精細化管理在血液透析患者深靜脈留置導管維護中的作用

魏家寧 周黎強

·論著·

精細化管理在血液透析患者深靜脈留置導管維護中的作用

魏家寧 周黎強

目的 探討精細化管理在血液透析患者深靜脈留置導管維護中的作用。方法 選取我院2013年5月至2016年3月血液透析深靜脈留置導管患者203例，隨機分為觀察組及對照組，觀察組109例，對照組94例。觀察組在常規(guī)護理的基礎上采用精細化管理方法，包括精細化的環(huán)境管理、圍手術期護理、深靜脈置管操作維護、患者健康教育、患者心理護理多方面進行干預和管理。對照組采取常規(guī)護理方法，主要為一般健康指導，常規(guī)環(huán)境管理和常規(guī)置管術前、術后護理。觀察2組患者深靜脈留置導管脫管發(fā)生率、出血發(fā)生率、栓塞發(fā)生率、導管感染發(fā)生率以及患者治療依從性，并對上述觀察指標進行統(tǒng)計學分析。結果 觀察組脫管率3%，出血率14%，感染發(fā)生率6%，栓塞的發(fā)生率6%；對照組脫管率17%，出血率29%，感染發(fā)生率17%，栓塞的發(fā)生率6%。觀察組脫管率、出血率、感染發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者栓塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者治療依從性高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 在血液透析患者深靜脈留置導管的維護中落實精細化管理措施可減少血液透析患者深靜脈留置導管管路脫落、出血、感染并發(fā)癥的發(fā)生，能顯著提高患者治療依從性，為血液透析患者進行血液凈化治療提供有效的血管通路，保證血液凈化治療的有效實施，提高了患者生存質量；同時也提高了護理人員的護理效率和護理質量，和諧了醫(yī)患關系。

精細化管理；血液透析；血管通路

血管通路是進行血液透析必不可少的前提條件，經皮深靜脈留置導管是建立血液透析血管通路的主要方法之一，為急診血液透析以及需維持血液透析但尚未建立動靜脈內瘺等長期血管通路的患者贏得了救治時間，已被臨床廣泛應用[1]。但深靜脈留置導管易出現導管脫出、感染、導管血流不暢、血栓形成、局部滲血及血腫等并發(fā)癥，血管通路并發(fā)癥已成為透析患者住院的第一位原因[1-2]。這對患者的生存質量和治療效果均帶來不良影響，并存在護理安全隱患。如何才能消除護理操作中的不安全因素，最大限度的避免并發(fā)癥的發(fā)生是護理工作者的首要任務。精細化管理是依據護理工作程序和方法，對護理程序的運行過程進行計劃、組織、協調和控制，以提高護理質量的重要措施[3]，是在常規(guī)護理程序的基礎上將每個環(huán)節(jié)細節(jié)化、規(guī)范化，并將細節(jié)進一步優(yōu)化，使患者能受到更多的護理照顧[4-5]，綜合效果表現也就更突出。本文通過應用精細化管理的方法對血液透析深靜脈留置導管患者進行護理，觀察患者深靜脈留置導管脫管發(fā)生率認為出血發(fā)生率、栓塞發(fā)生率、導管感染發(fā)生率以及患者治療依從性，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象與分組

我院2013年5月至2016年3月血液透析深靜脈留置導管患者203例，隨機抽簽依據奇、偶數分為觀察組及對照組。觀察組109例，男 67例，女 42例，年齡 34～82歲，平均(60.3±18.9)歲，頸靜脈置管4例，股靜脈置管105例，導管留置時間 2～185 d，共5 102導管日；其中原發(fā)病為糖尿病40例，慢性腎小球腎炎50例，高血壓病10例，其他9例。對照組94例，男56例，女38例，年齡27～84歲，平均(62.4±14.7)歲，頸靜脈置管5例，股靜脈置管89例，導管留置時間2～159 d，共4 483導管日；其中原發(fā)病為糖尿病36例，慢性腎小球腎炎45例，高血壓病9例，其他4例。2組患者年齡、性別、原發(fā)病、文化程度比較無統(tǒng)計學差異。

