北京什剎海社區(qū)糖尿病腎臟病的早期篩查研究

凡萌 段英偉

·論著·

北京什剎海社區(qū)糖尿病腎臟病的早期篩查研究

凡萌 段英偉

目的 了解早期糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)在社區(qū)的流行病學(xué)和管理情況。方法 隨機(jī)選取2015年1月至2015年12月期間在北京什剎海衛(wèi)生中心和社區(qū)服務(wù)站就診并已確診的2型糖尿病患者120例為研究對(duì)象，男59例，女61例，平均年齡(65.3±15.3)歲，并選取同期體檢的健康體檢者80例作為對(duì)照組，男48例，女32例，平均年齡(64.7±13.1)歲。對(duì)患者一般資料、體檢化驗(yàn)結(jié)果(血壓、血脂、血糖、尿微量白蛋白/尿肌酐)、藥物及非藥物治療情況進(jìn)行分析并探索相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果 糖尿病患者中早期DKD發(fā)病率為34.1%，早期DKD患者血糖、血壓、血脂治療未達(dá)標(biāo)者分別占68.2%、78%、65.8%，健康體檢者血糖、血壓、血脂治療未達(dá)標(biāo)者分別占2.5%、25%、26.3%。2組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？ǚ綑z驗(yàn)提示年齡、病程為早期DKD的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。在32例血壓不達(dá)標(biāo)早期DKD患者中使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體AT1拮抗劑的比例較低；59.4%的患者未足量聯(lián)合使用降壓藥物，大部分患者降糖、降脂藥物使用不足。在41例早期DKD患者中，44%缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)，83%未控制蛋白質(zhì)攝入量，70.8%未限制鈉鹽的攝入量。結(jié)論 社區(qū)就診糖尿病患者中早期DKD發(fā)病率高，且患者血壓、血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)率低，藥物及非藥物治療的管理不規(guī)范。早期DKD與年齡、糖尿病病程有關(guān)，開展社區(qū)DKD早期篩查及規(guī)范治療是非常必要的。

糖尿病腎臟病；篩查；社區(qū)；尿微量白蛋白

2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織的流行病學(xué)調(diào)查資料表明，我國(guó)20歲以上人群糖尿病患病人數(shù)高達(dá)9 240萬例(占9.7%)，位居當(dāng)時(shí)全球第一位[1]。據(jù)我國(guó)的研究資料顯示，在社區(qū)人群中2型糖尿病患者的糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)的患病率為30%～50%[2]，是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者的重要致死原因之一。由于DKD起病隱匿，易被漏診或誤診而延誤治療，導(dǎo)致很多患者病情進(jìn)展到尿毒癥期，此時(shí)就只能進(jìn)行透析或腎移植治療，給患者帶來身體上的疾病困擾和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊咴缙谖⒘康鞍啄蚴荄KD早期診斷的第一標(biāo)志性癥狀，也是病情分期和療效觀察的可靠指標(biāo)[3]。尿微量白蛋白/尿肌酐值(microalbumin/creatinine，ACR)也是糖尿病早期腎損傷的有效指標(biāo)，當(dāng)ACR值介于30～300 mg/g認(rèn)為是早期DKD患者[4]。為了更好地了解目前什剎海社區(qū)2型糖尿病患者中DKD的患病情況和管理效果，選取門診已確診的120例2型糖尿病血生化腎功能檢查正常的患者進(jìn)行早期腎病的篩查，從而探索社區(qū)有效管理早期DKD的方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

選擇2015年1月至2015年12月在什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診并已確診2型糖尿病的患者120例，男59例，女61例，年齡范圍40～82歲，平均年齡(65.3±15.3)歲，所有患者血常規(guī)、腎功能在正常范圍。2型糖尿病的診斷依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010 年版)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)2007年《美國(guó)腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行腎病早期篩查，并且選取同期的健康體檢者80例作為對(duì)照組，男48例，女32例，年齡42～80歲,平均年齡(64.7±13.1)歲。所有患者均排除嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎衰竭、精神類疾病、行為障礙等。

二、方法

1.檢查指標(biāo) 調(diào)查120例2型糖尿病患者及80例健康體檢者的一般資料、生活方式、規(guī)范用藥情況并檢測(cè)血糖、血脂、血壓、ACR的情況。

2.篩查方法 依據(jù)《中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2010 年版)》中DKD的篩查方法：男性ACR值2.5～25.0 mg/mmol,女性3.5～25.0 mg/mmol，3個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次陽性者診斷為早期DKD。

