輸尿管上段結(jié)石患者的微創(chuàng)手術(shù)效果研究

夏小韜+尹建福

【摘要】 目的：比較后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（LUL）和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年11月-2015年9月收治的90例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象，按照患者手術(shù)方式分為L(zhǎng)UL組與MPCNL組，每組45例。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例、術(shù)后一期結(jié)石清除率、術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、患者滿意度。結(jié)果：LUL組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；MPCLN組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例均多于LUL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LUL組患者一期結(jié)石清除率顯著高于MPCLN組，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于MPCLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LUL組患者術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于MPCLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LUL組患者滿意度顯著高于MPCLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.780，P<0.05）。結(jié)論：LUL治療輸尿管上段結(jié)石的術(shù)中出血少、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效及安全性高于MPCNL，且患者滿意度高。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段結(jié)石； 微創(chuàng)； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）11-0022-03

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，手術(shù)是其主要治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，輸尿管上段結(jié)石的治療方式由傳統(tǒng)的開放手術(shù)向微創(chuàng)方向轉(zhuǎn)變，并且獲得較好的臨床效果。后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)（laparoscopic surgery ureterlithotomy，LUL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已成為國(guó)內(nèi)外部分醫(yī)院首先術(shù)式[1-4]。本研究比較LUL與MPCNL的臨床療效，為輸尿管上段結(jié)石的治療方式提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年11月-2015年9月收治的90例輸尿管上段結(jié)石患者，其中男50例，女40例；年齡21～80歲，平均（41.8±8.9）歲；按照患者手術(shù)方式分為L(zhǎng)UL組與MPCNL組，每組45例。LUL組患者男26例，女19例；年齡21～80歲，平均（40.3±9.8）歲；結(jié)石直徑平均（25.4±6.4）mm；輕度積水

9例，中度積水23例，重度積水8例；MPCNL組患者男24例，女21例；年齡21～80歲，平均（42.5±7.8）歲；結(jié)石直徑平均（24.9±6.0）mm；輕度積水8例，中度積水22例，重度積水

10例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石直徑、積水嚴(yán)重程度等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均經(jīng)B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、CT等檢查確診為輸尿管上段結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證者；（2）輸尿管遠(yuǎn)端狹窄患者；（3）合并腎臟腫瘤、結(jié)核等患者者；（4）合并嚴(yán)重腎功能損害者。所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 LUL組 患者行氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線髂嵴上3.5 cm做一長(zhǎng)約3.5 cm切口，鈍性分離肌肉至腹膜后腔，置入水囊，注入500 ml水，并留置5 min后排水，通過穿刺器建立單通道。經(jīng)過腹膜后間隙，以腰大肌為標(biāo)志找到輸尿管及結(jié)石，切開輸尿管并完整取出結(jié)石，留置雙J尿管后縫合，腹膜后留置引流管。

1.2.2 MPCNL組 患者行硬膜外麻醉，取截石位，患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥位，在B超引導(dǎo)和監(jiān)視下建立經(jīng)皮腎通道，經(jīng)皮腎鏡直視下找到輸尿管上段結(jié)石，利用氣壓彈道碎石將結(jié)石粉碎，較大結(jié)石用取石鉗取出，小塊結(jié)石以水流直接沖出，留置雙J管及造瘺管。

1.3 術(shù)后處理

LUL組患者術(shù)后48～72 h拔出引流管，并復(fù)查B超及腹部平片。MPCNL組患者72 h復(fù)查B超及腹部平片，無結(jié)石殘留者可于5～6 d后拔出造瘺管，有結(jié)石殘留依據(jù)結(jié)石大小型體外沖擊波碎石或二期MPCNL。兩組患者出院5～8周后依據(jù)恢復(fù)情況可拔出雙J尿管。3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，必要時(shí)可行靜脈腎盂造影。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后一期結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、患者滿意度。LUL組手術(shù)時(shí)間為從建立后腹膜腔至手術(shù)結(jié)束；MPCNL組手術(shù)時(shí)間為開始穿刺至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后復(fù)查B超和腹部平片發(fā)現(xiàn)≥4 mm結(jié)石為結(jié)石清除干凈。術(shù)后并發(fā)癥包括感染、大出血、腎盂撕裂、附近臟器損傷等?；颊邼M意度：采用自制的滿意度調(diào)查表，包括手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥接受程度、手術(shù)傷口美容程度、術(shù)后疼痛接受程度共5個(gè)條目，每個(gè)條目1～10分，滿分50分，≥40分為非常滿意，30～39分為滿意，21～29分為不滿意，≤20分為非常不滿意，滿意數(shù)=非常滿意+滿意，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/患者例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效觀察指標(biāo)比較

LUL組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于MPCNL組手術(shù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；MPCLN組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例均多于LUL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LUL組患者一期結(jié)石清除率顯著高于MPCLN組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（LUL組輕度感染1例，MPCLN組術(shù)后大出血2例，感染5例）顯著低于MPCLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LUL組患者術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于MPCLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者滿意度比較

LUL組患者滿意度顯著高于MPCLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.780，P<0.05），見表2。

3 討論

目前治療輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)方法包括體外沖擊波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）、MPCNL、LUL、逆行輸尿管鏡碎石取石術(shù)以及近年來流行的后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。研究表明，ESWL、URSL在治療直徑較大的輸尿管上段結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率高于RLUL和MPCNL，因此，RLUL和MPCNL是用來治療輸尿管上段結(jié)石的首選方式[5-7]。2008年Rane等首次報(bào)道了LUL治療輸尿管結(jié)石的方法，該手術(shù)是在傳統(tǒng)RLUL的基礎(chǔ)上改進(jìn)的，手術(shù)原則、方法、臨床療效及安全性等比較無差異，唯一的區(qū)別是將多通道簡(jiǎn)化為僅僅使用一個(gè)通道，更為微創(chuàng)[8-9]。