二、方法

對照組接受常規(guī)護理，主要為密切觀察患者的置管部位及生命體征，給予康復指導，并注意患者心理疏導。觀察組則在常規(guī)護理的基礎上采用精細化管理進行干預，實施精細化的環(huán)境管理、圍手術期護理、置管操作維護、健康教育、心理護理，提高患者治療依從性。實施以“五防”(防脫管、防出血、防感染、防栓塞、防扭曲)為護理目標的精細化管理。

1.精細化的環(huán)境管理 環(huán)境可以影響疾病的發(fā)生和發(fā)展，環(huán)境質量的優(yōu)劣與人的健康及術后恢復息息相關[6]，精細化管理同樣強調醫(yī)療環(huán)境的重要性。病房設施應最大程度考慮人性化的布置，床單元與儀器設備應布局合理，盡可能地在保障治療和護理安全的情況下考慮病員的活動、舒適等因素，為病員提供便利。定時通風換氣使空氣清新，室內溫度保持在22～24 ℃，同時做好病房環(huán)境的清潔工作，按時清掃地面及擦拭物體表面，定時對空氣進行消毒，可根據患者喜好及病情需要為患者提供舒適的體位。安全、安靜、整潔和舒適的病房環(huán)境有利于消除首次血液透析患者的恐懼感。

2.精細化的圍手術期護理

(1)置管手術前：在醫(yī)生告知患者術前注意事項后責任護士再次對患者認真講解深靜脈置管的目的、意義及注意事項，取得患者配合，避免術后因患肢活動或體位不當引起劇烈疼痛甚至出血、血腫、脫管等并發(fā)癥的發(fā)生。

(2)置管手術中：密切配合醫(yī)生進行手術，手術過程中密切觀察置管側肢體末梢血液循環(huán)情況，嚴格遵守無菌操作技術。

(3)置管手術后：對術后傷口的護理采用精細化護理，嚴格交接班，每班對傷口置管處進行密切觀察及評估，建立置管傷口記錄單，每班記錄管路、傷口周圍皮膚、置管側肢體末梢循環(huán)及敷料情況并班班交接，對并發(fā)癥(出血、血腫等)及時進行處理。指導患者合適的體位對于患者的相關疑問也給予積極解答。

3.精細化的置管操作維護

(1)規(guī)范導管使用和導管封管的標準化操作流程：從穿刺傷口換藥、局部皮膚觀察、啟封導管到接管等一系列操作項目中的每一個關鍵環(huán)節(jié)都進行規(guī)范化、標準化，操作過程盡量減少開放狀態(tài)的導管長時間暴露于空氣中[1]。

(2)規(guī)范責任護士操作：制作精細化操作流程、標準和考核評分標準，通過錄像與操作演示對責任護土進行反復培訓并進行考核，導管維護操作達標者方能實施臨床實際操作。

(3)規(guī)范維護記錄：設置深靜脈留置透析導管維護評估記錄單，每次導管啟用時責任護士進行評估(導管皮膚出口、導管外接頭及管腔通暢程度、患者體征)并記錄。每班護理人員認真進行交接和評價，評價指標：導管感染(局部與管腔)、導管功能不良、意外脫落、阻塞的發(fā)生。責任護士記錄患者每次深靜脈導管維護情況進行跟蹤評估。

(4)精細化的健康教育：①健康教育也是一種治療方法。②使用護理健康教育臨床路徑進行護理和觀察尤其是對老年人和首次留置導管患者的健康指導使用問卷形式了解患者心理特點，再進行患者及家屬的健康宣教。③采用多種形式的健康教育的形式：健康教育的方式包括口頭講解、圖文宣傳、示范訓練、病案討論、電話回訪與咨詢。采用多種健康教育形式對患者實施個體化健康教育，并保持連續(xù)性和有效性以減少深靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生，消除患者不良情緒[7]。

