可視化精準操作在臨床麻醉中的應用

陳峻

【摘要】 隨著超聲技術的不斷改進及高分辨率探頭的應用，超聲技術在臨床麻醉中的應用越來越為廣泛。經(jīng)食道麻醉超聲，麻醉醫(yī)生可以通過超聲可視化技術對患者心室的充盈狀況及心臟前后負荷進行充分的分析，從而對患者的心臟功能做出科學的評估；另外，經(jīng)食道超聲可視化技術還能夠?qū)颊叩男呐K手術效果進行評估，從而影響醫(yī)生的手術決策。另外，超聲可視化引導下的動靜脈穿刺置管及外周神經(jīng)阻滯不僅臨床成功率較高，還可以有效地避免并發(fā)癥發(fā)生風險，降低患者的不適感。

【關鍵詞】 超聲可視化技術； 經(jīng)食道超聲； 動靜脈穿刺置管； 外周神經(jīng)阻滯

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.087 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）11-0157-03

隨著臨床麻醉學的不斷革新和超聲技術、計算機科學以及三維圖形技術學等學科在醫(yī)學領域中的不斷革新，可視化精準操作應運而生[1]。尤其是超聲技術的快速發(fā)展，醫(yī)學超聲技術的應用逐漸廣泛，其在麻醉學中的應用便是重要的應用之一。隨著麻醉學可視化技術的不斷發(fā)展，超聲已經(jīng)成為可視化技術的主要組成部分，基于超聲的可視化技術在麻醉界再次得到飛速發(fā)展。關于超聲可視化精準操作在麻醉學中的應用也越來越多[2]。因此，本文主要對超聲可視化精準操作技術在臨床麻醉中的應用進行了總結。

1 超聲在術前評估中的應用

隨著我國老年化現(xiàn)象的日趨嚴重，很多老年患者常常并發(fā)多種疾病，臨床麻醉和手術時會出現(xiàn)很多不可預料的危險因素，因此術前充分準備及術前評估，對確?；颊邍g期的安全性具有著十分重要的意義。麻醉師會對患者的心血管狀況給予充分的關注，二維超聲及常規(guī)M型心動圖能夠準確地測量心腔大小、室壁厚度、室壁運動方向、幅度和速率等，從而有效地評估患者的心室局部以及心室功能[3]。多普勒超聲心動圖能夠精確地測量出血流速度、大血管內(nèi)和心腔血流方向及血流量，從而準確地計算出心輸出量；另外，局部心室內(nèi)壓力及心室功能的變化可以對患者心功能進行完善與評估。近年來，隨著三維超聲心動圖、組織多普勒成像、超聲造影、血管內(nèi)超聲成像、彩色室壁動態(tài)技術、心室功能評價等新技術的出現(xiàn)，使得麻醉師在術前能夠?qū)颊郀顩r作出科學、準確的評估[4]。

2 經(jīng)食道超聲可視化技術在圍術期中的應用

超聲可視化技術在麻醉中的應用潛能，是麻醉醫(yī)師進行心臟麻醉時總結探索出來的，根據(jù)心外膜超聲心動圖可以更為準確地測出心排出量。目前，經(jīng)食道超聲技術已經(jīng)成為了心臟麻醉時的重要技術[5]?，F(xiàn)在，經(jīng)食道超聲技術已經(jīng)在麻醉臨床中發(fā)揮著越來越重要的作用，是麻醉醫(yī)師主要的監(jiān)測手段。

經(jīng)食道超聲（TEE）由于會避開骨組織及肺組織等因素的干擾，并且受檢結構與探頭之間的距離較近，通過使用高頻探頭，并與胸超聲心動圖進行對比，可以產(chǎn)生高品質(zhì)圖像，這對于二尖瓣、肺靜脈及左心房等偏后方心臟結構都能提供清晰的觀察結構[6]。利用超聲觀察大血管和心臟，可以及時地分析出心臟前后負荷、回心血量、大血管及心室充盈狀況，從而讓麻醉醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況作出對應的處理。

