腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌老年患者的臨床療效分析

郭登+張揚(yáng)平+余振興+陳春+王瑞華

[摘要] 目的 探討腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌老年患者的臨床療效分析。方法 回顧性分析2014年12月—2016年12月在該院外科手術(shù)治療的50例老年結(jié)直腸癌患者的臨床資料，依據(jù)患者自愿原則分為兩組，對照組25例采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組25例采用腔鏡手術(shù)治療，比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)量（7.78±4.92）枚、切除結(jié)腸長度（21.06±7.05）cm、切除直腸長度（15.33±4.18）cm、切緣陽性為negative、腫瘤大小（4.82±2.63）cm；對照組清掃淋巴結(jié)數(shù)量（8.62±4.51）枚、切除結(jié)腸長度（19.47±7.24）cm、切除直腸長度（15.84±5.36）cm、切緣陽性為negative、腫瘤大?。?.87±2.39）cm；兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時間（221.3±41.40）min、術(shù)中出血量（98.5±51.20）mL、切口長度（5.8±1.60）cm、術(shù)后排氣時間（3.01±1.62）d、術(shù)后疼痛程度（5.26±1.07）分、下床活動時間（3.06±0.85）d、住院時間（15.9±4.20）d與對照組（174.5±52.70）min、（156.8±86.50）mL、（16.9±1.80）cm、（4.18±1.71）d、（8.75±1.43）分、（4.26±0.96）d、（21.3±8.10）d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后腸梗阻、腸漏、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%明顯低于對照組的40.0%（P<0.05），而觀察組術(shù)中高碳酸血癥發(fā)生率為16.0%高于對照組的4.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌老年患者療效更佳，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，是一種安全可行的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 老年結(jié)直腸癌；腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

[中圖分類號] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（c）-0085-03

Analysis of Clinical Curative Effect of Endoscopic Surgery in Treatment of Senile Patients with Colorectal Cancer

GUO Deng-fang， ZHANG Yang-ping， YU Zhen-xing， CHEN Chun， WANG Rui-hua

Department of General Surgery， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of endoscopic surgery in treatment of senile patients with colorectal cancer. Methods 50 cases of senile patients with colorectal cancer treated with operation in the department of surgery in our hospital from December 2014 to December 2016 were selected and divided into two groups according to the voluntary principle with 25 cases in each， the control group were treated with traditional open surgery， while the observation group were treated with endoscopic surgery， and the various operation indexes， operation effect and occurrence of complications were compared between the two groups. Results The differences in the lymph node dissection number， resected colon length， resected intestinum length， positive margin and tumor size between the observation group and the control group had no statistical significance[（7.78±4.92）， （21.06±7.05）cm， （15.33±4.18）cm， negative（4.82±2.63）cm vs （8.62±4.51）， （19.47±7.24）cm， （15.84±5.36）cm， negative， （4.87±2.39）cm]，（P>0.05）， and the differences in the operation time， intraoperative bleeding amount， cut length， postoperative exhaust time， postoperative pain degree， time to get out of bed and length of stay between the observation group and the control group had statistical significance[（221.3±41.40）min，（98.5±51.20）mL， （5.8±1.60）cm， （3.01±1.62）d，（5.26±1.07）marks， （3.06±0.85）d， （15.9±4.20）d vs （174.5±52.70）min、（156.8±86.50）mL、（16.9±1.80）cm、（4.18±1.71）d、（8.75±1.43）分、（4.26±0.96）d、（21.3±8.10）d]，（P<0.05）， and the incidence rate of complications such as postoperative intestinal obstruction， intestinal leakage， lung infection and cut infection in the observation group were obviously lower than those in the control group（16.0% vs 40.0%）， and the incidence rate of intraoperative hypercarbia in the observation group was higher than that in the control group（16.0% vs 4.0%）， and the difference had statistical significance， （P<0.05）. Conclusion The curative effect of endoscopic surgery in treatment of senile patients with colorectal cancer is better with small operation wound and rapid postoperative rehabilitation and fewer complications， which is a safe and feasible operation method.