3.血壓、血糖、血脂的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制目標(biāo)為空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)<7 mmol/L，2h FBG<10 mmol/L，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1C，HbA1C)<7%；血脂控制目標(biāo)為總膽固醇(triglyceride，TC)<4.5 mmol/L，低密度脂蛋白-膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)<2.6 mmol/L，三酰甘油(triglyceride，TG)<1.5 mmol/L；血壓控制目標(biāo)為140/80 mmHg[6]。

4.合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 單藥控制血壓效果不理想時(shí)，患者需要采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療或增加劑量至足劑量，其中應(yīng)包括1種腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)[7]。降糖初始治療，二甲雙胍是首選，聯(lián)用3種降糖藥HbA1c水平不達(dá)標(biāo)患者應(yīng)給予基礎(chǔ)胰島素治療[8]。調(diào)脂治療首選他汀類調(diào)脂藥，使高危、極高?；颊哌_(dá)到治療目標(biāo)[9]。

5.運(yùn)動(dòng)飲食標(biāo)準(zhǔn) 每周至少進(jìn)行150 min以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最高值的50%～70%)3 d。飲食注意降低蛋白質(zhì)攝入，一般為0.8 g·kg-1·d-1，鈉鹽的攝入一般為少于2 g/d為宜[10]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻率表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、相關(guān)因素分層后早期DKD發(fā)病率的比較

120例2型糖尿病患者中，診斷為早期DKD者41例，發(fā)病率為34.1%，其中男23例(占男性38.9%)，女18例(占女性29.5%)。年齡40～60歲者患病率為21.9%，61～70歲者患病率為31.4%，70歲以上者患病率為38.9%，各年齡組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病程<5年患病率為21.6%，病程5～10年患病率為33.3%，病程>10年患病率為53.8%，各組之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表1)

表1 相關(guān)因素分層后早期DKD患病率的比較

二、血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)情況分析

在41例早期DKD患者中HbA1C未達(dá)標(biāo)者28例(占68.2%)，健康體檢者中2例(占2.5%)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血壓未達(dá)標(biāo)32例(占78%)，健康體檢者中20例(占25%)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期DKD患者TC未達(dá)標(biāo)22例(占53.6%)，健康體檢者中TC未達(dá)標(biāo)21例(占26.3%)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期DKD患者LDL-C未達(dá)標(biāo)23例(占56%)，健康體檢者中LDL-C未達(dá)標(biāo)37例(占46.3%)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期DKD患者TG未達(dá)標(biāo)27例(占65.8%)，健康體檢者中TG未達(dá)標(biāo)7例(占8.7%)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見社區(qū)DKD患者中血糖、血壓、血脂控制不佳者比率較高。(表2)

表2 早期DKD患者和健康體檢者檢查指標(biāo)比較[例(%)]

注：與早期DKD患者比較，aP<0.01

三、規(guī)范用藥情況

在32例血壓不達(dá)標(biāo)早期DKD患者中，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin II receptor antagonist，ARB)比例較低。59.4%患者未足量聯(lián)合使用降壓藥物，大部分患者降糖、降脂藥物使用不足。(表3)

表3 41例早期DKD患者藥物治療情況[例(%)]

四、生活方式

在41例早期DKD患者中，18例缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)(占44%)，34例未控制蛋白質(zhì)攝入量(腎功能正常時(shí)0.8 g·kg-1·d-1，占83%)，29例未限制鈉鹽的攝入(<5 g/d，占70.8%)。

討 論

DKD不僅是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一，也是慢性腎衰竭的主要原因[11]。文獻(xiàn)報(bào)道，高血糖、高血壓、血脂紊亂均是DKD的危險(xiǎn)因素[12-13]，其中最為危險(xiǎn)的因素是病程、血糖和尿酸[14-15]。

本研究中，社區(qū)糖尿病患者的血壓、血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)率低，藥物及非藥物治療的管理不規(guī)范，早期DKD的發(fā)生與患者的年齡、糖尿病病程有關(guān)的結(jié)果與既往研究報(bào)道相一致。病程延長(zhǎng)及年齡的增長(zhǎng)均是影響DKD進(jìn)展的重要因素。研究顯示，老年人DKD的發(fā)生率較高，與病程呈正相關(guān)。隨著糖尿病患者病程延長(zhǎng)及年齡的增長(zhǎng)，腎功能出現(xiàn)生理性的衰退，并且65歲以上起病的糖尿病患者出現(xiàn)腎病的病程比65歲以前發(fā)病者的病程平均短6.4年。老年人臟器儲(chǔ)備功能下降除與年齡相關(guān)的老化退化生理性因素有關(guān)外，還與諸多病理性因素的影響相關(guān)。研究證實(shí)，在老年群體中有92.57%的人存在代謝問題，其中以糖、脂代謝異常和血尿酸增高最為多見，導(dǎo)致腎功能受損，并最終成為DKD的重要危險(xiǎn)因素。

