肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路安全性初探*

謝 波 周伶俐 楊洪彬

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科, 瀘州 646000)

·實驗研究·

肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路安全性初探*

謝 波 周伶俐 楊洪彬**

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科, 瀘州 646000)

目的 探討3種肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路定位點與橈神經(jīng)(深支)的解剖關(guān)系。 方法 選用福爾馬林浸泡的成人肘關(guān)節(jié)標本10個，對3個不同的肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路點(入路A：肱骨外上髁遠端3 cm，前方1 cm；入路B：肱骨外上髁遠端2 cm，前方2 cm；入路C：肱骨外上髁遠端1 cm，前方1 cm)定位、解剖，測量伸直位和屈曲90°位與橈神經(jīng)(深支)的最近距離。 結(jié)果 前外側(cè)入路A、B、C伸直位與橈神經(jīng)(深支)的最近距離分別為(2.30±0.95)、(3.00±1.56)、(3.60±1.65)mm，有統(tǒng)計學(xué)差異(F=11.097，P=0.001)，前外側(cè)入路C距離橈神經(jīng)(深支)最遠，前外側(cè)入路A與C與橈神經(jīng)(深支)的最近距離有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.006),入路A與B、B與C無統(tǒng)計學(xué)差異(PA-B=0.134，PB-C=0.072)。前外側(cè)入路A、B、C屈曲90°位與橈神經(jīng)(深支)的最近距離分別為(4.40±2.01)、(6.10±1.79)、(7.90±1.85)mm，有統(tǒng)計學(xué)差異(F=54.775，P=0.000),前外側(cè)入路C距離橈神經(jīng)(深支)最遠,3種入路兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(PA-B=0.000，PA-C=0.000,PB-C=0.002)。體位由伸直位變屈曲90°位時，前外側(cè)入路A點與橈神經(jīng)距離明顯增加(t=-5.161，P=0.001)，B點與橈神經(jīng)距離明顯增加(t=-8.188，P=0.000)，C點橈神經(jīng)距離明顯增加(t=-10.167，P=0.000)。 結(jié)論 肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路點在肱骨外上髁遠端1 cm，前方1 cm最安全。

肘關(guān)節(jié)鏡； 入路

肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)腔小，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作難度高，手術(shù)并發(fā)癥多,并發(fā)癥發(fā)生率約為14%[1]。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要通過這些復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，因而在建立肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路中造成血管、神經(jīng)損傷的風險較大[2]，其中神經(jīng)損傷發(fā)生率相對高且后果嚴重。 Abboud等[3]總結(jié)文獻指出橈神經(jīng)容易在前外側(cè)入路時損傷,然而文獻報道前外側(cè)入路有3個不同定位點。本研究選用福爾馬林浸泡的成人肘關(guān)節(jié)標本,測量伸直位和屈曲90°位與橈神經(jīng)(深支)的最近距離, 旨在選擇最安全的前外側(cè)入路，為減少手術(shù)并發(fā)癥，提高治療效果提供有效依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 材料

福爾馬林浸泡的成人肘關(guān)節(jié)標本10個(均來自西南醫(yī)科大學(xué)解剖教研室)，標本無畸形，未接受過手術(shù)；關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)：鏡鞘(直徑約6 mm)，穿刺錐(直徑約4 mm)，引流管；生理鹽水；常用手術(shù)用具：標記筆，手術(shù)刀，血管鉗，剪刀，齒鑷等解剖器材；測量工具：游標卡尺(精確到1 mm)；其他：空針(50 ml)針頭，18G腰穿針等。

1.2 方法

1.2.1 定位3個肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)手術(shù)入路點 在屈肘90°位，先標記肘關(guān)節(jié)標本的體表解剖標志：肱骨外髁、橈骨頭。根據(jù)前外側(cè)入路點的具體位置差異分別標記定義：前外側(cè)入路A位于肱骨外上髁遠端3 cm，前方1 cm[4]；前外側(cè)入路B位于肱骨外上髁遠端2 cm，前方2 cm[5]；前外側(cè)入路C位于肱骨外上髁遠端1 cm，前方1 cm[6](圖1)。先后標記前外側(cè)入路A、B、C點。

1.2.2 建立入路及解剖 先向肘關(guān)節(jié)腔注入20～30 ml生理鹽水使其膨脹，再用尖刀將標記的肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)手術(shù)入路A點先做3 mm切口，僅穿透皮膚至皮下，然后止血鉗分離皮下，用穿刺錐指向肘關(guān)節(jié)中心穿刺，有水流出后再把穿刺錐帶上鏡鞘穿刺進入肘關(guān)節(jié)腔，同時打開入水管，引入生理鹽水，將液體懸掛2米左右高度持續(xù)保持壓力。按上述方法，依次建立前外側(cè)入路B、C點。待3個前外側(cè)手術(shù)入路點建立完成后，解剖肘關(guān)節(jié)標本由前臂中段至上臂中段，去除所有皮膚、皮下組織剔除，尋找、分離出橈神經(jīng)及深支。

