōu)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式，居家生存質(zhì)量平均分為79.53分，而機(jī)構(gòu)為75.03分（見(jiàn)表3）。從心理健康指標(biāo)來(lái)看，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老比較接近；而從身體機(jī)能、活力、社會(huì)關(guān)系和生活質(zhì)量來(lái)看，居家養(yǎng)老均優(yōu)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

城市老年人生活質(zhì)量受到較多因素的影響，影響顯著的有年齡、家庭收入、慢性疾病、生活自理能力和養(yǎng)老方式（見(jiàn)表4）。年齡越高，老年人生活質(zhì)量評(píng)分越低；家庭收入越高，老年人生活質(zhì)量評(píng)分越高；患有慢性疾病和生活不能自理的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)偏低；居家養(yǎng)老的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。而對(duì)于老年人生活質(zhì)量影響權(quán)重較大的是生活自理能力和慢性疾病。

2. 不同養(yǎng)老方式的成本比較

（1）養(yǎng)老成本比較

在每月平均養(yǎng)老支出上，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老明顯高于居家養(yǎng)老，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老平均每月支出為4 142.37元，而居家養(yǎng)老每月支出平均為1 655.44元。醫(yī)療支出占養(yǎng)老支出的比例接近五成，居家養(yǎng)老支出中用于醫(yī)療支出的平均值為682.86元，占總支出的48.22%。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老支出中用于醫(yī)療支出的平均值為3 709.39元，占總支出的89.55%。這說(shuō)明機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的成本較高，而醫(yī)療支出占的比重非常高。

（2）養(yǎng)老成本的影響因素分析

以性別、慢性疾病等因素作為自變量，對(duì)養(yǎng)老成本建立回歸方程，方程通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，具有比較良好的擬合度。從分析結(jié)果可知，對(duì)養(yǎng)老成本影響顯著的因素有家庭收入水平、慢性疾病、生活自理和養(yǎng)老方式。家庭收入水平越高，對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量要求也越高，用于養(yǎng)老方面的支出也就越高?；加新约膊〉睦夏耆擞糜陴B(yǎng)老方面的費(fèi)用要高于沒(méi)有患慢性疾病的老年人。生活不能自理的老年人用于養(yǎng)老方面的支出較高。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的養(yǎng)老費(fèi)用支出要高于居家養(yǎng)老的老年人（見(jiàn)表5）。

3. 不同養(yǎng)老方式的成本效用比較

養(yǎng)老方式的成本效用等于養(yǎng)老成本除以生活質(zhì)量評(píng)分。通過(guò)對(duì)兩種養(yǎng)老方式進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，居家養(yǎng)老的效用要明顯高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，居家養(yǎng)老的成本與效用比為21.99，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的成本與效用比為80.17。相當(dāng)于居家養(yǎng)老的老年人花1元錢(qián)獲得的效用，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需要花將近4元才能獲得。

四、城市老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求分析

1. 城市老年人的養(yǎng)老服務(wù)方式與內(nèi)容需求

（1）城市老年人的養(yǎng)老方式需求

在養(yǎng)老方式的選擇上，近七成的城市老年人希望社區(qū)建立社區(qū)老年人日間照料中心/托老所。調(diào)查顯示，69.1%的城市老年人希望在“社區(qū)建立社區(qū)老年人日間照料中心/托老所”，30.9%的不希望。而相當(dāng)一部分城市老年人不希望入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，調(diào)查顯示，69.0%的城市老年人不愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這充分說(shuō)明，城市老年人基本上希望在社區(qū)養(yǎng)老。這與王莉莉 [12 ]研究結(jié)論基本一致，在2000—2006 年間，中國(guó)老年人選擇居家養(yǎng)老的比例始終保持在80%以上。

通過(guò)對(duì)社區(qū)建立社區(qū)老年人日間照料中心/托老所logistic的回歸分析方程分析可知（見(jiàn)表6），戶口、收入水平和慢性疾病通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。城市老年人希望社區(qū)建立老年人日間照料中心，身患慢性疾病的老年人比沒(méi)有患慢性疾病的更希望社區(qū)建立老年人日間照料中心，收入越低的老年人越希望社區(qū)建立老年人日間照料中心。這充分說(shuō)明，社區(qū)日間照料中心具有成本低和便捷的優(yōu)勢(shì)。