社區(qū)2型糖尿病患者早期DKD的發(fā)生率較高與患者及醫(yī)生的重視程度不夠，早期糖尿病的檢出率較低有關(guān)。此外，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)生對(duì)DKD認(rèn)識(shí)不足也導(dǎo)致患者在用藥和生活方式等方面缺乏教育管理，影響了此類患者的治療依從性。本研究中血糖、血脂及血壓未達(dá)標(biāo)的社區(qū)DKD人群均超過50%，血壓未達(dá)標(biāo)者高達(dá)72%的研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。早期DKD患者與健康體檢者的比較分析顯示，早期DKD患者中HbA1C未達(dá)標(biāo)者占68.2%，明顯高于健康體檢者中的2.5%；早期DKD患者中血壓未達(dá)標(biāo)占78%，明顯高于健康體檢者中的25%；早期DKD患者TC未達(dá)標(biāo)占53.6%，明顯高于健康體檢者中的26.3%；早期DKD患者中LDL-C未達(dá)標(biāo)占56%，明顯高于健康體檢者中46.3%；早期DKD患者TG未達(dá)標(biāo)占65.8%，明顯高于健康體檢者中的8.7%，說明社區(qū)早期DKD患者中血糖、血壓、血脂控制不佳者比率明顯比社區(qū)人群高。文獻(xiàn)報(bào)道，良好的血糖、血壓和血脂控制可以延緩DKD的進(jìn)程，減少尿白蛋白的排泄，而在社區(qū)門診應(yīng)用尿微量白蛋白/尿肌酐比值作為篩查發(fā)現(xiàn)早期DKD的方法，簡(jiǎn)便易行。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對(duì)全科醫(yī)生開展DKD規(guī)范管理培訓(xùn)，對(duì)DKD管理過程進(jìn)行質(zhì)量控制，規(guī)范DKD社區(qū)管理流程，提高臨床醫(yī)生管理水平。早期開展DKD的篩查(2型糖尿病患者確診時(shí)以及無DKD者每年1次篩查[16])，同時(shí)優(yōu)化血糖管理(空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后血糖<8.0 mmol/L、HbA1C<6.5%[17])，控制血壓達(dá)標(biāo)(<140/80 mmHg)，早期應(yīng)用ACEI/ARB類藥物以及調(diào)整生活方式[17]，必要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診?？浦委?。糖尿病控制與并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)研究證明，HbAlc是反映血糖變化的重要指標(biāo)，通?？梢苑从郴颊呓?～12周的血糖控制情況，超出正常范圍后每增加一個(gè)百分點(diǎn)就可以導(dǎo)致腎臟病變危險(xiǎn)性上升33%，并且伴隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其危險(xiǎn)性也逐漸增高。因此，對(duì)于社區(qū)DKD早期篩查HbAlc可以為控制血糖和改善腎小球高濾過率及腎臟增大等DKD改變過程提供精準(zhǔn)的參考[18-20]。

此外，全科醫(yī)生充分利用社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)對(duì)糖尿病患者及親屬進(jìn)行面對(duì)面的健康教育、個(gè)體化健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極參加社區(qū)糖尿病小組活動(dòng)、戒除不良嗜好，堅(jiān)持非藥物治療，及早開展社區(qū)2型DKD的綜合管理預(yù)防腎功能損害的進(jìn)一步發(fā)展。既往的文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)，有重點(diǎn)有計(jì)劃的健康宣教是防控DKD的基礎(chǔ)和前提[21-22]。因此，也提示我們對(duì)于社區(qū)醫(yī)生來說，采取怎樣的方式或者政策讓社區(qū)人群更多的了解DKD的相關(guān)知識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到血糖、血壓、血脂控制的重要性，將是未來亟待解決的難題。

[1] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12): 1090-1101.

[2] 楊立勇. 提高糖尿病腎病的知曉率和控制率[J]. 糖尿病天地, 2015, 9(9): 443-444.

[3] 莊新娟, 田海榮, 李自云, 等. 2型糖尿病微量白蛋白尿與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2010, 39(7): 640-64.

[4] 胡仁明, 朱禧星. 糖尿病防治. 見: 陳灝珠, 林果為, 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第13版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009. 1054-1055.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2010年版)[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2011. 5-8, 37-46.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 457-458.

[7] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì). 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì). 高血壓合理用藥指南[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志, 2015, 7(6): 22-64.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2014, 6(11): 792-801.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)(2011年)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28(9): 7-15.

[10]于睿超， 湯曦， 付平. 糖尿病腎病臨床規(guī)范化治療-指南解析[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2015, 27 (2): 161-166.

