掌側(cè)經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療腕舟骨骨折11例報(bào)告

吳 偉 劉曉峰 嚴(yán)松鶴 王建偉

(無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院，無(wú)錫 214028)

·臨床研究·

掌側(cè)經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療腕舟骨骨折11例報(bào)告

吳 偉*劉曉峰 嚴(yán)松鶴 王建偉

(無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院，無(wú)錫 214028)

目的 探討經(jīng)皮Herbert 螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療新鮮腕舟骨骨折的療效。 方法 2012年9月～2016年9月我科采用掌側(cè)經(jīng)皮導(dǎo)針定位Herbert螺釘內(nèi)固定治療11例新鮮腕舟骨骨折(Herbert 分型A2 型8 例，B2 型2 例，B3 型1 例)。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間45～80 min，平均65 min；術(shù)中出血2～30 ml，平均11 ml。術(shù)中透視及術(shù)后X線片均證實(shí)骨折復(fù)位良好，螺釘位置良好，切口術(shù)后2周拆線，均愈合良好。11例隨訪3～18個(gè)月，平均8個(gè)月，骨折均骨性愈合。按改良Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)9 例，良1 例，可1 例，優(yōu)良率90.9%(10/11)。 結(jié)論 對(duì)新鮮腕舟骨骨折采用經(jīng)皮閉合復(fù)位Herbert 螺釘內(nèi)固定治療效果滿意。

腕舟骨； 內(nèi)固定； Herbert 螺釘

腕舟骨骨折約占腕部骨折的79%[1]，對(duì)于新鮮無(wú)移位的腕舟狀骨骨折，石膏固定可取得滿意結(jié)果，但長(zhǎng)時(shí)間石膏固定易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬；部分移位的腕舟骨骨折治療方法選擇不當(dāng)可能發(fā)生延遲愈合甚至骨不連，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前公認(rèn)的手術(shù)方式，但切開(kāi)顯露骨折斷端復(fù)位固定會(huì)破壞舟狀骨血供，影響骨折愈合。我科2012年9月～2016年9月采用掌側(cè)經(jīng)皮Herbert加壓螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療舟狀骨骨折11例，隨訪均療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例, 男8例，女3例。年齡18～66歲，平均35歲。均有急性外傷史，傷后腕部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，查體見(jiàn)患側(cè)腕部腫脹，壓痛，以鼻煙窩處明顯，均有腕部屈伸活動(dòng)受限。左側(cè)10例，右側(cè)1例。致傷原因：跌摔傷7例，交通傷2例，墜落傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均4 d。入院后均常規(guī)進(jìn)行X線及CT三維重建檢查，根據(jù)CT結(jié)果明確Herbert分型[2]，見(jiàn)圖1～4，其中A2 型8 例，B2 型2 例，B3 型1 例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Herbert分型A、B型。

1.2 方法

臂叢麻醉后預(yù)置氣囊止血帶。在體表觸摸舟狀骨結(jié)節(jié)并描出舟狀骨形狀。消毒鋪單，前臂旋后垂直于手術(shù)臺(tái)，腕部取背伸20°極度尺偏位。于橈側(cè)腕掌橫紋處、舟狀骨結(jié)節(jié)與大多角骨之間舟狀骨遠(yuǎn)端的中央為導(dǎo)針入針點(diǎn)，進(jìn)針?lè)较蚺c腕關(guān)節(jié)縱軸呈45°橈偏及30°掌傾，緊貼大多角骨掌側(cè)緣,從舟狀骨遠(yuǎn)端徐徐鉆入導(dǎo)針，C形臂X線透視正側(cè)位導(dǎo)針應(yīng)始終位于舟狀骨縱軸內(nèi)，直至鉆入至舟狀骨近端關(guān)節(jié)面下。C形臂X線透視下證實(shí)導(dǎo)針位置良好，按導(dǎo)針測(cè)深再減去4 mm選取Herbert 螺釘(美國(guó)OSTEOMED公司)，沿導(dǎo)針切開(kāi)皮膚5～10 mm，沿導(dǎo)針以空心鉆擴(kuò)孔過(guò)骨折線，導(dǎo)針導(dǎo)引下擰入Herbert 螺釘達(dá)近端關(guān)節(jié)面下0.2 cm，再次C形臂X線透視查看確認(rèn)舟狀骨骨折斷端復(fù)位加壓情況及螺釘位置良好后縫合切口，術(shù)后第2天復(fù)查X線片，見(jiàn)圖5、6。1 周后逐步行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

末次隨訪根據(jù)改良Mayo法[3]評(píng)價(jià)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能(表1)。

