鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路微創(chuàng)治療累及上頜竇的復(fù)雜內(nèi)翻性乳頭狀瘤*

賈弘光 李希平 于 湛 王建宏 魏 鵬 魏永祥

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100029)

·臨床研究·

鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路微創(chuàng)治療累及上頜竇的復(fù)雜內(nèi)翻性乳頭狀瘤*

賈弘光 李希平 于 湛 王建宏 魏 鵬 魏永祥**

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100029)

目的 探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路微創(chuàng)治療累及上頜竇的復(fù)雜內(nèi)翻性乳頭狀瘤的可行性及療效。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年10月18例經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路手術(shù)治療累及上頜竇的復(fù)雜內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床資料，男14例，女4例，年齡17～73歲，平均49.3歲。術(shù)前行CT、MRI檢查，明確病變累及淚前隱窩、齒槽隱窩并伴有上頜竇各壁多發(fā)骨質(zhì)破壞。經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路清除上頜竇內(nèi)病變，處理腫瘤根蒂處黏膜并清除受累骨質(zhì)，視病變范圍處理篩竇、蝶竇、額竇。術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡檢查隨訪，觀察癥狀改善、并發(fā)癥及腫瘤原位復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。 結(jié)果 18例均順利完成手術(shù)，術(shù)后經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查、換藥，隨訪6～40個(gè)月，平均24個(gè)月。9例術(shù)后患側(cè)鼻腔通氣改善，頭痛等臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇腔上皮化，無視力下降、復(fù)視、溢淚等并發(fā)癥發(fā)生；5例術(shù)后囊泡或肉芽增生，經(jīng)鼻內(nèi)鏡換藥2～4周消失；2例病理提示伴癌變，術(shù)后放射治療，隨訪9、13個(gè)月未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2例術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)，擴(kuò)大切除病變，分別繼續(xù)隨訪12、15個(gè)月未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論 淚前隱窩入路治療復(fù)雜上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，可徹底清除上頜竇病灶，手術(shù)損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，是可行的手術(shù)方式。

乳頭狀瘤； 內(nèi)翻； 鼻竇； 內(nèi)鏡

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤，多發(fā)于中年人，男性多于女性，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4.0%[1]。鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖然是一種良性腫瘤，但因其具有易復(fù)發(fā)及惡變的特點(diǎn)，并破壞周圍解剖結(jié)構(gòu)，伴有骨質(zhì)重塑，與鼻腔鼻竇鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)[2]，因此手術(shù)治療需要將腫瘤完整徹底切除。鼻外入路術(shù)式由于經(jīng)面部切口，愈合時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后難免形成瘢痕，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)和高分辨率影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤逐漸開展，并獲得了滿意的臨床療效[2]。但對(duì)于累及齒槽隱窩、淚前隱窩、上頜竇前內(nèi)下壁或伴有上頜竇各壁多發(fā)骨質(zhì)破壞的復(fù)雜內(nèi)翻性乳頭狀瘤，由于病變范圍廣而深，位置隱蔽，經(jīng)上頜竇自然開口入路或下鼻道開窗入路，存在鼻內(nèi)鏡視野及手術(shù)器械的相對(duì)盲區(qū)，病變難以完全清除，易造成瘤體殘留而影響手術(shù)效果。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)[3，4]為微創(chuàng)切除復(fù)雜的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤提供了一種新的選擇。2013年1月～2015年10月，我們對(duì)18例累及齒槽隱窩、淚前隱窩、上頜竇前內(nèi)下壁或伴有上頜竇各壁多發(fā)骨質(zhì)破壞的復(fù)雜內(nèi)翻性乳頭狀瘤，采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男14例，女4例。年齡17～73歲，平均49.3歲。均表現(xiàn)為不同程度的單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，流黏膿涕，涕中帶血，嗅覺減退或喪失，患側(cè)頭昏、悶痛等。病程6個(gè)月～3年。鼻內(nèi)鏡檢查均可見單側(cè)鼻腔鼻竇腫物，外觀呈分葉狀或乳頭狀，質(zhì)韌，表面不光滑，觸之易出血。術(shù)前CT和(或)MRI提示淚前隱窩、齒槽隱窩、上頜竇前內(nèi)下壁受累，竇內(nèi)病變廣泛，并伴有不同程度的骨質(zhì)破壞。其中5例術(shù)前活檢，其余13例術(shù)中冰凍病理證實(shí)為鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