2.1 經(jīng)食道超聲在心臟麻醉中的臨床應用

術中TEE的應用讓心臟外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生通過利用TEE技術，不僅對心肌缺血狀況進行臨床診斷，還可以對瓣膜置換手術及其他心臟外科修復手術進行評估，以對術中血流動力學不穩(wěn)定狀況進行分析，可以為醫(yī)生提供一些術前無法確診的信息[6]。術中TEE還會對外科決策造成影響，讓外科醫(yī)生對手術效果及方式進行重新評估。學者Kihara等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，通過TEE可視技術發(fā)現(xiàn)了心臟手術中11.4%的異常狀況，還對5.8%的外科決策產(chǎn)生了一定的影響。

2.2 經(jīng)食道超聲可視技術在非心臟手術麻醉中的臨床應用

TEE不單單在心臟麻醉手術中起著十分重要的作用，在非心臟麻醉手術中也意義重大。在非心臟麻醉手術中，TEE可以通過對心肌缺血進行臨床中診斷，從而對患者心臟功能做出評價。另外，麻醉醫(yī)生可以通過TEE技術來分析血流動力學變化[6]。在手術室內(nèi)心電圖為監(jiān)測心肌缺血的主要途徑，但心電圖檢測心肌缺血臨床癥狀時，患者心室的舒張及收縮功能已經(jīng)發(fā)生改變；學者Eltzschig等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，TEE可以提供肺動脈導管、心電圖等無法獲取的重要信息，例如室壁異常運動，這對冠狀動脈患者在行非心臟手術及心臟手術時具有著重要的參考價值。

2.3 經(jīng)食道可視化超聲技術在器官手術移植麻醉中臨床應用

隨著器官臨床移植手術的發(fā)展，臨床器官移植手術患者逐漸增多。如肝移植器官手術十分復雜，且患者在術中會發(fā)生血流動力學變化，給臨床麻醉醫(yī)生術中治療帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。麻醉醫(yī)生需要應用先進的檢測技術對患者的病癥實施檢測。傳統(tǒng)醫(yī)學認為肺動脈漂浮導管為右心功能及心輸出量臨床檢測的主要參考指標。然而，肺動脈漂浮導管無法科學地體現(xiàn)出左心功能狀況及異常狀況的形態(tài)結構，且無法為醫(yī)生提供全面科學的治療信息?？梢暬暭夹g能夠清晰地分辨出患者的心臟形態(tài)結構，能夠科學、準確地反應出患者心室充盈及心臟功能信息[9]。

肝臟移植患者在疾病終末期其新陳代謝、生理功能已經(jīng)發(fā)生紊亂，且常合并于各種心血管類疾病?，F(xiàn)在，可視化超聲技術已經(jīng)成功地應用于患者心臟功能的評估及血流動力學的監(jiān)測中，并獲得了較好的臨床效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲可視化技術不僅能夠有效地應用于肝移植患者，還可以對患者術中血流動力學的變化狀況進行檢測，能夠?qū)颊叩募膊顩r進行科學地評估，以準確地分析患者的病況，這會對患者的術中管理方法產(chǎn)生重要的影響[10]。若實施肺移植術患者并發(fā)肺動脈高壓，在對患者進行麻醉時，患者極易出現(xiàn)心源性休克；另外，由于患者本身疾病的復雜性及肺移植手術的復雜性，術中可視化技術為麻醉醫(yī)生對患者疾病的認識和治療干預起到了十分重要的作用。另外，應用可視化超聲技術患者具有較好的耐受性，手術風險相對較小；但也存在著下咽部穿孔、食管黏膜撕裂傷及口咽部損傷等潛在損傷風險。