表1 改良Mayo 評(píng)分*

*總分100分，91～100分為優(yōu)秀，80～90分為良好，65～79分為尚可，<64分為差

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間45～80 min，平均65 min；術(shù)中出血量2～30 ml，平均11 ml；術(shù)后住院3～15 d，平均8 d。術(shù)后復(fù)查X線片顯示骨折及螺釘位置均良好。切口術(shù)后2周拆線，切口均一期愈合，無(wú)感染、骨不連、螺釘松動(dòng)、舟狀骨壞死等并發(fā)癥發(fā)生。11例隨訪3～18個(gè)月，平均8個(gè)月，復(fù)查X線片均示骨性愈合，骨愈合時(shí)間2～5個(gè)月，平均3.4月。11例末次隨訪術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能，優(yōu)9 例，良1 例，可1 例，優(yōu)良率90.9%(10/11)，見(jiàn)圖7。

3 討論

3.1 治療方法

腕舟骨骨折是腕部最常見(jiàn)的骨折，其中腰部骨折最為多見(jiàn)，約占所有舟狀骨骨折的70%[4]，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)患者的平均年齡為25 歲，82%為男性[5]。舟狀骨主要由舟骨背側(cè)嵴(占 70%～80%)和舟骨結(jié)節(jié)(占20%～30%) 的滋養(yǎng)血管供血[6]，其表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨。這些血管在骨內(nèi)形成網(wǎng)狀分支，骨折后血管網(wǎng)的損傷引起近端血供減少，移位骨折及近段、中段骨折更為明顯，導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不連甚至缺血性壞死[7～9]，因此，采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┓浅Ｖ匾?。腕舟骨骨折以往的治療方法為前臂石膏管形外固定，一般也可取得較滿意的骨愈合率，但是腕關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，影響日常生活，恢復(fù)工作時(shí)間久，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮僵硬、廢用性骨質(zhì)疏松可能性較大。本組病例以中青年男性患者居多，多數(shù)為運(yùn)動(dòng)傷或者工作時(shí)受傷，均希望能盡快恢復(fù)活動(dòng)和工作。切開(kāi)復(fù)位可獲得滿意復(fù)位和固定，可早期活動(dòng)功能鍛煉，但手術(shù)創(chuàng)傷大，極有可能破壞關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)及舟狀骨血供，對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生影響[10]。Herbert 分型B 型等所有的不穩(wěn)定骨折一旦明確診斷均應(yīng)早期手術(shù)治療。至于如何選擇切開(kāi)還是微創(chuàng)手術(shù)，我們認(rèn)為無(wú)明顯移位的舟狀骨骨折可行經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定，Herbert C、D 型則需要切開(kāi)植骨螺釘內(nèi)固定。我們采用掌側(cè)經(jīng)皮Herbert 螺釘微創(chuàng)治療Herbert 分型A、B 型腕舟骨骨折，皮膚切口微小，不需要?jiǎng)冸x軟組織和切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，避免舟骨血液供應(yīng)的影響。Herbert 螺釘兩端前寬后窄螺距設(shè)計(jì)可使骨折斷端良好加壓，固定牢固可靠，術(shù)后允許早期活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。螺釘尾端可埋入軟骨面下，釘頭不超出近端關(guān)節(jié)面，不妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨折愈合后無(wú)須取出內(nèi)固定。

3.2 手術(shù)入路

洪加源等[11]對(duì)掌側(cè)逆行固定治療腕舟骨腰部骨折的三維有限元分析認(rèn)為，逆行固定時(shí)螺釘置于舟骨軸線時(shí)模型最穩(wěn)定，而當(dāng)螺釘置于舟骨軸線上時(shí)，順行與逆行固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性無(wú)明顯差異。但背側(cè)入路時(shí)因解剖結(jié)構(gòu)遮擋導(dǎo)針較難置于舟骨縱軸中心，螺釘常偏心固定，且術(shù)中需剝離周圍軟組織，有營(yíng)養(yǎng)血管、橈神經(jīng)淺支和伸肌腱損傷可能，故只有當(dāng)舟狀骨近端存在小骨折塊，掌側(cè)入路Herbert 螺釘由遠(yuǎn)端向近端固定因螺紋不能超過(guò)骨折線無(wú)法加壓，難以把持固定骨折塊時(shí)，才必須取背側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位固定。本組腕舟骨骨折全部采用掌側(cè)經(jīng)皮入路，由遠(yuǎn)端向近端固定，術(shù)中定位容易，固定牢靠，效果滿意，故我們認(rèn)為絕大部分A、B型新鮮腕舟骨骨折(除B1型外)都可以從掌側(cè)微創(chuàng)完成經(jīng)皮手術(shù)內(nèi)固定。

