醫(yī)源性膽管損傷重在預(yù)防

焦華波

醫(yī)源性膽管損傷重在預(yù)防

焦華波

焦華波，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科副主任，主任醫(yī)師,教授。2008 年解放軍醫(yī)學(xué)院肝膽 外科博士畢業(yè)，師從我國(guó)膽道外科之父黃志強(qiáng)院士。先后擔(dān)任全軍肝膽外科專業(yè)委員會(huì)委員、全軍普通外 科專業(yè)委員會(huì)糖尿病外科學(xué)組委員、全軍結(jié)直腸病學(xué)專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)學(xué)組委員、全軍普通外科專業(yè)委員會(huì) 外科感染與危重癥學(xué)組委員、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤外科專業(yè)委員會(huì)常委；《臨床誤診誤治》、《感染、炎 癥、修復(fù)》等多種核心期刊編委或通訊編委。

膽管疾?。荒懩仪谐g(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；醫(yī)源性問(wèn)題；膽腸吻合術(shù)

醫(yī)源性膽管損傷并不少見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生在膽囊切除術(shù)中，發(fā)生率為0.3%～0.5%，后果往往較為嚴(yán)重。膽管損傷的并發(fā)癥主要是膽漏、腹腔感染及后期的膽管慢性炎性狹窄。而困擾醫(yī)生和患者的最大問(wèn)題是因膽管狹窄及反流引起的反復(fù)發(fā)作的急性膽管炎和肝內(nèi)膽管結(jié)石。大部分醫(yī)源性膽管損傷在手術(shù)時(shí)即可被發(fā)現(xiàn)而行妥善處理，但一少部分在術(shù)后引起嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)并處理，此時(shí)處理效果通常較差。結(jié)合肖青川醫(yī)師文章，就醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生原因及修復(fù)策略探討如下。

1 術(shù)中哪些情況容易發(fā)生膽管損傷？

膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷的原因不外乎：①解剖變異膽囊管過(guò)短或開(kāi)口于右肝管，或過(guò)度牽拉膽囊而將肝管或膽總管誤認(rèn)為膽囊管予以切斷結(jié)扎；②術(shù)中突發(fā)大出血，盲目鉗夾或縫扎止血；③膽囊局部炎癥重，組織粘連緊密，解剖時(shí)不慎誤傷；④常規(guī)切除膽囊過(guò)程中術(shù)者操作粗疏。對(duì)于膽管損傷的分型，目前國(guó)內(nèi)外多采用Bismuth分型：Ⅰ型發(fā)生在左右肝管匯合部下方，膽管殘端長(zhǎng)度>2 cm；Ⅱ型發(fā)生在左右肝管匯合部以下，近端膽管殘端長(zhǎng)度<2 cm；Ⅲ型發(fā)生在左右肝管匯合部，但左右肝管尚完整相通；Ⅳ型為左右肝管匯合部損傷，左右肝管離斷；Ⅴ型為上述各型損傷合并右副肝管或迷走膽管狹窄。據(jù)膽管損傷形態(tài)可分為部分裂傷、完全斷裂或不規(guī)則損傷，還可合并周圍大血管損傷。

2 如何把握膽管修復(fù)手術(shù)時(shí)機(jī)與策略？

根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)一般將膽管修復(fù)手術(shù)分為緊急膽管修復(fù)手術(shù)、早期手術(shù)、后期手術(shù)。緊急膽管修復(fù)手術(shù)是指術(shù)中或手術(shù)當(dāng)日發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行的膽管修復(fù)手術(shù)；早期手術(shù)是指術(shù)后>24 h發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行的手術(shù)，處理一般以解除梗阻性黃疸和膽漏引流為主；后期手術(shù)是指術(shù)后>6 d發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行的手術(shù)。具體手術(shù)時(shí)機(jī)要看膽管擴(kuò)張程度決定。Bismuth認(rèn)為，在早期膽漏引流后一般需要1個(gè)月以上待膽管擴(kuò)張直徑>10 mm再行修復(fù)手術(shù)為佳。

修復(fù)肝門部膽管，預(yù)防狹窄的3個(gè)基本原則是：①找出損傷膽管近端的正常黏膜，行黏膜對(duì)合吻合；②采用可吸收縫線間斷縫合吻合；③Roux-en-Y吻合的橋袢長(zhǎng)度要達(dá)70 cm，以減少反流。具體手術(shù)方法取決于膽管損傷的臨床分型和手術(shù)時(shí)機(jī)。在緊急手術(shù)時(shí)，一般損傷的膽管組織水腫不重，可以進(jìn)行對(duì)端吻合+T管引流，T管橫臂應(yīng)超過(guò)吻合口。如損傷靠近左右肝管匯合部或損傷膽管長(zhǎng)度>1 cm，選擇肝管-空腸吻合術(shù)為佳。對(duì)于橫斷的小迷走膽管，如直徑<3 mm，僅引流一個(gè)肝段，可以不重建而直接結(jié)扎。在行肝管-空腸吻合術(shù)時(shí)，對(duì)于Ⅰ型損傷，可以切開(kāi)膽管前壁與空腸吻合；Ⅱ型損傷要切開(kāi)膽管前壁并延伸至左肝管后與空腸吻合；Ⅲ型損傷可能需要切開(kāi)左右肝管前壁與空腸吻合；Ⅳ型損傷需要重建左右肝管匯合部后再與空腸吻合；Ⅴ型損傷除采用上述方法外，還需要將右副肝管或迷走膽管與空腸吻合或結(jié)扎。有關(guān)膽腸吻合口是否需放置支架管及放置時(shí)間問(wèn)題，一直存有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，膽管修復(fù)中，在黏膜對(duì)合好、吻合口直徑>10 mm、未合并肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石等情況下，可以不放置支架管，且支架管放置時(shí)間以≤3個(gè)月為佳。

