穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)后心房顫動的影響因素研究

劉運仲，劉 蘇，潘松利

·論著·

穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)后心房顫動的影響因素研究

劉運仲，劉 蘇，潘松利

目的 探討穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(SCAD)患者冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)后心房顫動(AF)的影響因素。方法 選取2011年3月—2016年6月于海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行CABG的SCAD患者268例，根據(jù)是否發(fā)生AF分為A組(并發(fā)AF，n=53)與B組(未并發(fā)AF，n=215)。比較兩組臨床資料，CABG后AF的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 兩組患者性別、體質(zhì)指數(shù)、心肌梗死發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、外周動脈疾病發(fā)生率、神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、β-受體阻滯劑使用率、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)使用率、他汀類藥物使用率、左心室射血分數(shù)、遠端吻合口數(shù)、術(shù)后第1天引流量、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、高血壓發(fā)生率、EuroScore評分、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平、ICU入住時間、再手術(shù)率、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡〔OR=1.63，95%CI(1.45，2.91)〕、EuroScore評分〔OR=1.79，95%CI(1.32，2.17)〕、再手術(shù)〔OR=1.80，95%CI(1.06，3.21)〕、IABP〔OR=2.21，95%CI(1.20，3.31)〕是SCAD患者CABG后AF的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡、EuroScore評分、再手術(shù)、IABP是SCAD患者CABG后發(fā)生AF的影響因素。

心房顫動；冠狀動脈分流術(shù)；危險因素

劉運仲，劉蘇，潘松利.穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)后心房顫動的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(5)：28-31.[www.syxnf.net]

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冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是一種血運重建手術(shù)，其能有效改善心肌缺血，緩解心絞痛癥狀，減少心肌梗死的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。心房顫動(AF)是CABG后常見并發(fā)癥之一，也是一種良性且自限性并發(fā)癥，但其會引發(fā)較嚴重的并發(fā)癥，并增加卒中的發(fā)生風(fēng)險[1-3]。研究表明，CABG后AF發(fā)生率為15%～33%[4-7]。MARISCALCO等[1]研究表明，CABG后AF患者遠期病死率升高。近年來，隨著心臟外科手術(shù)的發(fā)展，CABG的應(yīng)用逐漸增多，AF發(fā)生率隨之升高[8-9]。目前，關(guān)于穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(SCAD)患者CABG后AF的影響因素研究報道較少。本研究旨在探討SCAD患者CABG后AF的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月—2016年6月于海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行CABG的SCAD患者268例，均符合2007版《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中的SCAD診斷標(biāo)準(zhǔn)，造影檢查結(jié)果顯示穩(wěn)定，且術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示竇性心律(SR)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在持續(xù)性、永久性、陣發(fā)性AF病史者；(2)行永久心臟起搏器植入術(shù)者；(3)伴有瓣膜疾病、需行其他外科手術(shù)者；(4)伴有急性冠脈綜合征者。根據(jù)是否發(fā)生AF將所有患者分為A組(并發(fā)AF，n=53)與B組(未并發(fā)AF，n=215)。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者術(shù)前均予以常規(guī)治療，包括使用他汀類藥物、β-受體阻滯劑、阿司匹林等。非體外循環(huán)CABG患者于靜吸復(fù)合麻醉后經(jīng)胸骨正中切口開胸，取左乳內(nèi)動脈(LIMA)和大隱靜脈(SVG)備用，部分患者游離右乳內(nèi)動脈(RIMA)或橈動脈(RA)，經(jīng)靜脈予以肝素，維持體溫、心率和血壓穩(wěn)定，探查各冠狀動脈分支，對狹窄處進行擴張，遠端吻合采用7-0 prolene線連續(xù)縫合，近端吻合采用6-0 prolene線連續(xù)縫合。體外循環(huán)CABG患者于靜吸復(fù)合麻醉后行氣管內(nèi)插管，經(jīng)胸骨正中切口開胸，游離乳內(nèi)靜脈(IMA)，取左SVG備用，部分患者取RIMA和RA備用；全身肝素化后常規(guī)建立體外循環(huán)，心臟停搏后行吻合術(shù)，遠端吻合采用7-0 prolene線連續(xù)縫合，近端吻合采用6-0 prolene線連續(xù)縫合。手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進行，術(shù)后予以β-受體阻滯劑，且未予以其他抗心律失常藥物。

