歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語意見書(二)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科組

王德輝 王德云＊ 于華鵬 孫希才 李晗 劉琢扶 劉全 張煥康

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·鼻科解剖術(shù)語專題·

歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語意見書(二)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科組

王德輝 王德云＊于華鵬 孫希才 李晗 劉琢扶 劉全 張煥康

【編者按】 2014年，Rhinology刊登了European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses，對(duì)于認(rèn)識(shí)鼻科解剖名詞具有重要的普及意義?？紤]到國(guó)內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師獲取和閱讀英文文獻(xiàn)的能力有限，但是又急需及時(shí)掌握學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)解剖名詞的表述，我們通過與Rhinology編輯部及作者聯(lián)系征得同意，翻譯而成《歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語規(guī)范意見書》(以下簡(jiǎn)稱《意見書》)?！兑庖姇分械乃薪馄拭~同時(shí)參考國(guó)內(nèi)《英漢漢英醫(yī)學(xué)分科詞典(耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè))》進(jìn)行統(tǒng)一，對(duì)于《英漢漢英醫(yī)學(xué)分科詞典(耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè))》中沒有提及的名詞給出了相應(yīng)的補(bǔ)充。希望《意見書》對(duì)國(guó)內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師掌握并規(guī)范應(yīng)用鼻科名詞提供參考?！吨袊?guó)眼耳鼻喉科雜志》從第17卷第2期開始以連載形式刊登《意見書》。

【原文獻(xiàn)】LundVJ,StammbergerH,FokkensWJ,BealeT,Bernal-SprekelsenM,EloyP,GeorgalasC,GerstenbergerC,HellingsPW,HermanP,HosemannWG,JankowskiR,JonesN,JorissenM,LeunigA,OnerciM,RimmerJ,RombauxP,SimmenD,TomazicPV,TschabitscherM,Welge-LuessenA.EuropeanPositionPaperontheAnatomicalTerminologyoftheInternalNoseandParanasalSinuses[J].Rhinology, 2014, 24(Suppl): 1-34.

9 上頜竇

上頜骨包括上頜骨體和4個(gè)突起——顴突、額突、牙槽突和腭突。與額骨、篩骨、腭骨、鼻骨、顴骨、淚骨、下鼻甲骨、犁骨以及對(duì)側(cè)的上頜骨連接。上頜竇占據(jù)上頜骨體，呈錐形，尖部向顴突延伸(形成顴隱窩)，底部構(gòu)成部分鼻腔外側(cè)壁。該外側(cè)壁上有較大骨質(zhì)缺損，即上頜竇裂孔(見下述)。上頜竇的自然開口位于篩漏斗的底部，緊鄰鼻淚管后方，被鉤突由垂直部向水平部過度的部位掩蓋(圖10A、B)。上頜竇口在矢狀位上稍偏斜，竇口朝向后方，直徑大約5 mm(3～10 mm)；然而形狀和確切位置變異較大。上頜竇頂壁組成眶底壁的大部分，有眶下管經(jīng)過(圖11)，有時(shí)眶下管骨管可裂開(圖12)。眶下管內(nèi)有眶下神經(jīng)和血管，開口于上頜骨前面的眶下孔。

術(shù)中注意：眶下神經(jīng)可能向下移位，懸于上頜竇頂壁。有時(shí)眶下神經(jīng)會(huì)明顯脫離上頜竇頂壁，眶下孔位置比較靠下，位于尖牙窩。在這種情況下，經(jīng)過尖牙窩進(jìn)入上頜竇而不損傷眶下神經(jīng)幾乎是不可能的。

圖10. A.中鼻甲切除后的中鼻道結(jié)構(gòu)示意圖 1=額竇，2=額隱窩，3=篩漏斗上方的鉤突，4=半月裂，5=篩泡，6=篩泡上隱窩，7=篩泡后隱窩，8=中鼻甲基底板；B.右側(cè)上頜竇自然開口，上頜竇分泌物向竇口后緣排送

上頜竇底由上頜骨牙槽突構(gòu)成，第二前磨牙和(或)磨牙的牙根會(huì)侵入上頜竇底。成年人上頜竇底低于鼻腔底平均1.25 cm。

上頜骨的后面有后上牙槽神經(jīng)的壓跡。上頜竇內(nèi)可有間隔，來自上頜竇底，除了可從篩骨復(fù)合體突入竇腔內(nèi)，它還經(jīng)常累及到眶下管的位置(圖13)。上頜骨血供來自上頜動(dòng)脈的分支，包括眶下動(dòng)脈、腭降動(dòng)脈、后上和前上牙槽動(dòng)脈。

圖11. 經(jīng)開放的上頜竇口可見眶下神經(jīng)(*)

圖12. A和B顯示眶下神經(jīng)向下移位，通過骨板懸于上頜竇頂壁(*)