3 對(duì)本例膽管損傷處理的認(rèn)識(shí)

從肖醫(yī)師報(bào)道的病例看，屬于Ⅱ型膽管損傷，膽管內(nèi)徑為5 mm，術(shù)中發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行緊急修復(fù)手術(shù)。初次手術(shù)后5年無(wú)明顯膽管炎癥狀，應(yīng)該說(shuō)手術(shù)效果不錯(cuò)，如果能用可吸收縫線吻合，術(shù)后放置14號(hào)T管或更細(xì)的引流管，留置時(shí)間短些，可能效果更佳。對(duì)于膽管修復(fù)術(shù)后是否放置T管及T管粗細(xì)和留置時(shí)間長(zhǎng)短既往爭(zhēng)議較多，但目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道學(xué)組對(duì)此問(wèn)題的看法比較統(tǒng)一，認(rèn)為T管的功能不應(yīng)該追求支撐作用，而是以膽道減壓引流作用為主，因此T管直徑應(yīng)該稍小于膽管直徑并在竇道形成牢固后早期拔除，一般放置6～12周，拔除前應(yīng)行T管造影檢查。從肝移植膽管吻合后膽管并發(fā)癥隨訪數(shù)據(jù)看，在膽管斷端血運(yùn)良好、黏膜對(duì)合吻合較佳的情況下，很多術(shù)者不放置T管作為支架管，術(shù)后膽管狹窄并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)增加。

該患者第2次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口附近有長(zhǎng)度約1.5 cm的膽管狹窄，行狹窄段膽管切除、肝門部膽管擴(kuò)大成形及膽管-空腸吻合術(shù)，處理得當(dāng)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有明顯的肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后第3年再次因反復(fù)發(fā)作的急性膽管炎而行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝左葉萎縮，行左肝葉切除及右肝管擴(kuò)大成形+膽腸吻合術(shù)，應(yīng)該說(shuō)術(shù)式也是適當(dāng)?shù)?。一般膽管損傷后頻繁發(fā)生的膽管炎及膽管-空腸吻合后的反流性膽管炎，常因吻合口狹窄及肝內(nèi)膽管結(jié)石形成引發(fā)，反過(guò)來(lái)又因結(jié)石形成造成膽管不全性梗阻而加重吻合口狹窄和膽管急慢性炎癥，炎癥感染和結(jié)石?；橐蚬?，促進(jìn)病情發(fā)展。本例為何未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，是因?yàn)樾g(shù)者粗心，還是忽略了膽汁泥沙樣結(jié)石？另外左肝葉萎縮的原因是什么？一般來(lái)說(shuō)，吻合口狹窄引起的膽管炎不應(yīng)該僅影響左肝葉，左肝(尤其是左外葉)萎縮常與門脈左支或其分支受膽管炎癥累及或其他因素造成該肝段的門靜脈分支狹窄或閉塞有關(guān)。且萎縮的肝左葉纖維化常提示伴肝內(nèi)膽管結(jié)石，作者如能明示增強(qiáng)CT有關(guān)門脈左支(矢狀部)閉塞情況及術(shù)中萎縮的左肝葉病理檢查結(jié)果，可能會(huì)更好。

總之，膽管損傷后即使早期修復(fù)效果滿意，但其遠(yuǎn)期效果一般較差。吻合口狹窄和反復(fù)發(fā)作的急性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石，甚至梗阻性黃疸常像夢(mèng)寐一樣糾纏不休。這樣的膽管損傷患者多數(shù)發(fā)生在基層醫(yī)院，但后期絕大多數(shù)在上級(jí)醫(yī)院治療，并且很多患者會(huì)終身與醫(yī)院為伍。該例一直在首診醫(yī)院獲得治療并長(zhǎng)期隨訪值得稱道。如何正確處理術(shù)中意外膽管損傷非常重要，但最重要的是要警示所有同道在膽囊膽管手術(shù)中時(shí)刻要想到避免誤傷膽管！

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科

R575.7

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1002-3429(2017)04-0021-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.007

2017-02-05)