（2）城市老年人的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容需求

在養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容需求上，相當(dāng)一部分老年人希望社區(qū)提供家政、護(hù)理和棋牌服務(wù)。調(diào)查顯示，在生活服務(wù)方面，54.9%的老年人希望社區(qū)提供家政服務(wù)，52.9%的老年人希望提供便民服務(wù)，27.7%的老年人希望提供老年餐桌服務(wù)，26.0%的老年人希望提供托老所服務(wù)，19.8%的老年人希望提供陪同購(gòu)物服務(wù)。在醫(yī)療康復(fù)服務(wù)方面，52.1%的老年人希望提供上門(mén)看病服務(wù)，43.5%的老年人希望提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)，39.6%的老年人希望提供健康講座服務(wù)，31.1%的老年人希望提供康復(fù)服務(wù)，30.7%的老年人希望提供保姆服務(wù)，26.7%的老年人希望提供病床服務(wù)，26.5%的老年人希望提供陪同看病服務(wù)。在文化娛樂(lè)方面，65.0%的老年人希望社區(qū)提供棋牌娛樂(lè)，50.3%的老年人希望提供聽(tīng)書(shū)讀報(bào)活動(dòng)，20.7%的老年人希望提供球類(lèi)活動(dòng)，18.3%的老年人希望提供旅游咨詢(xún)服務(wù)，17.1%的老年人希望提供老年大學(xué)，16.2%的老年人希望提供老年交友活動(dòng)。

以社會(huì)人口、家庭特征和身體特征為自變量，分別對(duì)生活服務(wù)需要、醫(yī)療康復(fù)需要、文化娛樂(lè)需要和總需要建立回歸方程，模型均通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，具有比較好的擬合優(yōu)度（見(jiàn)表7）。根據(jù)回歸結(jié)果可知：第一，對(duì)生活服務(wù)需要影響顯著因素有受教育程度、年齡和婚姻狀況。受教育程度越高，對(duì)于生活服務(wù)需要越高；年齡與生活服務(wù)需要呈負(fù)相關(guān)；未婚、離異或喪偶的老年人（即獨(dú)居）對(duì)于生活服務(wù)需要更高。第二，對(duì)醫(yī)療康復(fù)需要影響顯著的因素有受教育程度、婚姻狀況和是否與子女居住。受教育程度高的老年人對(duì)于醫(yī)療康復(fù)需求較高；未婚、離異或喪偶的家庭對(duì)于醫(yī)療康復(fù)需要更多；而沒(méi)有與子女居住在一起，即空巢家庭更需要醫(yī)療康復(fù)。第三，對(duì)文化娛樂(lè)需要影響顯著的因素有受教育程度、年齡、婚姻狀況和慢性疾病。受教育程度越高對(duì)于文化娛樂(lè)需要越多；隨著年齡提高，由于受制于身體等因素，對(duì)于文化娛樂(lè)需要也在降低；未婚、離異或喪偶的家庭，由于平時(shí)缺少生活伴侶，更希望有比較豐富的文化娛樂(lè)；身體沒(méi)有患慢性疾病比患慢性疾病的老年人有更強(qiáng)的文化娛樂(lè)需要。第四，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)總需要影響顯著的因素有受教育程度、年齡和婚姻狀況。受教育程度越高的對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容需要越豐富，要求也越高；未婚、離異或喪偶的家庭有更強(qiáng)的養(yǎng)老服務(wù)需要。

2. 城市老年人的養(yǎng)老服務(wù)滿意度總體評(píng)價(jià)

（1）城市老年人的養(yǎng)老服務(wù)滿意度

大多數(shù)老年人對(duì)于子女照料滿意，調(diào)查顯示，68.0%的老年人對(duì)于子女照料滿意，26.4%的認(rèn)為一般，只有5.6%的認(rèn)為不滿意。對(duì)于政府、機(jī)構(gòu)、社區(qū)和志愿者提供的養(yǎng)老服務(wù)評(píng)價(jià)不高，調(diào)查顯示，有26.0%的老年人對(duì)于政府養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施投入不滿意，47.3%的認(rèn)為一般，而只有22.7%的認(rèn)為滿意；有32.9%的老年人對(duì)于政府養(yǎng)老津貼或補(bǔ)貼不滿意，43.4%的認(rèn)為一般，23.6%的認(rèn)為滿意；32.8%的老年人對(duì)于社區(qū)或機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)不滿意，48.1%的老年人認(rèn)為一般，而只有19.1%的老年人認(rèn)為滿意；32.3%的老年人對(duì)于志愿者提供的養(yǎng)老服務(wù)不滿意，50.7%的認(rèn)為一般，16.5%的老年人認(rèn)為不滿意。