按Krouse[5]的方法將腫瘤分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，病變只限于鼻腔；Ⅱ級(jí)，病變限于篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)上部；Ⅲ級(jí)，病變包括上頜竇的外側(cè)或下部或侵入額竇或蝶竇；Ⅳ級(jí)，病變侵犯鼻或鼻竇外結(jié)構(gòu)或伴有癌變。本組Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)2例，無Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：累及齒槽隱窩、淚前隱窩及上頜竇周圍結(jié)構(gòu)，經(jīng)術(shù)前CT和(或)MRI檢查及術(shù)中驗(yàn)證上頜竇壁多處骨質(zhì)破壞明顯，瘤體具有2處或多處根蒂，呈多中心來源，未見腫瘤累及顱內(nèi)或眶內(nèi)，預(yù)計(jì)難以經(jīng)鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口入路和(或)下鼻道開窗入路清楚暴露并完全切除病變而采取鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理證實(shí)伴有癌變，或術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患有嚴(yán)重的全身疾病，不能耐受手術(shù)；既往曾因鼻腔鼻竇乳頭狀瘤行鼻外徑路手術(shù)再次復(fù)發(fā)者。

1.2 方法

術(shù)前行鼻腔鼻竇CT和(或)MRI檢查，初步判斷病變范圍、骨質(zhì)破壞、周圍結(jié)構(gòu)受累情況，以及瘤體根蒂處位置(圖1～3)。氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前活檢或術(shù)中留取標(biāo)本送冰凍快速病理檢查，明確腫物性質(zhì)。經(jīng)淚前隱窩入路，內(nèi)移下鼻甲、鼻淚管及鼻腔外側(cè)壁，開放上頜竇腔，0°鼻內(nèi)鏡下以耳鼻喉高速動(dòng)力系統(tǒng)和(或)咬切鉗清除上頜竇腔及竇壁根蒂處乳頭瘤樣病變，并以骨鉆磨除根蒂周圍受累骨質(zhì)。伴有篩竇(11例)、額竇(1例)、蝶竇(2例)受累者，依據(jù)病變性質(zhì)，潴留性病變僅做竇口開放引流；腫瘤樣病變處理原則同上頜竇內(nèi)翻性乳頭樣瘤予以切除。

淚前隱窩入路手術(shù)方法，沿下鼻甲前端上方鼻腔外側(cè)壁自上而下至鼻底弧形切開鼻黏骨膜，在黏骨膜下剝離下鼻甲及鼻腔外側(cè)壁至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著處最前端，剪斷下鼻甲前端骨質(zhì)附著處。以下鼻甲根部為標(biāo)志，鑿除下鼻甲附著于鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)，向后暴露膜性鼻淚管，內(nèi)移鼻淚管-下鼻甲瓣，充分暴露上頜竇腔，即可在鼻內(nèi)鏡下清楚觀察到整個(gè)上頜竇的病變。以耳鼻喉高速動(dòng)力系統(tǒng)和(或)咬切鉗逐步清除病變，進(jìn)一步檢查上頜竇前壁、內(nèi)下壁、后外側(cè)壁、齒槽隱窩及淚前隱窩，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，充分顯露并清除瘤體根蒂處病變，并在內(nèi)鏡輔助下，以骨鉆磨除受累骨質(zhì)或部分切除上頜竇骨壁，以避免微小瘤體組織殘留(圖4～8)。檢查無病變殘留后復(fù)位下鼻甲瓣，于前端黏膜切口處對(duì)位縫合。鼻腔填塞物術(shù)后48小時(shí)取出，術(shù)后第5天開始首次術(shù)腔清理，在內(nèi)鏡下清理術(shù)腔內(nèi)血凝塊、血性分泌物及干痂，并行鼻腔沖洗，明確腫物性質(zhì)后出院。門診經(jīng)鼻內(nèi)鏡換藥，清理鼻腔，視情況每周1～2次，直至黏膜上皮化，表面光滑，血性分泌物及干痂消失。若病理證實(shí)伴有癌變，建議術(shù)后4～6周補(bǔ)充放射治療。

術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，滿1年后每半年隨訪1次，處理原則按鼻內(nèi)鏡手術(shù)原則執(zhí)行。