圖13. A和B顯示右側(cè)上頜竇隔(*)，來自上頜竇底，常累及眶下管區(qū)

10 上頜竇裂孔(maxillary hiatus)

指上頜骨內(nèi)側(cè)壁較大的自然開口。在人體內(nèi)，上頜竇裂孔大部分被其他骨性結(jié)構(gòu)填充——鉤突(前方)，篩泡(上方)，下鼻甲(下方)，腭骨(后方)和淚骨(前上方)，開口被黏膜和結(jié)締組織封閉。盡管自然薄弱區(qū)的缺失會(huì)產(chǎn)生上頜竇副口，但是通向上頜竇口的篩漏斗是上頜竇唯一的生理性開口。

11 半月裂孔(下和上)

是位于鉤突游離緣與篩泡前壁之間新月形的裂隙，形成篩漏斗入口。它最初稱為“下半月裂”，上半月裂是指位于篩泡后壁和中鼻甲基底板之間的另一個(gè)新月形的裂隙。如果存在篩泡后隱窩，通過上半月裂可到達(dá)之。

12 前囟和后囟(anterior & posterior fontanelles)

囟門是指下鼻甲上方無骨質(zhì)填充的上頜竇內(nèi)側(cè)壁區(qū)域。前囟位于鉤突游離緣的前方和(或)下方；后囟位于鉤突游離緣的后方和(或)下方。囟門由黏膜、結(jié)締組織封閉，與上頜骨骨膜相延續(xù)，可能是上頜竇副口的位置(圖14、15)。在約5%的正常人和25%的慢性鼻-鼻竇炎患者中可看到副口。上頜竇副口的直徑從針尖大小至1 cm不等，大部分位于后囟。

術(shù)中注意：上頜竇自然開口位于上頜竇前后囟之間。在0°鼻內(nèi)鏡下，如果不移除鉤突通常不能看到上頜竇自然開口，主要是因?yàn)樯项M竇自然開口在矢狀位上呈傾斜方向；如果能夠看到竇口，那它很可能是上頜竇副口(未行鼻竇手術(shù))。

圖14. 上頜竇副口位于前囟(*); 反向彎曲的中鼻甲(**) 圖15. 上頜竇副口位于后囟(*); 左側(cè)上頜竇自然開口(**)

13 篩泡

篩泡是最大的前篩氣房，有時(shí)氣化差或未氣化(8%)(圖16)。目前有多種對(duì)篩泡的描述, 其中最常見的是經(jīng)單個(gè)氣房開口于上半月裂或篩泡后隱窩(68%)。篩泡氣房開口于篩漏斗較罕見(3%)。另外，有時(shí)篩泡可有多個(gè)氣房伴有多個(gè)開口，其中一個(gè)氣房幾乎總是開口于上半月裂(98.4%)。篩泡的前壁構(gòu)成了下半月裂、篩漏斗和額隱窩的后界。篩前動(dòng)脈與篩泡的關(guān)系見圖17。

術(shù)中注意：如果篩泡氣化差或未氣化，手術(shù)中損傷眶內(nèi)側(cè)壁的風(fēng)險(xiǎn)增高。另外，當(dāng)篩泡向上氣化時(shí)，術(shù)者應(yīng)注意其與顱底的距離。

圖16. 膨大的篩泡(*)

圖17. 篩泡(*)與篩前動(dòng)脈(**)的位置關(guān)系

14 篩泡上隱窩(suprabullar recess)

如果篩泡氣化至篩頂，那么其形成額隱窩的后界。否則，在篩泡上方和篩頂之間形成篩泡上隱窩(圖18、19)。因此，篩泡上隱窩是一含氣腔，下界是篩泡的頂壁，內(nèi)側(cè)為中鼻甲，外側(cè)為紙樣板，上方為篩頂。篩泡向外可形成含氣的裂隙延伸至眶上，稱為眶上隱窩(圖20)。

圖18. (病變的)篩泡上隱窩(*)位于篩泡上方(**)和篩頂(***)之間

圖19. 矢狀位上中鼻甲基底板(紅色)的額部示意圖 綠色：鉤突；黃色：篩泡；藍(lán)色：上鼻甲基底板。 S=鼻中隔，cm=中鼻甲，dnl=鼻淚管，lp=紙樣板。1=下半月裂，2=篩漏斗，3=上半月裂，4=篩泡后隱窩，be=篩泡

圖20. 篩泡上隱窩(*)可以形成含氣的裂隙延伸至眶上形成眶上隱窩(**)，早期也稱為眶上氣房；篩泡(***)

15 篩泡后隱窩(retrobullar recess)

