超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射診斷性治療骶髂關(guān)節(jié)炎效果評(píng)價(jià)

陳 思，丁 寧，徐仲煌

超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射診斷性治療骶髂關(guān)節(jié)炎效果評(píng)價(jià)

陳 思，丁 寧，徐仲煌

目的 探討超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射用于骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷性治療效果。方法 回顧分析我院疼痛門診診治的骶髂關(guān)節(jié)炎1例患者臨床資料。結(jié)果 患者1個(gè)月前突發(fā)右臀區(qū)疼痛，并向右下肢放射，次日疼痛劇烈影響睡眠，伴行走不利，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科診斷為第3～4腰椎椎間盤突出、坐骨神經(jīng)炎，予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療效果不顯。后就診于我院骨科、神經(jīng)科、感染科等多個(gè)相關(guān)科室，完善系列檢查后除外腰椎病變、坐骨神經(jīng)病變、自身免疫性疾病、布魯菌病、結(jié)核等疾病，但終未能明確診斷。發(fā)病后2個(gè)月因疼痛加劇就診我院疼痛門診，經(jīng)超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射羅哌卡因及復(fù)方倍他米松注射液診斷性治療后癥狀顯著緩解，診斷為骶髂關(guān)節(jié)炎。治療后3個(gè)月隨訪病情穩(wěn)定。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射對骶髂關(guān)節(jié)炎兼具診斷治療作用。

骶髂關(guān)節(jié)炎；疼痛；超聲檢查,介入性；注射,關(guān)節(jié)內(nèi)

骶髂關(guān)節(jié)炎是一類常見的脊柱關(guān)節(jié)病變，主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)局部疼痛及壓痛，并隨著神經(jīng)末梢的分布而向股骨外側(cè)及大腿上1/3方向傳導(dǎo)。但部分患者臨床表現(xiàn)不典型致診斷困難。此時(shí)，超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射不存在放射危害，成本相對較低，可實(shí)時(shí)顯示穿刺針并為操作者提供即時(shí)引導(dǎo)，可替代其他可視化技術(shù)作為骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷性治療手段。本文報(bào)道1例青少年骶髂關(guān)節(jié)炎患者，因疼痛輾轉(zhuǎn)于我院多個(gè)科室，療效欠佳后就診于我科疼痛門診的診治經(jīng)過，旨在為相關(guān)領(lǐng)域臨床醫(yī)師提供參考。

1 病例資料

女，17歲。因右臀區(qū)疼痛2月余就診我院麻醉科疼痛門診?；颊?個(gè)月前突發(fā)右臀區(qū)疼痛，并向右下肢放射，次日疼痛劇烈影響睡眠，伴行走不利，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科，行CT檢查后診斷為第3～4腰椎椎間盤突出、坐骨神經(jīng)炎，予頭孢菌素類抗生素、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，輔以針灸、理療，效果不佳，疼痛漸加重，伴晨僵，俯臥、活動(dòng)后稍緩解。病程中出現(xiàn)2次低熱，體溫約37.9℃，自行物理降溫后2 h熱退。起病約3周先后就診于我院骨科、神經(jīng)科、感染科等多個(gè)相關(guān)科室門診，查血紅細(xì)胞沉降率84 mm/h，超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)4.49 mg/L；骶髂關(guān)節(jié)CT+冠狀重建示：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)耳狀面多發(fā)骨皮質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊、密度稍增高，右側(cè)臀大、中、小肌均較左側(cè)變薄、萎縮；骨盆MRI檢查示：右臀部皮下脂肪層、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及右側(cè)臀小肌異常信號(hào)，提示炎性改變，感染性病變不除外；放射性核素全身骨顯像示：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)異常，性質(zhì)待定；余部位脊柱影像學(xué)檢查陰性；布魯桿菌血清學(xué)試驗(yàn)和結(jié)核分枝桿菌相關(guān)檢查均陰性；血清組織相容抗原B27(HLA-B27)、抗核抗體均陰性。結(jié)合以上檢查結(jié)果，除外腰椎病變、坐骨神經(jīng)病變、自身免疫性疾病、布魯菌病、結(jié)核等疾病，但診斷始終未明確。病程中予洛索洛芬60 mg每日2次口服，疼痛可部分緩解。