[11]翁曉婷. 中醫(yī)藥治療糖尿病腎病研究進(jìn)展[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥, 2015, 2(11): 62-63.

[12]李芳勇, 陳玉琴, 陳偉忠, 社區(qū)早期糖尿病腎病普查及處置[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010, 16(16): 27-158.

[13]R Piecha, Stepan Svacina, Maly M, et al. Urine levels of phthalate metabolites and bisphenol A in relation to main metabolic syndrome components: dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes. a pilot study[J]. Cent Eur J Public Health, 2016, 24(4): 297-301.

[14]宋晶. 基于社區(qū)的 2 型糖尿病患者糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2015, 36(7): 1326-1328.

[15]Adefegha SA, Oboh G, Adefegha OM. Ashanti pepper (Piperguineense schumachet Thonn) attenuates carbohydrate hydrolyzing, bloodpressure regulating and cholinergic enzymes in experimental type 2 diabetes rat model[J]. J Basic Clin Physiol Pharmacol, 2017, 28(1): 19-30.

[16]童南偉, 張雨薇. 《中國(guó)成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識(shí)》解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2015, 35(2): 139-142.

[17]裴劍浩. 中國(guó)糖尿病指南解讀-糖尿病腎病[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志, 2014, 16(2): 161-163.

[18]鐘原勝, 牟紹英. 糖化血紅蛋白與尿微量清蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期糖尿病腎病的診斷和監(jiān)測(cè)價(jià)值[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2010, 7(3): 199-200.

[19]Mohan A, Reddy SA, Sachan A, et al. Derivation& validation of glycosylated haemoglobin cut-off value as a diagnostic test for type2 diabetes in south Indian population[J]. Indian J Med Res, 2016, 144(2): 220-228.

[20]Lam T, Hoffman DM, Cukier K, et al. Temporal HbAlc patterns amongst patients with type 2 diabetes referred for specialist care: data from the S4S-DINGO-diabetes informatics group[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2016, 116(1): 159-164.

[21]DoValle Nascimento TM, Resnicow K, Nery M, et al. A pilot study of a community health agent-led type 2 diabetes self-management program using motivational interviewing-based approaches in a public primary care center in S o Paulo, Brazil[J]. BMC Health Serv Res, 2017, 17(1): 32-34.

[22]Lo C, Teede H, Ilic D, et al. Identifying health service barriers in the management of co-morbid diabetes and chronic kidney disease in primary care: a mixed-methods exploration[J]. Fam Pract, 2016, 33(5): 492-497.

Screening of early diabetic kidney disease in ShiChaHai community in Beijing

FANMeng,DUANYing-wei.

ShiChaHaiCommunityHealthServiceCenter,Beijing100035,China

Objective To study the epidemiology and management of early diabetic kidney disease in the community. Methods 120 patients diagnosed as having type 2 diabetes from January 2015 to December 2015 in ShiChaHai community in Beijing for treatment were selected as the research subjects, including 59 males and 61 females with median age of (65.31±15.27) years old. The general information, physical examination results (blood pressure, blood lipids, blood glucose, urinary albumin/creatinine), and drug and non-drug treatment in all patients were analyzed, and the risk factors associated with diabetic kidney disease were explored. Eighty physical examination volunteers with non-diabetic kidney disease in the same period were selected as the control group, including 48 males and 32 females with mean age of (64.66±13.08) years old. Results The incidence of early DKD in diabetes mellitus patients was 34.1%. The treatment nonconformance rate of blood glucose, blood pressure and lipid in early DKD group was 68.2%, 78% and 65.8% respectively, and that in non-DKD group was 2.5%, 25% and 26.3% respectively, with the difference being significant between two groups (P<0.05). Chi-square test suggested that age and disease duration were the risk factors of early DKD (P<0.05). In 32 cases of early DKD with blood pressure substandard, the use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)/angiotensin II receptor ATI antagonist (ARB) was decreased. Less than half of patients were not given sufficient anti-hypertensive drugs. Sugar and lipid-lowering drugs were given insufficiently in most patients. In 41 early DKD patients, 44% had no regular exercise, the intake of protein was not controlled in 83%, and sodium intake was not limited in 70.8%. Conclusions The incidence of early DKD is still high in patients with diabetes in the community, and the standard rate of blood pressure, blood glucose, and blood lipid is still so low. The management of drug and non-drug treatment is not standardized. Early DKD is related to the age and course of diabetes. It is very necessary to carry out early screening and standard treatment of DKD in community.

Diabetic kidney disease; Screening; Community; Microalbuminuria

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.05.008

100035 北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016-06-23

2017-01-25)