2 結(jié)果

18例均順利完成手術(shù)，徹底清除鼻腔鼻竇內(nèi)病變組織，并以骨鉆將瘤體根蒂處受累骨質(zhì)磨除或切除上頜竇受累骨壁。術(shù)后經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查、換藥，清除鼻腔鼻竇內(nèi)干痂及潴留的分泌物。經(jīng)鼻內(nèi)鏡隨訪6～40個(gè)月，平均24個(gè)月。所有患者鼻腔通氣改善，頭痛、流涕等臨床癥狀消失；無視力下降、復(fù)視、溢淚等并發(fā)癥發(fā)生，無面部異常麻木、疼痛。9例術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔上皮化良好，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤累及鼻淚管(圖6)，保留5 mm安全緣，將腫瘤組織及鼻淚管中下部一并切除，并行鼻淚管鼻腔造孔，鼻淚管殘端(圖8)與鼻腔外側(cè)壁黏膜愈合良好，術(shù)后無溢淚發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，術(shù)腔完全上皮化，無腫瘤復(fù)發(fā)(圖9)。5例術(shù)腔內(nèi)囊泡或肉芽增生，經(jīng)鼻內(nèi)鏡予以清除，給予鼻內(nèi)鏡換藥，鼻腔沖洗2～4周后消失，未見復(fù)發(fā)。2例術(shù)后病理證實(shí)內(nèi)翻性乳頭狀瘤伴有癌變，術(shù)后1個(gè)月接受放射治療，分別隨訪9、13個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例病變位于鼻腔外側(cè)壁，術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)，另1例位于下鼻甲，術(shù)后13個(gè)月復(fù)發(fā)，均經(jīng)再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)，擴(kuò)大切除病變，并充分處理切緣基底部骨質(zhì)，繼續(xù)隨訪12、15個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

圖1 鼻竇CT冠狀位，示上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)受累，廣泛破壞，并累及同側(cè)篩竇、中鼻甲 圖2 鼻竇CT水平位，上頜竇內(nèi)壁(黃箭頭)、上頜竇后外側(cè)壁(紅箭頭)及前壁鼻淚管處(藍(lán)箭頭)骨質(zhì)破壞 圖3 鼻內(nèi)鏡下左側(cè)鼻腔鼻竇乳頭狀瘤，病變累及左側(cè)上頜竇內(nèi)壁、中鼻道及中鼻甲 圖4 淚前隱窩入路手術(shù)切口圖5 淚前隱窩及齒槽隱窩受累，考慮為瘤體根蒂處之一 圖6 乳頭瘤組織累及鼻淚管中下部 圖7上頜竇后外側(cè)壁骨質(zhì)破壞，乳頭瘤侵犯顳下窩，考慮為瘤體根蒂處之一 圖8 擴(kuò)大切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，完全清除鼻腔鼻竇內(nèi)乳頭瘤樣病變組織，用骨鉆磨除根蒂處(紅箭頭)骨質(zhì)后術(shù)腔，可見鼻淚管殘端(藍(lán)箭頭) 圖9 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，見術(shù)腔光滑，完全上皮化，未見乳頭瘤復(fù)發(fā)

3 討論

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之一，常單側(cè)發(fā)病，其病因及發(fā)病機(jī)理目前尚不明確，可能與病毒感染、慢性炎癥、環(huán)境暴露及吸煙有關(guān)。在組織學(xué)雖然屬于良性腫瘤，但呈侵襲性生長(zhǎng)，破壞周圍正常結(jié)構(gòu)，伴有骨質(zhì)重塑，并且來源呈多中心發(fā)生，易于復(fù)發(fā)，治療上以根治性手術(shù)切除腫瘤為主。既往將鼻側(cè)切開整塊切除作為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)和高分辨率影像學(xué)定位技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤獲得了與鼻外入路手術(shù)等同的療效[6]。

但對(duì)于復(fù)雜的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，由于上頜竇本身的解剖特點(diǎn)，經(jīng)傳統(tǒng)中鼻道或下鼻道開窗入路，鼻內(nèi)鏡仍有一定視覺盲區(qū)，手術(shù)器械仍存在難以處理的區(qū)域。對(duì)于病變范圍較為廣泛，累及上頜竇前壁、下壁、淚前隱窩及齒槽隱窩等處的復(fù)雜上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)傳統(tǒng)中鼻道入路或下鼻道開窗難以完全清除病變，客觀上增大了腫瘤殘留幾率。而鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)被認(rèn)為與腫瘤的多中心發(fā)生和手術(shù)切除腫瘤不徹底有關(guān)。對(duì)于此類患者，臨床上仍采用鼻側(cè)切開或中鼻道聯(lián)合Caldwell-Luc術(shù)式。前者存在面部切口，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，遺留瘢痕等缺點(diǎn)；后者存在眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后常有牙齒疼痛、面部腫脹、麻木等并發(fā)癥。