發(fā)病后2個(gè)月患者因疼痛劇烈不能行走，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，就診于我院麻醉科疼痛門診。專科查體：右髖壓痛陽性，疼痛向右下肢放射，腰骶部叩痛陽性，直腿抬高試驗(yàn)及“4”字試驗(yàn)不能配合，靜息視覺模擬評(píng)分(VAS)6分，活動(dòng)下肢時(shí)VAS評(píng)分(9.44±1.10)分。骶髂關(guān)節(jié)CT檢查示：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)中斷、骨面破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬(圖1a)。根據(jù)病史及相關(guān)?？茩z查結(jié)果，加之患者來自牧區(qū)，接診醫(yī)師考慮雖布魯桿菌凝集試驗(yàn)陰性，但仍不能完全排除布魯菌病可能，然而患者拒絕行病理檢查，鑒于感染性質(zhì)尚待確定，遂予超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射診斷性治療。治療方法：取俯臥位，腹下墊薄枕，采用索諾聲(FUJIFILM SonoSite, Inc.)X-Porte超聲診斷系統(tǒng)，低頻曲陣探頭橫置于骶管裂孔平面，向頭側(cè)移動(dòng)，找到髂骨中部和骶骨外側(cè)緣間的骶髂關(guān)節(jié)(圖1b)；1%利多卡因局部麻醉后，選擇22 G穿刺針，使用平面內(nèi)穿刺法，在超聲圖像實(shí)時(shí)監(jiān)視下穿刺進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)，緩慢注射0.33%羅哌卡因7 ml+復(fù)方倍他米松注射液1 ml，首次注射約30 min后患者即訴癥狀有所緩解。每周治療1次，共治療3周。治療后3個(gè)月復(fù)診，患者恢復(fù)良好，行走、原地跳躍無異常，長距離跑步時(shí)左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)仍有隱痛，VAS評(píng)分3.89分，復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)CT示骶髂關(guān)節(jié)病變較前有所緩解(圖1c)。囑患者避免受涼、運(yùn)動(dòng)過度，目前尚在隨診中。

圖1 骶髂關(guān)節(jié)炎患者超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射前后檢查所示

1a.治療前骶髂關(guān)節(jié)CT檢查示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)中斷、骨面破壞、關(guān)節(jié)間隙增寬；1b.治療時(shí)短軸位超聲圖像，虛線所示髂骨骨表面，箭頭所示骶骨背側(cè)面；1c.治療后骶髂關(guān)節(jié)CT檢查示骶髂關(guān)節(jié)病變較前有所緩解

2 討論

骶髂關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié)，由骶骨及髂骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成，周圍有韌帶包繞形成關(guān)節(jié)囊[1]。骶髂關(guān)節(jié)的前上方及內(nèi)側(cè)可分泌滑液，后上方無關(guān)節(jié)囊包繞，由骨間韌帶連接。骶髂關(guān)節(jié)囊前方為骶髂韌帶起始處，后方為骶髂關(guān)節(jié)后半部，由骶髂后韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶固定[2]。骶髂關(guān)節(jié)后方主要由第4腰神經(jīng)～第2骶神經(jīng)根外側(cè)支、第3骶神經(jīng)分出的臀上神經(jīng)支配，骶髂關(guān)節(jié)前方由第2腰神經(jīng)～第2骶神經(jīng)支配?；つ遗c韌帶內(nèi)無機(jī)械性刺激感受器，但可以通過骶髂關(guān)節(jié)的本體感受器感知疼痛[3]。

骶髂關(guān)節(jié)痛最常見的原因有關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、韌帶肌肉損傷、附著點(diǎn)病變。骶髂關(guān)節(jié)炎可為單側(cè)或雙側(cè)，是脊柱關(guān)節(jié)病的主要臨床特點(diǎn)之一，治療手段主要包括非甾體類抗炎藥物治療及物理治療。由于缺乏可靠的臨床評(píng)估手段，骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷十分具有挑戰(zhàn)性，尤其對于伴隨腰椎、神經(jīng)、肌肉等多處癥狀者[4]。骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷需要依靠病史、觀察患者步態(tài)、體格檢查及影像學(xué)檢查綜合分析。對于因臀區(qū)疼痛、下腰痛就診者，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕骶髂關(guān)節(jié)炎，必要時(shí)可行關(guān)節(jié)壓迫、“4”字試驗(yàn)、MRI等檢查協(xié)助診斷[5]。然而迄今為止，尚無影像學(xué)檢查或體格檢查能夠確定骶髂關(guān)節(jié)痛的責(zé)任部位。有研究發(fā)現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)注射可以用于判斷骶髂關(guān)節(jié)疼痛的病因，并可獲得顯著的臨床療效，在不應(yīng)用其他疼痛治療的前提下，若關(guān)節(jié)內(nèi)注射局部麻醉藥物后癥狀程度(VAS評(píng)分)緩解>75%則可確診，若<50%則可基本除外[6]。

