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    醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生后的合理處置

    2017-06-27 08:11:23蔡守旺
    臨床誤診誤治 2017年4期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)源性術(shù)者研究型

    蔡守旺

    醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生后的合理處置

    蔡守旺

    蔡守旺,解放軍總醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,教授。任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組委 員,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組委員,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)術(shù)委員會(huì)委員,中國醫(yī) 師協(xié)會(huì)消化病分會(huì)重癥胰腺炎學(xué)術(shù)委員會(huì)委員,中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)消化道腫瘤分會(huì)常委,中國研究型醫(yī) 院學(xué)會(huì)胰腺疾病分會(huì)常委,中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)常委,中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)快速康復(fù)醫(yī)學(xué)分 會(huì)常委,《中華肝膽外科雜志》等雜志編委。發(fā)表SCI 論文7 篇,核心期刊論文20 余篇。從事本專業(yè)工作近 30 年,擅長(zhǎng)肝膽胰外科疾病的診斷與治療,率先在國內(nèi)開展了重癥急性胰腺炎的微創(chuàng)治療和肝癌3D 染色 解剖性肝段切除術(shù),在肝臟腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤的手術(shù)及微創(chuàng)治療方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。

    膽管疾??;膽囊切除術(shù);手術(shù)后并發(fā)癥;醫(yī)源性問題;膽腸吻合術(shù)

    100853 北京,解放軍總醫(yī)院肝膽外科

    R575.7

    A

    1002-3429(2017)04-0023-01

    10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.008

    2017-02-05)

    醫(yī)源性膽管損傷對(duì)醫(yī)患雙方均是一場(chǎng)災(zāi)難:對(duì)患者,輕者付出承受多次手術(shù)的痛苦,重者甚至?xí)冻錾拇鷥r(jià);對(duì)醫(yī)生,悔恨、內(nèi)疚,醫(yī)療糾紛也會(huì)成為不可承受之痛。然而,由于解剖變異的因素、膽囊局部病理狀態(tài)、腹腔鏡帶來的視角偏差,以及術(shù)者的技術(shù)因素,對(duì)任何肝膽外科醫(yī)生來說醫(yī)源性膽管損傷均難以避免。既然膽管損傷難以避免,而損傷后的后果又是極其嚴(yán)重的,我們就必須對(duì)膽管損傷發(fā)生后處理的基本原則有所了解,不管是大醫(yī)院醫(yī)生還是小醫(yī)院醫(yī)生,只要你做膽囊切除手術(shù),就需將患者的損失降到最低,同時(shí)也減少了我們自己的損失。在處理損傷前我們還需對(duì)損傷部位、損傷程度、損傷分型、是否合并血管損傷、有無膽管炎及腹膜炎進(jìn)行充分的了解,這樣才能在合適的時(shí)機(jī)、以合適的方式完成修復(fù)手術(shù)。針對(duì)肖青川醫(yī)師報(bào)道的病例我談一些自己的看法。

    術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并Mirizzi綜合征后中轉(zhuǎn)開腹是正確的,但仍然發(fā)生了膽管損傷,但好在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)了。左、右肝管匯合部以下5 mm處肝總管橫斷應(yīng)為Bismuth Ⅱ型損傷,而非BismuthⅠ型損傷,術(shù)者選擇了對(duì)端吻合、T管支撐引流,術(shù)后6年又發(fā)生膽管狹窄,且狹窄一直延續(xù)至左右肝管匯合部。究其原因,的確與絲線吻合、放置T管過粗等術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足因素有一定關(guān)系,但即使術(shù)者為有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)生,對(duì)于口徑正常的膽管發(fā)生橫斷損傷、術(shù)中對(duì)端吻合后膽道狹窄,其發(fā)生率也為30%左右,而對(duì)于沒有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生膽道狹窄發(fā)生率為60%以上,而且更重要的是損失了一大段寶貴的肝總管。因此,我覺得當(dāng)時(shí)最好的選擇是找上級(jí)醫(yī)院肝膽??浦行淖钣薪?jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)生來幫助處理,或直接在肝總管內(nèi)放置引流管后再轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。由于這次處理不當(dāng)造成肝總管損傷十分令人痛心,因?yàn)锽ismuth Ⅰ、Ⅱ型損傷膽腸吻合技術(shù)難度要小于BismuthⅢ、Ⅳ型損傷,前者的療效亦明顯優(yōu)于后者。正是由于肝總管損失(狹窄上升到左右肝管匯合處,屬BismuthⅢ型)又為第二次手術(shù)的失敗打下伏筆。第二次手術(shù)我們建議的做法是:打開肝門板、肝門部膽管降低,縱向剖開5~6 mm左肝管后即可做一個(gè)在狹窄部位以上的很滿意的左右肝管空腸吻合,不要試圖去切除已瘢痕化的狹窄段膽管,因?yàn)槿菀讚p傷肝動(dòng)脈、門靜脈,狹窄之上的膽管后壁也要盡量少游離,以免損傷肝動(dòng)脈、門靜脈。但不知何原因,患者術(shù)后又再次出現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽管炎、左肝萎縮、右肝代償性增大,從這里可以推測(cè)左、右肝管已不相通(屬BismuthⅣ型狹窄),而且左肝管-空腸吻合口狹窄更為嚴(yán)重,由于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成左肝萎縮。這些均反映出術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足,而患者付出的是承受第3次手術(shù)痛苦以及切除半個(gè)肝的代價(jià)。同樣我認(rèn)為第二次手術(shù)應(yīng)該請(qǐng)最有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)生實(shí)施或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院??浦行闹委?。

    從我中心經(jīng)驗(yàn)來看,一次成功的修復(fù)手術(shù)3、5年后再出現(xiàn)延遲性狹窄可能性是非常低的,而一次又一次的失敗手術(shù),恐怕隨診近16年也是不夠的。從本例診治經(jīng)過我們體會(huì):基層醫(yī)院一旦發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷,在不損失剩余肝外膽管的前提下做到保持膽汁引流通暢即可,進(jìn)一步治療應(yīng)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的??漆t(yī)生協(xié)助或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院??浦行奶幚怼?/p>

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