3 超聲可視化技術在動靜脈穿刺置管中的應用分析

在臨床麻醉中術中中心靜脈置管為麻醉醫(yī)生一項重要的工作。臨床醫(yī)生需根據(jù)體表解剖標志來確定和指導穿刺點位置，但不同患者存在著很大的差異，如抗凝狀態(tài)患者、小兒、肥胖者、解剖異常者，這給麻醉醫(yī)生的臨床工作帶來了很大的威脅和挑戰(zhàn)[11]。超聲技術可以協(xié)助麻醉醫(yī)生對穿刺靜脈進行準確定位，能夠清晰的分辨出周圍解剖結構，從而準確地消除了對血管神經(jīng)造成的損傷。超聲可視化技術可以提高圍術期的手術成功率，避免其對周圍組織及動脈造成的損傷。放射科醫(yī)生可以利用TEE技術引導穿刺或置管，以對患者進行臨床診斷及治療[12]。

麻醉醫(yī)生于1987年首次利用二維超聲來指導靜脈導管，此后麻醉醫(yī)生對二維超聲來指導靜脈置管進行了大量的研究。英國國立臨床優(yōu)化研究所于2002年指出超聲指導下的中心靜脈置管具有著重要的意義；超聲可以協(xié)助麻醉醫(yī)生對要穿刺的靜脈進行定位，能夠清晰的對血流寬度及情況、靜脈走行狀況進行分析，可以清楚地分辨出動靜脈周圍的解剖結構，這能夠有效地避免對血管神經(jīng)造成的損傷[11-12]。超聲可視化技術可以顯著地提高動靜脈穿刺置管成功率，降低對動脈及周圍組織造成的損傷。相比較于傳統(tǒng)解剖定位，超聲可視化技術為靜脈穿刺提供更高的安全性及可靠性，減少并發(fā)癥發(fā)生風險?？梢暬暭夹g指引下的靜脈穿刺，可以對血管位置進行準確定位及觀察出血管位置變異，發(fā)現(xiàn)血管中是否有血栓形成。臨床研究證明，超聲可視化技術可以顯著地減少靜脈置管操作時間，降低穿刺次數(shù)及并發(fā)癥出現(xiàn)風險[12-13]。完成置管后，還可以篩查血管中是否有血栓生成。超聲還可以分析出水腫患者及肥胖患者的外周靜脈，以分析患者血管中是否有血栓生成。

4 超聲可視化技術在椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯中的應用分析

4.1 超聲可視化定位技術在椎管內(nèi)的麻醉應用

椎管內(nèi)麻醉為麻醉科的一項重要麻醉技術，也是麻醉醫(yī)生的主要技能。傳統(tǒng)臨床穿刺常采用盲目操作方法，麻醉醫(yī)生依靠阻力消失和體表標志來分析導管位置，其臨床失敗率高達2%～3%[13]。對于孕婦和肥胖患者來說，傳統(tǒng)穿刺定位難度較大，失敗率極高。最近幾年來，超聲可視化技術已經(jīng)廣泛地應用于硬膜外穿刺定位當中。高分辨率的超聲定位技術可以協(xié)助麻醉醫(yī)生精確迅速的對硬膜外間隙進行定位[14]。并引導穿刺針及導管穿入硬膜外隙，以降低給患者帶來的不適感及降低穿刺次數(shù)，增強患者治療滿意度。學者Chin等[15]利用可視化超聲技術對非產(chǎn)科肥胖患者的解剖標志實施定位，極大地提高了穿刺成功率；此外，可視化超聲技術在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛以及小兒硬膜外麻醉中也有著重要的應用。