從老年人對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)各主體提供的養(yǎng)老服務(wù)滿意度來(lái)看，老年人對(duì)于子女照料滿意度最高，而一定比例的老年人對(duì)于政府、機(jī)構(gòu)、社區(qū)和志愿者提供的養(yǎng)老服務(wù)不滿意。政府和一些社會(huì)組織開(kāi)展的養(yǎng)老服務(wù)由于一方面未緊扣老年人需要，另一方面形式大于質(zhì)量，因此，總體獲得評(píng)價(jià)不高。

（2）城市老年人養(yǎng)老服務(wù)滿意度的影響因素分析

以社會(huì)人口因素、家庭因素和身體因素為自變量，分別建立老年人對(duì)政府養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施投入、養(yǎng)老津貼或補(bǔ)貼、社區(qū)/機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)、志愿者提供的養(yǎng)老服務(wù)、子女照料服務(wù)和總體的滿意度的線性回歸方程，方程均通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，具有比較良好的擬合優(yōu)度（見(jiàn)表8）。從回歸方程可知：第一，對(duì)政府養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施影響顯著的因素有年齡、家庭收入、是否與子女居住、慢性疾病和生活自理。年齡越大、收入越高的老年人對(duì)于政府養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施投入滿意度越高，患有慢性疾病的老年人對(duì)于政府養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施投入滿意度低，生活自理能力越強(qiáng)的老年人對(duì)于政府養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施投入滿意度越低。第二，對(duì)于政府養(yǎng)老津貼或補(bǔ)貼影響顯著的因素有性別、受教育程度、家庭收入、是否與子女居住和慢性疾病。女性對(duì)于政府養(yǎng)老津貼或補(bǔ)貼滿意度高于男性；受教育程度越高、家庭收入越高的對(duì)于政府養(yǎng)老津貼或補(bǔ)貼滿意度越高，這主要由于這部分人基本上都有養(yǎng)老保險(xiǎn)；空巢老年人對(duì)于政府養(yǎng)老津貼和補(bǔ)貼滿意度較高，患有慢性疾病的老年人對(duì)于政府養(yǎng)老津貼和補(bǔ)貼滿意度偏低。第三，對(duì)社區(qū)/機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)影響顯著的因素有性別、受教育程度、家庭收入和慢性疾病。女性對(duì)于社區(qū)/機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的滿意度高于男性；受教育程度越高、家庭收入越寬裕的滿意度越高；患有慢性疾病的老年人滿意度偏低。第四，對(duì)于志愿者提供的養(yǎng)老服務(wù)影響顯著的因素有性別、戶口、家庭收入和生活自理。對(duì)于志愿者提供的養(yǎng)老服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)，女性的滿意度高于男性，農(nóng)業(yè)戶口的高于城鎮(zhèn)戶口，收入越高和自理能力越強(qiáng)的滿意度越高。第五，對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)總體滿意度影響顯著的因素有性別、受教育程度、戶口、家庭收入和慢性疾病。養(yǎng)老服務(wù)總體評(píng)價(jià)中，女性高于男性，受教育程度越高和收入越高的老年人總體滿意度越高，農(nóng)村戶口老年人高于城市戶口老年人，患有慢性疾病的老年人總體滿意度低。第六，從對(duì)養(yǎng)老服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)來(lái)看，空巢、獨(dú)居老年人和收入水平高、受教育程度高的老年人對(duì)于各項(xiàng)服務(wù)滿意度較高，而患有慢性疾病老年人評(píng)價(jià)偏低。這說(shuō)明一方面空巢、獨(dú)居老年人獲得政府和社會(huì)關(guān)注較多，另一方面受教育程度高的從正式社會(huì)保障獲得保障水平較高，且受教育程度高和收入水平高的老年人所居住的社區(qū)往往也是各級(jí)政府養(yǎng)老服務(wù)投入較多的社區(qū)。