熒光鏡檢、CT引導(dǎo)、MRI引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射雖更為準(zhǔn)確，卻受限于成本、輻射等因素未能廣泛應(yīng)用。近年來，隨著可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下介入治療已成為疼痛診治領(lǐng)域不可或缺的技術(shù)，必將成為未來的發(fā)展趨勢。本例采用超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射，其優(yōu)勢在于避免輻射暴露、降低成本、可操作性強(qiáng)，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)穿刺針實(shí)時(shí)可視化，便于及時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向。一項(xiàng)樣本量為17例的尸檢研究利用熒光標(biāo)記法證實(shí)，超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射成功率為88.2%[7]。另一項(xiàng)樣本量為60例的研究表明，76.7%的骶髂關(guān)節(jié)疼痛患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射治療效果良好，其中30例首次注射后疼痛緩解率為60%，另外30例兩次注射后疼痛緩解率為93.5%[8]。本例尚未成年，故采用超聲引導(dǎo)下注射更為安全。在一項(xiàng)針對13名9～16歲骶髂關(guān)節(jié)炎患兒的研究中，所有患兒經(jīng)超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射后即刻獲得良好效果，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)，3個(gè)月后患兒VAS評(píng)分下降[9]。

骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于一些關(guān)節(jié)間隙狹窄患者，分辨低回聲的裂隙十分困難，超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)穿刺時(shí)誤入骶髂關(guān)節(jié)周圍而非關(guān)節(jié)腔內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)性增高。當(dāng)針尖并未進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，操作者注射時(shí)可能感受到阻力，特別當(dāng)穿刺針誤入骨膜下時(shí)，需加以注意，仔細(xì)辨別[8]。另有研究報(bào)道，即使藥液并未準(zhǔn)確注入骶髂關(guān)節(jié)，超聲引導(dǎo)也可至少確保注射在關(guān)節(jié)周圍，使藥液可彌散進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)下三分之一區(qū)域[10]。關(guān)節(jié)周圍注射類固醇藥物對于骶髂關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀也具有一定的療效。

本例臨床診治經(jīng)過提示，超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射可用于診斷、治療骶髂關(guān)節(jié)炎，安全、快捷、可重復(fù)性強(qiáng)。

[1] Forst S L, Wheeler M T, Fortin J D,etal. The sacroiliac joint: anatomy, physiology and clinical significance[J].Pain Physician, 2006,9(1):61-67.

[2] Foley B S, Buschbacher R M. Sacroiliac joint pain: anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment[J].Am J Phys Med Rehabil, 2006,85(12):997-1006.

[3] Dreyfuss P, Dreyer S J, Cole A,etal. Sacroiliac joint pain[J].J Am Acad Orthop Surg, 2004,12(4):255-265.

[4] Whitaker C, Hochschuler S H. Diagnosis and Treatment of Sacroiliac Joint Pain: Sacrogenic Pain[M].The Pocket Spine, Second Edition. CRC Press, 2014:245-257.

[5] Laslett M, Aprill C N, McDonald B,etal. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests[J].Man Ther, 2005,10(3):207-218.

[6] Rashbaum R F, Ohnmeiss D D, Lindley E M,etal. Sacroiliac Joint Pain and Its Treatment[J].Clin Spine Surg 2016,29(2):42-48.

[7] Perry J M, Colberg R E, Dault S L,etal. A Cadaveric Study Assessing the Accuracy of Ultrasound-Guided Sacroiliac Joint Injections[J].PMR, 2016,8(12):1168-1172.

[8] Pekkafahli M Z, Kiralp M Z, Basekim C C,etal. Sacroiliac joint injections performed with sonographic guidance[J].J Ultrasound Med, 2003,22(6):553-559.

[9] Klauser A S, Sailer-Hoeck M, Abdellah M M,etal. Feasibility of Ultrasound-Guided Sacroiliac Joint Injections in Children Presenting with Sacroiliitis[J].Ultraschall Med, 2016,37(4):393-398.

[10]Hartung W, Ross C J, Straub R,etal. Ultrasound-guided sacroiliac joint injection in patients with established sacroiliitis: precise IA injection verified by MRI scanning does not predict clinical outcome[J].Rheumatology (Oxford), 2010,49(8):1479-1482.

100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科(陳思、徐仲煌)，放射科(丁寧)

徐仲煌，電話：010-69152300；E-mail：xuzhh@pumch.cn

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1002-3429(2017)04-0090-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.032

2016-12-07 修回時(shí)間：2017-02-20)