4.2 超聲可視化技術在神經(jīng)阻滯中應用分析

傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉手術常根據(jù)尋找異感、體表解剖標志及神經(jīng)刺激器探查來進行定位，但這對麻醉醫(yī)生實際操作提出了較高的要求，醫(yī)生要具備著豐富的臨床經(jīng)驗及扎實的解剖學知識；但局麻藥注入血管，以及引發(fā)的神經(jīng)損傷所導致的后遺癥及并發(fā)癥風險仍舊較大[14]。超聲具有的高分辨率可以為麻醉醫(yī)生提供局部麻醉劑和神經(jīng)擴散的實時圖像[15]。現(xiàn)在，超聲可視化技術指導下神經(jīng)阻滯應用十分廣泛，如鎖骨下路坐骨神經(jīng)阻滯、下肢采用腰叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯等。臨床研究證明，超聲可視化技術引導下的周圍神經(jīng)阻滯不僅耗時少、起效時間短，而且臨床成功率較高，并且患者所需的局麻藥用量少，患者出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生風險較低[15]。學者張煊[16]的研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下的區(qū)域神經(jīng)阻滯進行，根據(jù)超聲成像特征以及在區(qū)域麻醉中的應用優(yōu)勢，給臨床麻醉及臨床疼痛治療帶來了治療優(yōu)勢。學者夏德國[17]對開胸手術全麻患者采用超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯，患者對麻醉效果較為滿意、臨床操作準確性較高，且可以有效地減少患者術后VAS評分，降低患者術后的疼痛感。

5 可視化超聲技術在氣道管理中的臨床應用

20世紀90年代開始，國外有學者采用超聲影像技術對兒童聲帶運動狀況進行觀察，以診斷兒童聲帶麻痹情況。目前，超聲引導已經(jīng)廣泛地應用于雙腔管的插管、喉罩置入位置判斷、氣管插管前評估及位置調(diào)整、經(jīng)皮擴張氣管造口術、拔管后有關并發(fā)癥等方面氣管導管的放置[18]。可視化超聲可從下顎頂端至氣管中段、肺泡及膈肌均會成像，在氣道的臨床管理中正得到越來越為廣泛的應用；另外，還有助于喉部囊腫，氣管、喉部狹窄，前縱隔腫瘤等呼吸道乳頭狀瘤等困難氣道的臨床評估，從而為患者正確的氣道管理提供臨床指導?？梢暬暭夹g能夠有效地測量出咽外側(cè)壁厚度、舌體寬度，這能夠有效的評估患者的呼吸暫停綜合征發(fā)生狀況及嚴重程度；超聲技術通過對氣管直徑的測量，為氣管導管的臨床選擇提供了理論依據(jù)；定位環(huán)甲膜及氣管實時指導患者環(huán)甲膜穿刺和氣管切開；通過指導患者喉上神經(jīng)阻滯來不斷地完善氣道的表面麻醉作用、實時對氣管導管的位置進行確定等。另外，超聲檢查能夠清晰的觀察出患者聲帶、喉、咽等組織結構，能清晰地展現(xiàn)出食道位置，從而判定出食管插管的位置。另外，超聲技術還可對雙肺對稱肺滑動征進行診斷，以分析患者是否存在單肺通氣癥狀；在對患者進行氣管切開術前要檢查患者氣道前組織是否存在動靜脈變異、較粗血管等，以為患者臨床治療提前準備治療方案，這樣有助于減少大出血風險，降低損傷風險等。

總之，超聲可視化技術在臨床麻醉中正得到越來越廣泛的應用，常被稱之為麻醉醫(yī)師“第三只眼睛”。然而，因其價格較為昂貴，還未在臨床麻醉中得以普及。另外，超聲技術對麻醉醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)要求較高，這對于麻醉醫(yī)生來說是一個未知陌生的領域。隨著超聲可視化技術的發(fā)展以及對麻醉質(zhì)量要求地增加，這使得麻醉醫(yī)生面臨著新的機遇及挑戰(zhàn)。隨著超聲可視化技術的不斷發(fā)展與改進，以及超聲科與麻醉科醫(yī)生的有效配合及努力，超聲可視化技術在臨床麻醉中會得到越來越為廣泛的應用。

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（收稿日期：2016-12-09）