五、結(jié)論與建議

1. 基本結(jié)論

實(shí)證研究結(jié)果表明：一是城市老年人希望能在社區(qū)養(yǎng)老和由社區(qū)來(lái)養(yǎng)老。社區(qū)養(yǎng)老的老年人在效用和成本效用之比明顯高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人。二是社區(qū)養(yǎng)老的老年人普遍對(duì)于政府、社區(qū)和志愿服務(wù)的滿意度偏低，這主要是由于政府職能零碎化、社會(huì)力量參與不足和過(guò)度依賴(lài)政府投入所致；三是養(yǎng)老服務(wù)體系還是一種殘補(bǔ)體系。養(yǎng)老服務(wù)體系中，政府主導(dǎo)的服務(wù)主要偏向于民政對(duì)象和一些政府力推的示范性小區(qū)，而對(duì)于患有慢性疾病和收入低及受教育程度低的提供的服務(wù)偏少③；四是政府靠外力推動(dòng)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系不具有可持續(xù)性。這主要因?yàn)轲B(yǎng)老服務(wù)體系投入較大，政府財(cái)政資源有限，所以如果單純依靠政府投入，只能是集中在一些比較成熟的小區(qū)，而不具有可復(fù)制性。

2. 政策建議

從政府政策以及地方實(shí)踐來(lái)看，城市老年人養(yǎng)老服務(wù)要求基本上能夠在社區(qū)解決。但是，社區(qū)采取什么方式來(lái)解決，主要有三種路徑：一是通過(guò)政府強(qiáng)力介入來(lái)解決；二是通過(guò)強(qiáng)化家庭責(zé)任來(lái)解決；三是通過(guò)培育社區(qū)自身能力來(lái)解決。第一種方式，強(qiáng)調(diào)政府推動(dòng)和責(zé)任，由于沒(méi)有考慮到政府財(cái)政承受能力以及居民需求，不具有復(fù)制性，而且往往演化成地方政府政績(jī)工程。第二種方式實(shí)際上是變相轉(zhuǎn)嫁責(zé)任，將老年人的照顧轉(zhuǎn)嫁給家庭，這個(gè)模式受到家庭失靈的因素的影響，不具有普遍性。第三種方式充分利用社區(qū)資源優(yōu)勢(shì)，以居民需要為基本出發(fā)點(diǎn)，具有可持續(xù)性和可復(fù)制性。

所謂城市養(yǎng)老服務(wù)的“社區(qū)化”道路④，就是以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，以社區(qū)為依托，將社會(huì)福利體系與小區(qū)發(fā)展工作成分結(jié)合。養(yǎng)老服務(wù)走“社區(qū)化”道路首先是符合國(guó)家政策需要，政府提出的養(yǎng)老服務(wù)體系基本原則是“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐”。其次是符合城市老年人的需要。城市老年人普遍希望在社區(qū)養(yǎng)老和由社區(qū)來(lái)養(yǎng)老，養(yǎng)老服務(wù)服務(wù)社區(qū)化有利于增進(jìn)服務(wù)的質(zhì)量，提供人性化、正?；姆?wù)。再次是符合社區(qū)治理能力發(fā)展的需要。養(yǎng)老社區(qū)化結(jié)合小區(qū)內(nèi)外資源，針對(duì)小區(qū)老年人口的一種有組織、有計(jì)劃的福利服務(wù)的輸送模式。它有利于促進(jìn)社會(huì)福利的多元化、地方化、民營(yíng)化，迅速響應(yīng)及滿足民眾的需求——服務(wù)的可受性，增進(jìn)服務(wù)的效率——服務(wù)的可近性，增進(jìn)小區(qū)居民的參與，培養(yǎng)自助、互助、自治能力，凝聚小區(qū)意識(shí)。