圖1，2 男，45歲，高處墜落傷致左腕舟骨骨折(Herbert A2 型),術(shù)前正側(cè)位X線片提示腕舟骨骨折無(wú)明顯移位 圖3，4 術(shù)前CT重建片明確左腕舟骨骨折(Herbert A2 型) 圖5 術(shù)后第2天側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位良好，螺釘位置滿意 圖6 術(shù)后第2天正位X線片顯示骨折復(fù)位良好，螺釘位置滿意圖7 術(shù)后16個(gè)月正位X線片顯示骨折線不清骨折愈合良好，無(wú)壞死表現(xiàn)，螺釘位置滿意無(wú)松動(dòng)

3.3 手術(shù)技巧

①術(shù)前常規(guī)行CT三維重建檢查明確骨折分型和骨折移位情況，選擇適當(dāng)?shù)牟±?。消毒前于體表觸及舟骨結(jié)節(jié)，用勾線筆描出舟狀骨大致形狀及周圍的骨性標(biāo)志以利術(shù)中定位。②導(dǎo)針的穿入常因大多角骨的遮擋導(dǎo)致入針點(diǎn)的偏移，造成導(dǎo)針走行不在舟骨縱軸中心。楊朔等[9]報(bào)道在腕部背伸20°，尺偏35°的固定體位下，右手舟狀骨長(zhǎng)軸與前臂矢狀面成(30.92 ±1.77) °，冠狀面成(44.34±1.33)°，左手舟狀骨長(zhǎng)軸與前臂矢狀面成(30.77±1.90)°，冠狀面成(44.39±1.40)°。我們體會(huì)導(dǎo)針進(jìn)針的要領(lǐng)如下：于橈側(cè)腕掌橫紋處、舟狀骨結(jié)節(jié)與大多角骨之間舟狀骨遠(yuǎn)端的中央(舟骨結(jié)節(jié)的橈側(cè)及遠(yuǎn)端)為導(dǎo)針入針點(diǎn)，腕關(guān)節(jié)取背伸20°、極度尺偏，類似于X線舟狀骨位的攝片位置，這樣可以使大多角骨在尺偏位時(shí)盡可能地讓出舟狀骨遠(yuǎn)端的進(jìn)針點(diǎn)。為輔助復(fù)位和防止擴(kuò)孔時(shí)骨塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，可以先用1枚直徑0.8 mm的克氏針從舟狀骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端中點(diǎn)稍偏尺側(cè)處進(jìn)針固定骨折，在C 形臂X線透視下觀察骨折復(fù)位情況和克氏針的位置，以此針為參照，取與腕關(guān)節(jié)縱軸呈橈偏45°及掌傾30°方向緊貼大多角骨的掌側(cè)緣滑過(guò)頂住舟狀骨的遠(yuǎn)端中央進(jìn)針，沿舟狀骨縱軸中心到達(dá)舟狀骨近端關(guān)節(jié)面下。Herbert 螺釘?shù)膶?dǎo)針較細(xì)小，鉆孔時(shí)易打滑、扭曲折彎和軟組織纏繞，方向難以掌控，可以用20 ml注射器的針頭作為導(dǎo)針的外套筒維持方向指引導(dǎo)針鉆入。術(shù)中應(yīng)盡量避免導(dǎo)針多次反復(fù)穿入形成假道影響正確置入方向，并防止關(guān)節(jié)面受損導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。③導(dǎo)針的位置正側(cè)位上透視均應(yīng)位于舟狀骨縱軸中心，可將前臂旋轉(zhuǎn)多方位透視以看清其近極關(guān)節(jié)面，防止導(dǎo)針尖端突破關(guān)節(jié)面影響測(cè)深結(jié)果，確保Herbert 螺釘擰入后釘頭釘尾可以包埋于關(guān)節(jié)面下。空心鉆擴(kuò)孔時(shí)僅擴(kuò)過(guò)骨折線即可，防止空心鉆擴(kuò)孔退出時(shí)將導(dǎo)針帶出。如果使用防旋針，應(yīng)在完全擰緊Herbert 螺釘后再拔除，以免骨折復(fù)位丟失。關(guān)于螺釘?shù)奈恢煤烷L(zhǎng)度，目前公認(rèn)的是位于舟狀骨長(zhǎng)軸內(nèi)，且兩端均位于關(guān)節(jié)面以下0.2 cm[12]，此時(shí)骨折最穩(wěn)定，螺釘承受應(yīng)力最小，既能對(duì)骨折端良好加壓，又避免釘頭釘尾突出于關(guān)節(jié)面引起腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)撞擊疼痛。劉衛(wèi)華等[13]對(duì)舟狀骨進(jìn)行了測(cè)量，舟骨嵴寬度最小值3.8 mm左右，舟狀骨最大長(zhǎng)度為(26.40±2.36)mm。Zlotolow等[14]建議手術(shù)時(shí)螺釘長(zhǎng)度應(yīng)比測(cè)量值小4 mm，一般在22～26 mm，防止穿出關(guān)節(jié)面。本組患者使用的螺釘直徑為2.4 mm，9例(81.8%，9/11)使用的螺釘長(zhǎng)度為22～24 mm,1例26 mm，1例20 mm，均固定牢固，骨折按期愈合。④如果術(shù)中螺釘位置長(zhǎng)度欠滿意無(wú)法調(diào)整，骨折端固定欠牢固，術(shù)后可用前臂腕部拇人字石膏保護(hù)性固定4周，拆除石膏后開(kāi)始逐步腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，待復(fù)查X線片見(jiàn)骨折線模糊時(shí)再恢復(fù)攜重及體力勞動(dòng)。