針對(duì)這種現(xiàn)狀，已有學(xué)者進(jìn)行了有益的探索，Busquets等[7]認(rèn)為，對(duì)于鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，選擇手術(shù)徑路的主要依據(jù)是能否實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤根蒂部的清除，腫瘤的范圍并不是主要參考因素。盡管部分患者病變的范圍可能較廣泛，但其根蒂部位的范圍常不超過1.5 cm，決定手術(shù)療效的關(guān)鍵因素是能清晰地暴露腫瘤根蒂部并實(shí)現(xiàn)對(duì)其徹底清除，其臨床意義高于腫瘤侵及的范圍[8]。Tewfik等[9]建議經(jīng)尖牙窩環(huán)鉆入路清除上頜竇腔內(nèi)復(fù)雜病變。該術(shù)式經(jīng)唇齦溝切口暴露上頜骨尖牙窩，于瞳孔垂直線與鼻前庭底部水平線相交點(diǎn)垂直鉆入上頜竇腔，鉆孔直徑約5 mm，利用耳鼻喉科高速動(dòng)力系統(tǒng)結(jié)合70°鼻內(nèi)鏡清除上頜竇內(nèi)病變。該術(shù)式克服了Caldwell-Luc術(shù)式需鑿除上頜竇前壁，術(shù)中損傷大，術(shù)后易引起眶下神經(jīng)損傷、面部血腫，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)骨質(zhì)增生等缺點(diǎn)。但由于環(huán)鉆點(diǎn)位于尖牙根部的外上方，可能損傷上牙槽神經(jīng)，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)上唇、面頰部麻木，牙齒麻木，面頰部疼痛、腫脹等并發(fā)癥。由于尖牙窩鉆孔直徑較小，鼻內(nèi)鏡和動(dòng)力系統(tǒng)并不能同時(shí)通過鉆孔操作，仍需要70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)中鼻道上頜竇開窗口觀察術(shù)腔，其優(yōu)點(diǎn)是避免器械的相互接觸，但對(duì)于術(shù)者的手術(shù)技巧提出了更高的要求。

經(jīng)淚前隱窩入路切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁并清除上頜竇內(nèi)病變，很好地解決了上述問題[10,11]。其優(yōu)點(diǎn)在于：完全在鼻腔內(nèi)進(jìn)行操作，0°鼻內(nèi)鏡即可獲得良好的視野，鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)各處病變，包括淚前隱窩和齒槽隱窩充分顯露，不留死角，利于術(shù)中上頜竇病變的完全清除；可以通過對(duì)鼻淚管和下鼻甲的移位，保護(hù)鼻淚管和下鼻甲，維護(hù)鼻腔和鼻淚管的功能。同時(shí)可避免附加其他切口，避免損傷上頜骨前壁及眶下神經(jīng)、上牙槽神經(jīng)，從而避免術(shù)后上唇、面頰疼痛，腫脹，牙齒麻木，面頰部麻木等并發(fā)癥的發(fā)生。但其缺點(diǎn)在于術(shù)中需要保護(hù)鼻淚管，因此對(duì)術(shù)者解剖知識(shí)及鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的熟練程度要求較高。

我們體會(huì)，經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)切除上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤成功的關(guān)鍵因素取決于準(zhǔn)確、完全、徹底地切除病灶。隨著高分辨率影像學(xué)定位技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前鼻竇高分辨率CT及MRI檢查可以初步判斷病變范圍、根蒂部位置及周圍骨質(zhì)破壞情況[12]。但完全依賴于上述兩種影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤基底的位置、范圍進(jìn)行判斷仍有一定困難。結(jié)合影像學(xué)檢查提示的腫瘤病變部位和范圍，術(shù)中在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)尋找、定位腫瘤根蒂部位是徹底切除腫瘤的關(guān)鍵。鼻內(nèi)鏡技術(shù)可以提供清楚的術(shù)野，較好地克服肉眼下術(shù)野不清，易發(fā)生小瘤體組織殘留的缺點(diǎn)，為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤提供了技術(shù)基礎(chǔ)。而對(duì)于侵犯上頜竇前壁、下壁、淚前隱窩、齒槽隱窩的復(fù)雜上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，清楚、完全地顯露并處理病變是關(guān)鍵，淚前隱窩入路為實(shí)現(xiàn)該目的提供了良好的途徑。鼻內(nèi)鏡經(jīng)淚前隱窩入路，可以輕易實(shí)現(xiàn)上頜竇腔病變?nèi)嵌鹊挠^察，可以證實(shí)術(shù)前鼻竇CT及MRI對(duì)于腫瘤根蒂處的判斷，并可明確腫瘤對(duì)于周圍骨質(zhì)的破壞情況。