值得強(qiáng)調(diào)的是，城市養(yǎng)老服務(wù)走“社區(qū)化”道路，并不是簡(jiǎn)單地發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，也不是排斥機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，而是將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組合成多層次服務(wù)系統(tǒng)⑤，具體包括：一是在小區(qū)內(nèi)服務(wù)，即老年人在自己居住的小區(qū)內(nèi)就能接受到服務(wù)；二是由小區(qū)來(lái)服務(wù)，即由小區(qū)內(nèi)受服務(wù)者之家庭、小區(qū)團(tuán)體或機(jī)構(gòu)提供小型化、分散化、個(gè)別化、人性化、有尊嚴(yán)的照顧服務(wù)；三是為小區(qū)而服務(wù)，即結(jié)合各類(lèi)居家式、小區(qū)式、機(jī)構(gòu)式的照顧服務(wù)資源，形成完整的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；四是使小區(qū)能服務(wù)，即開(kāi)發(fā)小區(qū)福利機(jī)構(gòu)或小區(qū)組織的服務(wù)能力與能量。

城市養(yǎng)老服務(wù)要順利地走向“社區(qū)化”道路，必須建立以增強(qiáng)社區(qū)服務(wù)能力為基礎(chǔ)的整合網(wǎng)絡(luò)。

一是要建立“單一窗口”整合養(yǎng)老服務(wù)。通過(guò)建立單一窗口進(jìn)行整合服務(wù)，單一窗口指與老年人照護(hù)相關(guān)之醫(yī)療/保健、生活照護(hù)事項(xiàng)、福利措施、服務(wù)方案或費(fèi)用等不論是與衛(wèi)生、民政或民間團(tuán)體/組織相關(guān)之問(wèn)題均可在此窗口洽談與咨詢(xún)。如咨詢(xún)可用的訊息可獲得立即告知，暫時(shí)不能解決的訊息將經(jīng)協(xié)助聯(lián)結(jié)后再告知；而若需要轉(zhuǎn)介其他機(jī)構(gòu)的服務(wù)，亦可透過(guò)此窗口來(lái)協(xié)助，此窗口將提供申請(qǐng)者所需相關(guān)訊息及文書(shū)表件，并協(xié)助先行與轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系、安排，最后追蹤轉(zhuǎn)介后之服務(wù)結(jié)果?？偨Y(jié)而言：?jiǎn)我淮翱谑聦?shí)上是攸關(guān)整體養(yǎng)老服務(wù)社區(qū)化建立的重要概念，不是只有一個(gè)窗口，而是任何窗口都能提供完整的信息及全方位的配套服務(wù)，也即是說(shuō)，任何窗口都代表養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)營(yíng)的任一點(diǎn)，皆可得到所需的服務(wù)。

二是要建構(gòu)以滿足服務(wù)對(duì)象需求為焦點(diǎn)的跨專(zhuān)業(yè)合作機(jī)制。老年人照顧服務(wù)范圍涵蓋了醫(yī)學(xué)、社會(huì)以及家庭照顧三個(gè)主要層面，養(yǎng)老服務(wù)各階段都需要相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的投入與合作，才能滿足受照顧者的服務(wù)需求。因此，應(yīng)培訓(xùn)籌組由醫(yī)療、護(hù)理、復(fù)健、心理、營(yíng)養(yǎng)、社工及其他從業(yè)人員組成之專(zhuān)業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)來(lái)加以執(zhí)行。從治理角度來(lái)看，在福利多元體系中服務(wù)提供商的界線已趨向模糊，特別為避免行政科層體制本位主義和政府部門(mén)與民間部門(mén)間屬性分殊的問(wèn)題，養(yǎng)老服務(wù)方案和各地服務(wù)中心的規(guī)劃，應(yīng)針對(duì)案主可能的需求類(lèi)型和所需的服務(wù)流程，建構(gòu)跨專(zhuān)業(yè)的合作平臺(tái)和機(jī)制，以整合跨專(zhuān)業(yè)資源、妥善評(píng)估案主需求并提供適切的服務(wù)。