[Key words] Senile patients with colorectal cancer； Endoscopic surgery； Open surgery

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道腫瘤，而老年患者是本病的高發(fā)人群。該病最佳的治療方法是手術(shù)切除腫瘤，但老年患者往往合并內(nèi)科慢性疾病，身體機(jī)能不斷衰退，手術(shù)耐受性較差，術(shù)后恢復(fù)時間更長，并發(fā)癥發(fā)生率更高[1]。而腹腔鏡克服了傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥高、手術(shù)死亡率高等缺點(diǎn)，更為安全有效。該研究對2014年12月—2016年12月在該院行手術(shù)治療的50例結(jié)直腸癌老年患者，分析兩種術(shù)式的手術(shù)效果，明確腹腔鏡的優(yōu)勢及臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院外科手術(shù)治療的50例老年結(jié)直腸癌患者的臨床資料。觀察組25例，男14例，女11例，年齡61～83歲，平均年齡（66.7±3.4）歲；對照組25例，男13例，女12例，年齡60～85歲，平均年齡（67.1±3.8）歲；所有患者均符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查證實(shí)；其中，結(jié)腸癌27例（54%）、直腸癌23例（46%）；結(jié)腸癌中，乙狀結(jié)腸癌11例、左半結(jié)腸癌6例、右伴結(jié)腸癌10例；直腸癌中，低位直腸癌5例、中高位直腸癌18例；所有患者ASA評級在Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前向患者及家屬說明兩種術(shù)式的利弊，經(jīng)患者同意后選擇手術(shù)方式；排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、術(shù)后復(fù)發(fā)者；比較兩組的性別、年齡、腫瘤部位、ASA評級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行相關(guān)分析。

1.2 方法

所有患者術(shù)前控制合并癥，糾正貧血，術(shù)前3 d給予流質(zhì)飲食，并口服甲硝唑（國藥準(zhǔn)字H43020248）0.4 d/次，3次/d，服用3 d，術(shù)前1 d清潔灌腸。①腔鏡手術(shù)：全麻后，患者取平臥位，于臍下做一觀察孔，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹臍恥連線中點(diǎn)共做3個操作孔，分別置入套管針，分離乙狀結(jié)腸系膜，清除腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，結(jié)扎其下動脈根部，游離結(jié)腸，手術(shù)過程中注意輸尿管的走向及分布，避免誤傷；然后用超聲刀分離腸外側(cè)系膜，充分游離腸肝曲，切除腫瘤部位，將腸管的殘端經(jīng)操作孔取出腹腔，離斷并縫合，再置入腹腔內(nèi)[2]。根據(jù)腫瘤部位的不同選擇切除范圍：直腸癌遵循全直腸系膜切除原則，經(jīng)肛門行消化道重建；左半結(jié)腸癌切除橫結(jié)腸左段、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸，將橫結(jié)腸右段與直腸近端吻合，對于存在乙狀結(jié)腸癌者還應(yīng)將腸系膜下動脈與靜脈分離并切斷，清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)；右伴結(jié)腸癌切除橫結(jié)腸右半部、盲腸、升結(jié)腸及回腸末端15 cm，切斷部分大網(wǎng)膜和胃網(wǎng)膜血管，切除回盲動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈支及其伴隨的淋巴結(jié)[3]。②開腹手術(shù)：于下腹正中做一切口，探查腹腔情況，確定腫瘤位置，切除腫瘤并清掃周圍淋巴結(jié)，最后逐層關(guān)腹[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)清掃淋巴結(jié)數(shù)量、切除腸管長度、切緣陽性率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛程度、下床活動時間、住院時間；記錄術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高碳酸血癥、腸梗阻、腸漏、肺部感染、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)切除腫瘤指標(biāo)比較

觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)量（7.78±4.92）枚、切除結(jié)腸長度（21.06±7.05）cm、切除直腸長度（15.33±4.18）cm、切緣陽性為negative、腫瘤大?。?.82±2.63）cm；對照組清掃淋巴結(jié)數(shù)量（8.62±4.51）枚、切除結(jié)腸長度（19.47±7.24）cm、切除直腸長度（15.84±5.36）cm、切緣陽性為negative、腫瘤大?。?.87±2.39）cm；兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛程度、下床活動時間、住院時間與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)中發(fā)生高碳酸血癥4例，發(fā)生率為16.0%，對照組術(shù)中發(fā)生高碳酸血癥1例，發(fā)生率為4.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后發(fā)生腸梗阻2例、腸漏1例、肺部感染1例，發(fā)生率為16.0%；對照組術(shù)后發(fā)生腸梗阻4例、腸漏2例、肺部感染3例、切口感染1例，發(fā)生率為40.0%；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌腫瘤細(xì)胞生長緩慢，起病隱匿，早期缺乏特異性癥狀，加之老年患者本身機(jī)體敏感性較差，對腫瘤早期的腹瀉、便秘、便血、粘液便等癥狀未能重視，導(dǎo)致臨床發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期，給手術(shù)根治帶來更大難度[5-6]。同時，老年患者身體儲備差、手術(shù)耐受性低，術(shù)后并發(fā)癥率高，手術(shù)風(fēng)險增大。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，使手術(shù)風(fēng)險大大降低，尤其適用于老年患者[7-8]。該研究結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛程度、下床活動時間、住院時間均明顯較對照組少。提示腹腔鏡能夠清晰觀察腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，使手術(shù)更加精準(zhǔn)，有效避免手術(shù)器械誤傷周圍正常組織，降低出血量，增加手術(shù)安全性。但觀察組手術(shù)時間明顯較對照組長，這是由于腹腔鏡手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)視野無開腹視野立體，使得腹腔鏡操作更具挑戰(zhàn)性，隨著術(shù)者熟練程度的提高，腹腔鏡手術(shù)時間會逐漸縮短。該研究中，兩種術(shù)式在清掃淋巴結(jié)數(shù)量、切除腸管長度、腫瘤大小、切緣陽性等方面比較無明顯差異，說明兩種術(shù)式切除腫瘤效果相當(dāng)，均嚴(yán)格遵守腫瘤根治原則，能有效切除腫瘤組織，并將周圍淋巴結(jié)清掃干凈。觀察組術(shù)中高碳酸血癥發(fā)生率更高，這可能是與建立人工氣腹及手術(shù)時間較長有關(guān)。觀察組術(shù)后腸梗阻、腸漏、肺部感染及切口感染的并發(fā)癥率更低。說明腹腔鏡手術(shù)切口小，對腸道正常結(jié)構(gòu)損傷小，炎性反應(yīng)較低，造成感染和腸粘連的幾率較低，并能加快術(shù)后下床活動時間，早期活動可減少肺炎和腸梗阻的發(fā)生[9]，而開腹手術(shù)易造成腹腔內(nèi)炎性刺激，使得腸道炎癥水腫，發(fā)生腸道粘連及梗阻的幾率更高。

陳先達(dá)等[10]研究認(rèn)為，腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組（P<0.05）；但腹腔鏡組術(shù)中出血量、肛門排氣時間及住院時間明顯低于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組腸梗阻發(fā)生率為8.5%，開腹組為25.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。認(rèn)為與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)治療結(jié)直腸癌的效果更佳，可降低術(shù)中出血和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，利于患者康復(fù)。與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌療效更佳，利用超聲刀能夠精細(xì)解剖、止血徹底，確保腹腔的清潔、減少感染機(jī)會，且術(shù)后恢復(fù)更快，減少并發(fā)癥發(fā)生幾率，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-01-24）