為提高手術(shù)的成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，需要完全徹底地切除瘤體，并對(duì)腫瘤根蒂處周圍的黏膜及骨質(zhì)進(jìn)行充分處理。我們的體會(huì)是利用耳鼻喉科高速動(dòng)力系統(tǒng)對(duì)瘤體進(jìn)行減容，由于動(dòng)力系統(tǒng)的負(fù)壓作用，可以將切除的瘤體組織及血液同步吸走，減少瘤細(xì)胞種植的可能性，直至達(dá)到腫瘤根蒂處。必須完全清除根蒂處病變組織及上頜竇腔內(nèi)黏膜，減少術(shù)后因竇腔黏膜不典型增生及鱗狀上皮化生而復(fù)發(fā)的可能性。腫瘤根蒂處常有滋養(yǎng)血管，在保證完全清除病變后，可將滋養(yǎng)血管電凝。若瘤體較大，出血多，發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)血管困難，影響手術(shù)進(jìn)程時(shí)，可將瘤體部分減容后，電凝或結(jié)扎蝶腭動(dòng)脈，以減少出血。待發(fā)現(xiàn)瘤體根蒂后，再處理滋養(yǎng)血管。由于乳頭狀瘤對(duì)于周圍骨質(zhì)有侵蝕、破壞的作用，部分瘤細(xì)胞可能殘留于受累骨質(zhì)內(nèi)，所以待病變清除完全后，對(duì)于竇腔內(nèi)根蒂處受累骨質(zhì)，應(yīng)予以清除。

本組18例復(fù)雜上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變完全清除后，均以骨鉆將腫瘤根蒂部受累骨質(zhì)磨除，直至暴露致密的骨密質(zhì)，或切除上頜竇受累骨壁，以期降低腫瘤殘留的幾率。所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小病灶復(fù)發(fā)、肉芽組織形成，并予以清除。對(duì)于伴有惡變者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)補(bǔ)充放射治療。本組2例術(shù)后病理提示伴有鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后1個(gè)月給予根治性放射治療，分別隨訪9、13個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

由此可見，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療復(fù)雜上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是可行的，并獲得了滿意的臨床療效。本組樣本量較小，仍需要擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪，以驗(yàn)證該方案的有效性。

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(修回日期：2016-11-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Endoscopic Removal of Complex Inverted Papilloma in Maxillary Sinus via Prelacrimal Recess Approach

JiaHongguang,LiXiping,YuZhan,etal.

DepartmentofOtorhinotaryngology,HeadandNeckSurgery,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:WeiYongxiang,E-mail:weiyongxiang@vip.sina.com

Objective To explore the feasibility and efficacy of endoscopic removal of complex inverted papilloma in maxillary sinus via prelacrimal recess approach. Methods Clinical data of 18 patients aged 17-73 years old (mean, 49.3 years old) with complex inverted papilloma in maxillary sinus were analyzed retrospectively. The patients were treated with endoscopic tumor resection via prelacrimal recess approach. There were 14 males and 4 females. All the patients

preoperative CT or MRI examinations. Tumors in prelacrimal recess, cogging fossae and multi-osteoclasia in maxillary sinus were identified. In operation, the medial maxillary wall was removed from the prelacrimal recess. All of the tumor tissues in maxillary sinus and normal mucosa around the attachment point of the tumor were removed, and the underlying bone was drilled with a diamond burr. Ethmoidectomy, sphenoid sinusotomy, or frontal sinusotomy were performed according to the tumor extension. The postoperative endoscopic examinations in follow-up was conducted. Changes of symptoms, complications, recurrences and metastasis were recorded. Results All the 18 operations were completed by endoscopy via prelacrimal recess approach, and were followed up for 6-40 months (mean, 24 months). After operation, 9 patients healed completely whose mucosa in nasal cavity had epithelialized and clinical symptoms disappeared gradually. No complications, including hypopsia, diplopia, or epiphora occurred. Five patients recovered after endoscopic resection of the vesicle and granulation. Two patients received radiotherapy after carcinomatous change was histopathologically confirmed. No recurrences or metastasis was observed after follow-ups of 9 or 13 months respectively. The other 2 patients who received the enlarged endoscopic operation for recurence were followed up for 12 and 15 months respectively. No recurrence was observed. ConclusionsThe endoscopic removal of complex inverted papilloma in maxillary sinus via prelacrimal recess approach is a worthy selection of surgical procedures. It is a minimally transnasal invasive approach to remove complex inverted papilloma in maxillary sinus with less damage and complications.

Papilloma; Inverted; Paranasal sinus; Endoscope

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃資助(2014-2-011)

A

1009-6604(2017)06-0546-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.019

2016-08-28)

** 通訊作者,E-mail:weiyongxiang@vip.sina.com