1.2.2 臨床資料 收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心肌梗死(既往有心肌梗死病史或入院后出現(xiàn)缺血性胸痛、心電圖動態(tài)改變、血清心肌標(biāo)志物水平升高中的2項)發(fā)生率、高血壓〔既往有高血壓病史或入院后血壓>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕發(fā)生率、糖尿病(既往有糖尿病病史或入院后空腹血糖>7.1 mmol/L和/或餐后2 h血糖>11.1 mmol/L)發(fā)生率、慢性阻塞性肺疾病(既往有慢性阻塞性肺疾病病史)發(fā)生率、外周動脈疾病(既往有外周動脈疾病病史或入院時踝肱指數(shù)≤0.9)發(fā)生率、神經(jīng)損傷(腦卒中、低氧性腦病、一過性腦缺血、意識障礙、偏癱、視覺障礙)發(fā)生率、β-受體阻滯劑使用情況、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)使用情況、他汀類藥物使用情況、EuroScore評分、左心室射血分數(shù)、遠端吻合口數(shù)、肌酸肌酶同工酶(CK-MB)、術(shù)后第1天引流量、ICU入住時間、手術(shù)方式、再手術(shù)情況、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)應(yīng)用情況，并記錄患者死亡情況。采用EuroScore評分評估心臟手術(shù)的危險因素，包括患者相關(guān)因素、心臟相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素，EuroScore評分越高表明手術(shù)風(fēng)險越大。再手術(shù)指征：合并心臟壓塞和圍術(shù)期心肌缺血、心肌梗死；IABP應(yīng)用指征：術(shù)后出現(xiàn)脫機困難、復(fù)搏后血壓無法維持、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、反復(fù)惡性心律失常，圍術(shù)期出現(xiàn)急性心肌缺血和心肌梗死。

1.3 AF診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《心房顫動的診斷與藥物治療中國專家共識》中的AF診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者入住ICU時采用連續(xù)心電監(jiān)測系統(tǒng)(惠普公司生產(chǎn)，美國)評估心律失常發(fā)生情況，離開ICU后行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、體質(zhì)指數(shù)、心肌梗死發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、外周動脈疾病發(fā)生率、神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、β-受體阻滯劑使用率、ACEI使用率、他汀類藥物使用率、左心室射血分數(shù)、遠端吻合口數(shù)、術(shù)后第1天引流量、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、高血壓發(fā)生率、EuroScore評分、CK-MB水平、ICU入住時間、再手術(shù)率、IABP使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2SCAD患者CABG后AF的多因素Logistic回歸分析 將年齡(賦值：實測值)、高血壓(賦值：無=0，有=1)、EuroScore評分(賦值：實測值)、CK-MB(賦值：實測值)、ICU入住時間(賦值：實測值)、再手術(shù)(賦值：否=0，是=1)、IABP(賦值：否=0，是=1)作為自變量，將AF(賦值：無=0，有=1)作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、EuroScore評分、再手術(shù)、IABP是SCAD患者CABG后AF的影響因素(P<0.05，見表2)。

表2SCAD患者CABG后AF的多因素Logistic回歸分析

Table2MultivariateLogisticregressionanalysisoninfluencingfactorsofAFinpostoperativeSCADpatientsundergoingCABG

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡0.740.368.140.021.63(1.45,2.91)高血壓0.530.243.160.091.51(0.83,1.55)EuroScore評分0.660.325.340.021.79(1.32,2.17)CK-MB0.440.222.960.221.22(0.71,2.13)ICU入住時間0.560.213.060.141.01(0.93,3.16)再手術(shù)0.740.5317.31<0.051.80(1.06,3.21)IABP0.610.305.140.032.21(1.20,3.31)