1.2.3 測量 將穿刺錐帶上鏡鞘，依次經(jīng) 3個前外側(cè)手術(shù)入路點，指向肘關(guān)節(jié)的中心，插入關(guān)節(jié)腔，并留在關(guān)節(jié)腔中，助手保持鏡鞘的位置，在屈肘90°位和伸直位下，用腰穿針和止血鉗標記鏡鞘與橈神經(jīng)的垂直投影距離，再用游標卡尺測量(圖2,3)，精確到l mm，記錄測量結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

圖1 正常成人3個前外側(cè)入路示意圖 圖2 屈曲90°測量(箭頭為橈神經(jīng)深支) 圖3 伸直位測量(箭頭為橈神經(jīng)深支)

2 結(jié)果

3種入路屈曲90°位與橈神經(jīng)(深支)的最近距離兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，前外側(cè)入路C距離橈神經(jīng)(深支)最遠。伸直位前外側(cè)入路C距離橈神經(jīng)(深支)最遠，其中入路A與C有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.006)，見表1。

表1 3種前外側(cè)入路伸直位與屈曲90°位與橈神經(jīng)(深支)的最近距離的比較 mm

3 討論

1931年Burmann研究肘關(guān)節(jié)的解剖后認為：因肘關(guān)節(jié)鏡造成血管、神經(jīng)損傷的危險遠大于關(guān)節(jié)鏡診治所能帶來的益處，因而肘關(guān)節(jié)不適宜開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的更新和技術(shù)的發(fā)展，特別到20世紀80年代中后期，Andrews等[4]采用患肢過頭頂懸吊的方式，提出仰臥位，以及經(jīng)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)的肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，使肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作規(guī)范化，促進了肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展。隨后更多的入路提出，目前常用的肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路有9個。然而在對常用的肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路解剖測量中，均顯示前外側(cè)入路距離橈神經(jīng)近，危險性高[7～9]，可見，前外側(cè)入路的安全性尤為重要。考慮在手術(shù)操作中，肘關(guān)節(jié)的活動范圍主要是在屈曲90°位與伸直位，因而對前外側(cè)入路，采用屈曲90°位與伸直位兩個體位進行測算和比較。由于在臨床手術(shù)操作中，建立肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路經(jīng)過皮膚時是采用尖刀片穿刺皮膚，然后鈍性分離，皮神經(jīng)不易損傷，故未測量范圍。

Lynch等[7]研究顯示關(guān)節(jié)充盈時，前外側(cè)入路體位變化由伸直位變屈曲90°位時，與橈神經(jīng)的距離由4 mm增加到11 mm。本研究采用福爾馬林浸泡的尸體標本彈性較差，肘關(guān)節(jié)由伸直位變屈曲90°位時，前外側(cè)入路與橈神經(jīng)的距離也增加，雖沒有Lynch的結(jié)果明顯，但顯示肘關(guān)節(jié)腔的充盈和屈曲90°位時增加了肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)手術(shù)入路與橈神經(jīng)的距離，可減少神經(jīng)損傷的風險。因而，目前肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用屈曲90°位，基本得到了一致的認可。

Andrews等[4]最先表述前外側(cè)入路位于肱骨外上髁遠端3 cm，前方1 cm，關(guān)節(jié)膨脹后距離橈神經(jīng)約7 mm。Verhaar等[5]提出前外側(cè)入路距離肱骨外髁更近更前，位于肱骨外上髁遠端2 cm，前方2 cm，距離橈神經(jīng)17 mm(10～28 mm)，距離橈神經(jīng)深支7 mm(1～10 mm)。O’Driscoll 等[6]強調(diào)其建立前外側(cè)入路是肱骨外上髁遠端1 cm，前方1 cm。Rosenberg 等[10]描述前外側(cè)入路不是位于肱骨外上髁遠端3 cm，前方1 cm，而是肱骨外上髁遠端1 cm，前方1 cm，距離橈神經(jīng)3 mm。以上3位學(xué)者對前外側(cè)入路的定位有著不同的表述，由于其位置的變化必然引起入點與橈神經(jīng)(深支)的距離發(fā)生改變。三者之間究竟哪個安全，沒有比較，缺乏試驗論證。我們在相同的肘關(guān)節(jié)標本上，同時定位3個入路，進行測量和比較，結(jié)果顯示肱骨外上髁遠端1 cm，前方1 cm，距離橈神經(jīng)最遠，在屈曲90°位時與其他2個定位點比較差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。在活體中由于組織的彈性及膨脹性更好，前外側(cè)手術(shù)入路點與橈神經(jīng)的距離應(yīng)該更大，也更安全。