三是要建立促進(jìn)社區(qū)自治的健康關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)。首先應(yīng)建立社區(qū)居民健康狀況數(shù)據(jù)庫(kù)，包括死亡率、疾病盛行率、疾病發(fā)生率、失能狀況、健康或不健康行為盛行率、民眾自覺(jué)健康狀態(tài)、生活質(zhì)量及健康信念等小區(qū)民眾健康狀況資料；其次建立小區(qū)照護(hù)資源數(shù)據(jù)庫(kù)，包括各類(lèi)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、分布、設(shè)備、所提供服務(wù)的項(xiàng)目與社會(huì)福利資源有關(guān)之機(jī)構(gòu)及人力資源資料，如老人贍養(yǎng)養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)、身心障礙者服務(wù)機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)數(shù)及相關(guān)資源等；再次建立小區(qū)學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)小區(qū)學(xué)習(xí)建立小區(qū)居民對(duì)居住環(huán)境的情感與共識(shí)，進(jìn)而產(chǎn)生愿意為小區(qū)奉獻(xiàn)個(gè)人力量的行動(dòng)實(shí)踐；能培養(yǎng)共同的符號(hào)及語(yǔ)言，建立相類(lèi)似的價(jià)值觀，在行動(dòng)的連結(jié)上將能更順利地交流與進(jìn)行知識(shí)傳授。最后以人際互惠規(guī)范培植照護(hù)體系資源，如建立小區(qū)服務(wù)時(shí)數(shù)存折（如時(shí)間銀行），以人際信任取代條文約束，形成小區(qū)內(nèi)敬老、愛(ài)老的默認(rèn)規(guī)范，以小區(qū)認(rèn)同促進(jìn)小區(qū)照護(hù)網(wǎng)絡(luò)的實(shí)踐。

注 釋?zhuān)?/p>

① 現(xiàn)代居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老具有本質(zhì)性不同。前者導(dǎo)源于工業(yè)化，其基本支持系統(tǒng)為社會(huì)關(guān)系，責(zé)任主體與支撐單位包括家庭、社會(huì)與政府。后者適應(yīng)于農(nóng)業(yè)社會(huì)，其基本支持系統(tǒng)為血緣關(guān)系，責(zé)任主體和支撐單位為家庭或宗親（丁建定，2013）。

② 老年人的生活質(zhì)量測(cè)量指標(biāo)基本上采用《世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL）》，根據(jù)老年人的需要，本文在該量表的基礎(chǔ)上選取了身體機(jī)能、活力、心理健康與社會(huì)關(guān)系四個(gè)指標(biāo)。

③ 這與我國(guó)現(xiàn)行的照顧模式也相關(guān)，當(dāng)前采取“急性照顧”的單一思維來(lái)代表健康照顧，導(dǎo)致“慢性長(zhǎng)期照護(hù)需求”與“小區(qū)保健照顧需求”之發(fā)展空間受到壓縮。目前居家照護(hù)、康復(fù)（物理治療與職能治療）或追蹤等“慢性長(zhǎng)期照護(hù)”與“小區(qū)保健照顧”等，主要以“急性健康照護(hù)”來(lái)主導(dǎo)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)給付支出增加。

④ 20世紀(jì)80年代，西方許多國(guó)家面臨“福利國(guó)家”的危機(jī)，使得由政府公共部門(mén)辦理各種社會(huì)福利的模式受到了很大程度的挑戰(zhàn)與質(zhì)疑，也因此提出了許多新的策略與方案，如去機(jī)構(gòu)化、去科層化、市場(chǎng)化、商品化、契約外包及民營(yíng)化、社區(qū)化等紛紛被提出來(lái)。福利社區(qū)化已成為目前社會(huì)福利制度發(fā)展最新的趨勢(shì)，其旨在讓社區(qū)中有能力的居民和團(tuán)體就近提供服務(wù)（見(jiàn)Campbell，J.C. & Ikegami，N. Long-term Care for Frail Older People：Reaching for the Ideal System，New York：Springer，1999.）。

⑤ 養(yǎng)老服務(wù)多層次系統(tǒng)，主要參照社區(qū)照顧層次。社區(qū)照顧層次最首先劃分為“在社區(qū)照顧”和“由社區(qū)照顧”（見(jiàn)BAYLEYMJ. Mental Handicap and Community Care. London：Rouledge & Kegan Paul，1973：26-27.）在1976年的英國(guó)健康與社會(huì)服務(wù)優(yōu)先性的報(bào)告中又提出與社區(qū)共同照顧（見(jiàn)AYERS，ALASZEWSKIA. Community Care and the Mentally Handicapped：Services for Mothers and Their Mentally Handicapped Children. London：Routledge & Kegan Paul，1984：511-522.）。

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