2.3 兩組患者病死率比較 A組患者死亡2例，病死率為3.8%；B組患者死亡3例，病死率為1.4%。A組患者病死率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=40.90，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，CK-MB=肌酸激酶同工酶，IABP=主動脈內(nèi)球囊反搏；a為t值

3 討論

AF是心臟外科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率和死亡率高，治療后易復(fù)發(fā)等特點。AF是一種自限性心律失常，不會直接導(dǎo)致患者術(shù)后病死率升高，但會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如高血壓、心悸、疼痛、疲乏、缺氧、焦慮等，進而延長患者住院時間等。目前，隨著CABG應(yīng)用的普及，AF發(fā)生率逐漸升高[10-11]，故探討CABG術(shù)后AF的危險因素具有重要的臨床意義。

有研究表明，體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組患者卒中和圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率間無差異，但非體外循環(huán)組患者AF發(fā)生率降低[12]，提示體外循環(huán)可能是CABG后AF的危險因素；也有研究表明，CABG后AF可能與炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、體質(zhì)指數(shù)、心肌梗死發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、外周動脈疾病發(fā)生率、神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、β-受體阻滯劑使用率、ACEI使用率、他汀類藥物使用率、左心室射血分數(shù)、遠端吻合口數(shù)、術(shù)后第1天引流量、手術(shù)方式間無差異；兩組患者年齡、高血壓發(fā)生率、EuroScore評分、CK-MB水平、ICU入住時間、再手術(shù)率、IABP發(fā)生率間有差異，與相關(guān)研究報道一致[15]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、EuroScore評分、再手術(shù)、IABP是SCAD患者CABG后AF的影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10，14，16-18]。

綜上所述，年齡、EuroScore評分、再手術(shù)、IABP是SCAD患者CABG后AF的影響因素。但本研究樣本量較小，且未探討冠狀動脈病變嚴重程度及旁路移植血管數(shù)量對術(shù)后AF的影響，有待后續(xù)研究進一步完善。

作者貢獻：劉運仲進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；劉蘇、潘松利進行試驗實施、評估、資料收集；潘松利進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Influencing Factors of Atrial Fibrillation in Postoperative Stable Coronary Artery Disease Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting

LIUYun-zhong，LIUSu，PANSong-li

DepartmentofCardiothoracicSurgery，theAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege，Haikou570102，China

Objective To explore the influencing factors of atrial fibrillation in postoperative stable coronary artery disease patients undergoing coronary artery bypass grafting(CABG).Methods A total of 268 stable coronary artery disease patients undergoing CABG were selected in the Affiliated Hospital of Hainan Medical College from March 2011 to June 2016，and they were divided into A group(complicated with atrial fibrillation，n=53)and B group(did not complicate with atrial fibrillation，n=215)according to the incidence of atrial fibrillation.Clinical data was compared between the two groups，and influencing factors of atrial fibrillation in postoperative stable coronary artery disease patients undergoing CABG were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.Results No statistically significant differences of gender，BMI，incidence of myocardial infarction，diabetes，COPD，peripheral arterial disease or nerve funetion injury，usage rate of β-acceptor blockers，ACEI or statins，LVEF，number of distant anastomotic stoma，volume of drainage after 1 day of operation or surgical procedures was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，incidence of hypertension，EuroScore score，CK-MB， ICU stays，re-operation ratio and usage rate of intra-aortic balloon pump(IABP)(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，age〔OR=1.63，95%CI(1.45，2.91)〕，EuroScore score〔OR=1.79，95%CI(1.32，2.17)〕，re-operation〔OR=1.80，95%CI(1.06，3.21)〕and IABP〔OR=2.21，95%CI(1.20，3.31)〕were influencing factors of atrial fibrillation in postoperative stable coronary artery disease patients undergoing CABG(P<0.05).Conclusion Age，EuroScore score，re-operation and IABP are influencing factors of atrial fibrillation in postoperative stable coronary artery disease patients undergoing CABG.

Atrial fibrillation；Coronary artery bypass；Risk factors

R 541.75

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.05.008

2017-01-05；

2017-04-12)

570102海南省?？谑?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科