(5)精細化的心理護理：①建立良好的護患關系：根據患者文化程度的高低、個性、社會家庭環(huán)境的不同，認知的差異進行不同方式的溝通。主動與患者進行溝通，消除心理壓力使患者感到被重視和被關心。對患者的生活給予悉心的照顧，滿足患者的需求。尊重患者的主觀感受，多給予鼓勵，使其主動積極配合治療。②加強與患者家屬的溝通：家屬的情緒、行為對患者的護理及預后也具有直接影響[8]。良好的家庭支持是透析患者配合治療及提高生活質量的基礎和有力保障，家人的關心、理解和支持可幫助患者避免產生孤立無援、凄涼、悲觀的不良情緒，緩沖患者的精神壓力。讓家屬對治療方案、生活護理中的有關注意事項詳細了解并積極配合，患者從家庭中獲得的支持越多，負面情緒越少，精神生活質量也就越高。因此，加強與患者家屬的溝通，提高家庭成員的支持作用也是臨床護理工作的一項重要內容。③做好首次透析患者的心理護理：因首次血液透析并發(fā)癥較多，同時首次血液透析患者對慢性腎衰竭及血液透析的相關知識缺乏易造成各種心理問題[9]。對首次血液透析患者進入血液透析后，接診護士應主動、熱情地接待患者及家屬，詳細介紹透析環(huán)境、透析注意事項等，消除其陌生感和不安全感。

三、觀察指標

觀察2組患者脫管發(fā)生率、出血發(fā)生率、栓塞發(fā)生率、導管感染發(fā)生率、患者治療依從性。治療依從性采用Frankl量表進行評估，以1～4分為評估范圍，其中1分為治療依從性很差，2分為較差，3分為尚可，4分為較佳，分數越低說明患者治療依從性越差[10]。

四、統(tǒng)計學處理

所得數據采用SPSS 17.0軟件處理，完全隨機設計兩樣本率比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、2組患者的脫管發(fā)生率、出血發(fā)生率、栓塞發(fā)生率、導管感染發(fā)生率比較

觀察組脫管發(fā)生率、出血發(fā)生率、感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而栓塞發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表1)

表1 2組患者深靜脈留置導管并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

注：與觀察組比較，aP<0.05，bP>0.05

二、2組患者治療依從性

觀察組患者治療依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表2)

表2 2組患者護理Frankl量表評分比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

討 論

血液透析患者血管通路的建立和維護是完成血液透析治療的基本保證，一個良好的血管通路應當能夠為血液透析治療提供足夠的血流量且并發(fā)癥少。伴隨著透析患者老齡化趨勢明顯、疾病譜發(fā)生變化等特點使得血管通路的維護難度增加[2]。如何減少血管通路并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者透析質量，逐漸成為血液凈化專業(yè)醫(yī)護人員面臨的嚴峻考驗和挑戰(zhàn)。精細化管理理念源于泰勒的“科學管理”理論，概括為“精、嚴、細、準”四個字?！熬本褪蔷媲缶鸦颊叩母黜椬o理工作做到更好；“準”是準確的信息和正確的工作方法；“細”是護理操作的細化、程序的細化、執(zhí)行的細化；“嚴”是有嚴格的執(zhí)行標準和制度并嚴格實施[11]。本文將精細化管理運用到血液透析患者留置導管的常規(guī)護理中，對患者、醫(yī)務人員、健康教育信息等進行管理取得一定成效。

1.精細化管理提高了血液透析患者留置導管的管理水平 血液透析患者留置導管的安全是留置導管管理的前提要求。精細化管理的管理理念與血液透析患者留置導管安全管理的要求是一致的，細化的環(huán)境管理、規(guī)范的護理操作流程、專業(yè)的健康教育和個性化的心理干預保障了患者的安全，也逐步提高了護理服務水平。