我們所測量的數(shù)值與以上前外側(cè)入路點與橈神經(jīng)的距離數(shù)值有所不同，分析原因有：①國內(nèi)、國外人種不一，新鮮尸體還是福爾馬林浸泡的尸體之間的不同，造成標本的選用不一。②肱骨外上髁解剖標志不清晰，也可造成定點位置的差異。進行解剖時肘關(guān)節(jié)軟組織去除的多少造成入點的覆蓋不同影響測量結(jié)果，以及解剖時對神經(jīng)分離的多少，影響神經(jīng)的張力，造成屈曲90°位和伸直位時神經(jīng)的移位情況影響測量結(jié)果。③穿刺時方向差異導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡鞘的位置不一也有差異；測量時采用垂直距離還是水平距離有差異；測量時關(guān)節(jié)腔的充盈程度也存在差異等。

本研究存在不足之處：①并沒有引入關(guān)節(jié)鏡觀察不同前外側(cè)入路的鏡下視野，因而也沒有評估其手術(shù)操作的靈活性；②由于我們采用福爾馬林浸泡的肘關(guān)節(jié)標本，未采用新鮮冰凍標本，跟活體之間差距較大；③標本數(shù)量較少，存在差異。

本研究結(jié)果表明：①在3個前外側(cè)入路中，位于肱骨外上髁遠端1 cm，前方1 cm最安全，臨床中建議使用此入路；②屈曲90°位時橈神經(jīng)距離增加，可減少橈神經(jīng)損傷的發(fā)生。

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5 Verhaar J, van Mameren H, Brandsma A. Risks of neurovascular injury in elbow arthroscopy: Starting anteromedially or anterolaterally? Arthroscopy,1991,7(3):287-290.

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9 曾 春，黃冬梅，蔡道章，等.不同體位下肘關(guān)節(jié)鏡常用入路與周圍神經(jīng)的解剖關(guān)系.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(12):1141-1144.

10 Rosenberg BM, Loebenberg MI. Elbow arthroscopy. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007,65(1):43-50.

(修回日期：2016-09-03)

(責任編輯：李賀瓊)

A Preliminary Study on the Safety of Anterolateral Approach Elbow Arthroscopy

XieBo,ZhouLingli,YangHongbin.

DepartmentofBoneandJoint,SouthwestMedicalUniversityAffiliatedHospital,Luzhou646000,China

Correspondingauthor:YangHongbin,E-mail:yanghongbin1234@163.com

Objective To evaluate the anatomic relationships between the portals and radial nerve of three different operations of antrolateral approach elbow arthroscopy. Methods The dissections were performed in 10 formalin soaked adult cadaver elbows. The distances from the three different antrolateral portals to the radial nerve in extension and flexion 90° position were measured. The portal A was located at 3 cm distal and 1 cm anterior to the lateral epicondyle; the portal B was located at 2 cm distal and 2 cm anterior to the lateral epicondyle; the portal C, 1 cm distal and 1 cm anterior to the lateral epicondyle. Results The nearest distances from the anterolateral portal A, B, and C to the radial nerve in extension position were (2.30±0.95) mm, (3.00±1.56) mm, and (3.60±1.65) mm, with significant differences (F=11.097,P=0.001). Statistical difference in distances from the anterolateral portal to the radial nerve between portal A and C was found (P=0.006). No statistically significant difference was seen between A and B or B and C (PA-B=0.134,PB-C=0.072). The distances from the anterolateral portal A, B, and C to the radial nerve in flexion 90° position were (4.40±2.01) mm, (6.10±1.79) mm, and (7.90±1.85) mm, with significant differences (F=54.775，P=0.000). There were statistically significant difference among the three approaches (PA-B=0.000,PA-C=0.000,PB-C=0.002). The distances increased when the position changed from extension to flexion 90° for portal A (t=-5.161,P=0.001), portal B (t=-8.188,P=0.000), and portal C (t=-10.167,P=0.000). Conclusion The anterolateral portal 1 cm distal and 1 cm anterior to the lateral epicondyle is the safest apporach.

Elbow arthroscopy; Approach

四川省科技廳基金項目(13012)

A

1009-6604(2017)06-0550-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.020

2016-04-05)

** 通訊作者,E-mail：yanghongbin1234@163.com