總之，采用掌側(cè)經(jīng)皮Herbert 螺釘手術(shù)治療Herbert A、B型新鮮腕舟骨骨折效果滿意，具有微創(chuàng)、能早期恢復(fù)功能的優(yōu)勢(shì)，是一種理想的治療方法選擇。

1 Phillips TG, Reibach AM, Slomiany WP. Diagnosis and management of scaphoi fractures. Am Fam Physician,2004,70(5):879-884.

2 張英澤，主編.臨床骨折分型.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.208．

3 易傳軍，陳山林，田光磊，主編.腕關(guān)節(jié)診斷與手術(shù)治療.北京:人民衛(wèi)生出版社,2016.166-179.

4 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實(shí)用骨科學(xué).第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.471-474.

5 Adams JE,Steinmann SP.Acute scaphoid fractures.Hand clinics，2010，26 (1):97-103.

6 徐達(dá)傳，黃美賢.手舟骨的形態(tài)血供特點(diǎn)及其臨床意義.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2010，4(2)：251-252.

7 周君林，劉清和，吳春成，等.應(yīng)用橈動(dòng)脈莖突返支為蒂的橈骨骨瓣或骨膜瓣移植治療腕舟骨骨折不連接.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(7)：524.

8 王 巖，唐佩福，裴國(guó)獻(xiàn)，主編等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.3141.

9 楊 朔,趙紅芳,白江博.掌側(cè)入路微創(chuàng)治療舟狀骨骨折的研究.河北醫(yī)藥,2013,35(10):1455-1457.

10 馮晰旻，趙旭鵬，李 哲，等.兩種入路手術(shù)治療腕舟骨骨折遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能比較.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(11):1043-1044.

11 洪加源，肖建華，曾榮銘.掌側(cè)逆行固定治療腕舟骨腰部骨折三維有限元分析.生物骨科材料與臨床研究，2012，9(1)：17-20.

12 Dodds SD，Panjabi MM，Slade JF 3rd. Screw fixation of scaphoid fractures：a biomechanical assessment of screw length and screw augmentation. J Hand Surg Am，2006，31(3)：405-413.

13 劉衛(wèi)華，唐 曦，王 智，等.Micro CT三維重建手舟骨相關(guān)顯微影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量.中國(guó)組織工程研究,2014,18(22):3537-3541.

14 Zlotolow DA，Knutsen E，Yao J. Optimization of volar percutaneous screw fixation for scaphoid waist fractures using traction，positioning，imaging，and an angiocatheter guide. J Hand Surg Am,2011,36(5):916-921.

(修回日期：2017-01-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Volar Approach Percutaneous Minimally Invasive Treatment for Scaphoid Fracture with Herbert Screw:Report of 11 Cases

WuWei,LiuXiaofeng,YanSonghe,etal.

DepartmentofTraumaandOrthopedics,WuxiCityHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine，Wuxi214028,China

Correspondingauthor:WuWei,E-mail:wuwei717@sina.com

Objective To explore the clinical effect of acute scaphoid fractures treated by closed reduction and Herbert screw fixation. Methods A retrospective study was carried out on 11 patients with acute scaphoid fractures treated by percutaneous fixationa with Herbert screw from the palm side from September 2012 to September 2016. The fractures were categorized according to the Herbert classification with 8 cases of type A2, 2 cases of type B2,1 case of type B3. Results The operation time was 45-80 min(mean, 65 min). The bleeding during surgery was 2-30 ml(mean, 11 ml). The intra- and post-operative X-ray examinations confirmed that the fracture reduction was good and the screw position was correct. In two weeks after surgery, the wound healed after stitches were taken out. All the patients were followed up for 3-18 months(mean,8 months).Bone union was obtained in all the patients.By using the Mayo wrist scores, excellent results were achieved in 9 cases, good in 1, and general in 1. The rate of excellent and good result was 90.9%(10/11). Conclusion Percutaneous closed reduction and Herbert screw fixation for acute scaphoid fracture are effective.

Scaphoid fracture; Internal fixation; Herbert screw

A

1009-6604(2017)06-0538-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.017

2016-12-29)

* 通訊作者,E-mail:wuwei717@sina.com