2.精細化管理降低了患者留置導管并發(fā)癥的發(fā)生率 隨著深靜脈留置導管在血液透析中的廣泛使用，不可避免地增加了導管相關并發(fā)癥的危險性。實施精細化管理后，通過嚴格的交接制度和細化的圍手術期管理流程，加強了對留置導管的監(jiān)督，減少意外的發(fā)生，使觀察組的脫管率、出血發(fā)生率、導管感染發(fā)生率均較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明精細化管理在確保血液透析患者留置導管安全方面發(fā)揮了重要作用。

3.精細化管理提高了患者的依從性 患者的希望值與相關疾病知識的知曉程度呈正相關，增加患者對相關疾病知識的了解能幫助患者重塑希望和信心[12]。精細化管理引導患者主動配合導管的維護有利于發(fā)揮人的主觀能動性，一方面通過健康宣教鼓勵患者直接參與血液透析留置導管的管理，實施過程中通過多種形式的健康教育使患者獲得相關護理知識；一方面通過良好的溝通使得患者和家屬更易配合診療，顯著提高患者治療依從性。進行精細化管理后，觀察組治療依從性顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4.精細化管理提高了患者和家屬的滿意度 研究顯示，60.3%的血液透析患者處于不同程度的抑郁狀態(tài)，而抑郁等負面情緒可能會影響患者的遵醫(yī)行為[13]，首次透析增加了患者焦慮和抑郁的發(fā)生[14]。通過實施精細化管理，護士與患者建立了良好的護患關系，對患者的心理變化及時的了解和把握能及時進行個性化的干預，在情感上與之產生共鳴，縮短護患之間的距離，患者和家屬對護士的信任和依賴感增強，從而改善了護患關系。

5.精細化管理規(guī)范了護理人員行為 對血液透析留置導管局部護理非常關鍵[15]，護理人員應重視。在實施血液透析留置導管精細化管理后通過培訓使護理人員養(yǎng)成良好的操作行為習慣，減少操作的差異性，使護理操作達到精確、細致、規(guī)范的標準。在操作和置管手術配合過程中有章可循，規(guī)范了護士的行為，增加了護士對血液透析留置導管的相關知識的掌握，提高了對血液透析留置導管風險的識別、評估和處理能力，保障了患者的安全。

總之，精細化管理減少血液透析深靜脈留置導管的并發(fā)癥發(fā)生率，提高血液透析患者的治療依從性，增強了護士的安全意識，規(guī)范了護理人員的操作，融洽了護患關系，提高了患者對血液透析護理工作滿意度，值得臨床推廣。

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Effect of detailed managing on deep venous catheterization in hemodialysis patients

WEIJia-ning,ZHOULi-qiang.

DepartmentofUrology,ChengduSecondPeople’sHospital,Chengdu610017,China

Objective To evaluate the effect of detailed managing on deep venous catheterization in hemodialysis patients. Methods 203 hemodialysis patients with deep venous catheterization from May 2013 to March 2016 were randomly divided into two groups. The research group (109 cases) was given additional detailed managing with the basic normal nursing. The control group (94 cases) was only given the basic normal nursing. The rate of deep venous catheter shedding, hemorrhage, embolization, catheter associated infection, and the compliance in two groups were observed and analyzed statistically. Results There was significant difference between research group and control group in rate of deep venous catheter shedding(3%vs. 17%), hemorrhage(14%vs. 29%), and catheter associated infection (6%vs. 17%) (P<0.05), but there was significant difference in the incidence of embolization (6%vs. 6%) (P>0.05). Conclusions The application of the detailed managing could reduce the incidence of deep venous catheter shedding, hemorrhage, catheter associated infection, and the compliance, and could provide an effective temporary vascular access for blood purification treatment, and could improve the efficiency and quality of nursing.

Detailed management; Hemodialysis; Vascular access

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.05.006

610017 成都市第二人民醫(yī)院腎內科

2017-01-09

2017-03-23)