筆者通過臨床實(shí)踐，充分探討這兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，主要表現(xiàn)為：（1）MPCNL能夠同時(shí)處理輸尿管內(nèi)的多發(fā)結(jié)石，無需改變患者組織結(jié)構(gòu)，盡可能減少對(duì)腎臟及周圍組織的損害，但輸尿管是否通暢在一定程度上影響手術(shù)的效果，如患者輸尿管嚴(yán)重狹窄或扭曲，則無法進(jìn)行手術(shù)，而LUL在處理類似患者時(shí)有明顯的優(yōu)勢(shì)[10]。（2）MPCNL是在碎石后方可取出結(jié)石，而碎石碎片可能會(huì)嵌在輸尿管管壁上，在通過水流將結(jié)石沖出的過程中，在渦流的作用下少量的結(jié)石可能會(huì)反流進(jìn)入腎臟，導(dǎo)致結(jié)石殘留，部分患者需行二次手術(shù)；LUL是在直視下取石，保證了結(jié)石的清除率，且很少損傷腎臟周圍組織或器官。研究表明，LUL可一次性將結(jié)石清除干凈，而MPCNL的結(jié)石清除率為80%～100%[11]。本研究結(jié)果中LUL組的結(jié)石清除率顯著高于MPCNL。（3）MPCNL建立的經(jīng)皮腎通道可能損害腎組織，造成術(shù)中或術(shù)后出血，LUL建立腹膜后通道，不經(jīng)過腹腔內(nèi)的血管較為豐富的地方，很少導(dǎo)致出血。（4）MPCNL碎石后需行快速?zèng)_洗，腎內(nèi)壓升高，導(dǎo)致結(jié)石或尿液內(nèi)的部分細(xì)菌進(jìn)入血液，進(jìn)而造成菌血癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致膿毒血癥，研究表明，術(shù)前及術(shù)中適合預(yù)防性使用抗生素可降低感染的發(fā)生率，但無法從根本上遏制感染的發(fā)生。LUL無需沖洗，并且在切開輸尿管后，腎臟壓降低，也可減輕腎積水，預(yù)防菌血癥的發(fā)生。本研究中LUL組僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度感染，MPCLN組術(shù)后大出血2例，5例患者出現(xiàn)感染，均給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，表明LUL并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于MPCNL。但與MPCNL相比，LUL也有一些不足之處：LUL手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于MPCNL；患者需行氣管插管全麻，對(duì)麻醉醫(yī)生的要求較高；醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用也較為昂貴；這些在很大程度上限制了LUL的廣泛應(yīng)用。此外，LUL需切開輸尿管，無疑破壞了輸尿管的連續(xù)性、完整性，術(shù)后易出現(xiàn)漏尿等，部分患者輸尿管切口處可能形成瘢痕導(dǎo)致狹窄[12]。有研究表明，從輸尿管長(zhǎng)軸方向于結(jié)石中上部切開、留置雙J管、精細(xì)縫合等可有效預(yù)防漏尿及輸尿管狹窄[13-14]。本研究結(jié)果也表明LUL在手術(shù)療效、安全性及患者滿意度方面均優(yōu)于MPCNL。

綜上所述，LUL治療輸尿管上段結(jié)石的術(shù)中出血少、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效及安全性高于MPCNL，且患者滿意度高，可作為治療輸尿管上段結(jié)石的首先方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Hruza M，Schulze M，Teber D，et al.Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi[J].J Endourol，2009，23（10）：1713-1718.

[2]葛成國(guó)，江軍，王洛夫，等.腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（5）：667-669.

[3]劉光偉，張旭，雷光輝，等.不同術(shù)式治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（2）：256-259.

[4]林立國(guó)，吳國(guó)忠，孫忠凱，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（17）：2050-2053.

[5]閉克明，吳定濤，陸劍君，等.3種方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效比較[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，44（6）：797-800.

[6] Faroog Qadri S J，Khan N，Khan M.Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy a single centre 10 year experience[J].Int J Surg，2011，9（2）：160-164.

[7]王光，陳美鳳，黃承智，等.三種不同治療方案治療輸尿管上段結(jié)石的實(shí)效性對(duì)照探究[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35（6）：820-823.

[8] Tugcu V，Simsek A，Kargi T，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy versus conventional laparoscopic ureterolithotomy[J].Urology，2013，81（3）：567-572.

[9] Rane.Single-site retroperitoneal ureterolithotomy and other laparoscopic urologic procedures using a novel laparoscopic port[J].Urology，2008，72（2）：260.

[10]韓利平.后腹腔鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2015，22（5）：53-54.

[11] Qiao P，Zhang J，Wang J，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single -site ureterolithotomy versus conventional laparoscopic ureterolithotomy[J].Chin Med J（Engl），2014，127（5）：865-868.

[12] Lopes Neto A C，Korkes F，Silva J L，et al.Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones：extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy[J].J Urol，2012，187（1）：164-168.

[13]周杰，毛登久，李揚(yáng)，等.后腹腔鏡下和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療輸尿管上段特殊性結(jié)石的比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究，2011，28（5）：992-993.

[14] Cavalli A C，Tambara Filho R，Slongo L E，et al.The use of double-J catheter decreases complications of retroperitoneoscopic ureterolithotomy[J].Rev Col Bras Cir，2012，39（2）：112-118.

（收稿日期：2016-12-28）