指篩泡后壁與中鼻甲基底板之間的裂隙。篩泡后隱窩的內(nèi)側(cè)壁為中鼻甲，外側(cè)壁為紙樣板。篩泡后上隱窩經(jīng)上半月裂向內(nèi)引流至中鼻道。篩泡上、后隱窩可以是連續(xù)的，也可被骨性基底板隔開。篩泡上、后隱窩也曾稱為“側(cè)竇”，這一術(shù)語已棄用。尸解研究發(fā)現(xiàn)，93.8%的人具有獨(dú)立的篩泡后隱窩，70.9%只有單個(gè)篩泡上隱窩。

16 篩漏斗

鼻腔外側(cè)壁篩骨迷路內(nèi)的一個(gè)三維空間。外側(cè)界為紙樣板，前上界由上頜骨額突和淚骨構(gòu)成；后界由篩泡前壁構(gòu)成，通過下半月裂開口于中鼻道；內(nèi)側(cè)壁為鉤突，向前以銳角的形式附著于鼻腔外側(cè)壁；前界為盲端。篩漏斗上方的結(jié)構(gòu)取決于鉤突上方附著的位置。如果鉤突附著于顱底(圖21)或中鼻甲(圖22)，篩漏斗上方與額隱窩連續(xù)。如果鉤突附著于紙樣板(圖21)，篩漏斗上方則為盲端，稱為終末隱窩。上頜竇開口于篩漏斗，通常開口于篩漏斗的下1/3處。

圖21. 鉤突(藍(lán)線，右側(cè))若附著于顱底，篩漏斗上方將與額隱窩相延續(xù)(黃線)。鉤突(藍(lán)線，左側(cè))若附著于紙樣板，篩漏斗上方為盲端，形成終末隱窩。上頜竇開口于篩漏斗，額竇引流通道(黃線)位于鉤突內(nèi)側(cè)

17 終末隱窩(terminal recess)

如果鉤突上方附著于紙樣板或鼻丘氣房底部，那么在篩漏斗上方形成終末隱窩(第2期第111頁圖2A～C)。

圖22. 鉤突(藍(lán)線)若附著于中鼻甲，篩漏斗在上方與額隱窩延續(xù)(黃線)，額竇引流通道位于鉤突的外側(cè)(圖21的右側(cè))

18 額隱窩

在過去的幾十年里，人們對(duì)額隱窩的解剖有多種定義，目前仍存在爭(zhēng)議。目前廣泛認(rèn)為額隱窩是篩竇的最前上部分，位于額竇開口的下方。額隱窩通常用作“額竇引流通道”的同義詞，但是額竇引流通道結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因氣房氣化程度、鉤突附著部位的不同而變化(圖21～23)?！邦~隱窩”和“額竇引流通道”通常指2個(gè)不同結(jié)構(gòu)。在鼻竇CT矢狀位上最易界定額竇開口，額竇和額隱窩形似沙漏，其中最狹窄的部位是額竇開口(圖24)。

圖23. 該額竇發(fā)育不全患者額隱窩是“空”的，無氣房延伸至額隱窩。該簡(jiǎn)單的結(jié)構(gòu)方式有助于理解額隱窩。矢狀位上，額隱窩呈倒漏斗狀(藍(lán)色陰影)

額隱窩后界為篩泡前壁(如果篩泡氣化至顱底)，前下界為鼻丘，外側(cè)界為紙樣板，如果存在篩漏斗終末隱窩，那么其將構(gòu)成額隱窩的下界。如果鉤突附著于顱底或轉(zhuǎn)向內(nèi)，那么額隱窩直接開口于篩漏斗。

利用“竇口”來描述額竇開口是不準(zhǔn)確的，因?yàn)椤案]口”指的是一個(gè)二維結(jié)構(gòu)。“鼻額管”或“額鼻管”已棄用，因?yàn)轭~竇的引流通道本質(zhì)上不是一個(gè)真正的管道。

術(shù)中注意：術(shù)前仔細(xì)研究額隱窩在鼻竇CT(軸位、冠狀位和矢狀位)上的解剖特點(diǎn)，特別是在矢狀位上。鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)，大多數(shù)情況下在鉤突附著的內(nèi)側(cè)進(jìn)入額竇。

鼻丘，篩泡或篩漏斗的終末隱窩可氣化進(jìn)入額隱窩(圖25)。如果上述氣房沒有氣化至額竇則稱為前篩氣房；如果氣房已氣化至額竇則稱為額篩氣房。

圖24. 在CT 3個(gè)平面顯示額隱窩上達(dá)顱底(前篩頂)，后壁為篩泡前壁，向前延伸至鼻丘氣房，向下引流至篩漏斗

圖25. 對(duì)于該患者來說，如果不同時(shí)研究其鼻竇冠狀位和矢狀位CT，就不可能確切地命名篩竇氣房，特別是額隱窩

(未完待續(xù))

(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031；＊新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳鼻喉科

王德輝(Email：wangdehuient@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.001

2017-03-20)

主譯：王德輝；主審：王德云；其余為譯者