腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的最佳時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開腹的因素分析

王財(cái)慶

[摘要] 目的 探析腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的最佳時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開腹的因素。方法 便利選取該院2014年6月—2016年12月期間收治的86例急性膽囊炎患者，根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間不同進(jìn)行分組，I組30例48 h內(nèi)、II組30例48～72 h、III組26例72 h以上，比較3組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹影響因素。結(jié)果 I組手術(shù)時(shí)間（39.5±10.4）min、II組（48.6±8.4）min、III組（60.7±16.3）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；I組中轉(zhuǎn)開腹率0.00%、II組13.33%、III組23.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)Logistic分析，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=3.211）、膽囊頸部結(jié)石嵌頓（OR=2.498）以及手術(shù)時(shí)機(jī)（OR=2.845）是導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 急性膽囊炎應(yīng)盡早手術(shù)，其最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病48 h內(nèi)，可減少手術(shù)耗時(shí)，降低中轉(zhuǎn)開腹率。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；急性膽囊炎；最佳時(shí)機(jī)；中轉(zhuǎn)開腹

[中圖分類號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（c）-0067-03

Analysis of Best Opportunity of Laparoscopic Cholecystotomy in Treatment of Acute Cholecystitis and Influence Factors of Conversion to Open Laparotomy

WANG Cai-qing

Department of General Surgery， Gaochun Peoples Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 211300 China

[Abstract] Objective To study the best opportunity of laparoscopic cholecystotomy in treatment of acute cholecystitis and influence factors of conversion to open laparotomy. Methods 86 cases of patients with acute cholecystitis admitted and treated in our hospital from June 2014 to December 2016 were conveniently selected and divided into two groups according to time from onset to operation， and the group I （n=30） was in 48 h， the group II （n=30） was between 48 h to 72 h and the group III （n=26） was above 72 h，and the influence factors of operation time， complications and conversion to open laparotomy were compared between the three groups. Results The difference in the operation time between the three groups had statistical significance， [（39.5±10.4）， （48.6±8.4）， （60.7±16.3）min]（P<0.05）， and the difference in the conversion to open laparotomy between the three groups had statistical significance，（0.00%， 13.33%， 23.08%）（P<0.05）， and the Logistic analysis showed that the white cell count （OR=3.211）， stone incarceration in neck of gallbladder （OR=2.498）and operation opportunity（OR=2.845） were the independent risk factors of intraoperative conversion to open laparotomy. Conclusion We should conduct operation for acute cholecystitis as soon as possible and the best opportunity is in 48h after the attack， which can reduce the operation time and reduce the rate of conversion to open laparotomy.

[Key words] Laparoscopy； Acute cholecystitis； Best opportunity； Conversion to open laparotomy

急性膽囊炎十分常見，多是膽囊結(jié)石引起的膽囊管阻塞，進(jìn)而促使膽囊充血水腫[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到廣泛推廣，越來越多的急性膽囊炎患者接受腹腔鏡手術(shù)，在文獻(xiàn)[2]指出，通過應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行治療，效果不理想，且有術(shù)中轉(zhuǎn)開腹治療，也有學(xué)者認(rèn)為可能和急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，選擇的手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)。為探析腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的最佳時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開腹的因素，該文將2014年6月—2016年12月期間收治的86例急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的86例急性膽囊炎患者，其中，男性44例，年齡25～78歲，平均（50.3±6.8）歲；女性42例，年齡23～80歲，平均（51.0±8.1）歲；根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間不同進(jìn)行分組，I組30例48 h內(nèi)、II組30例48～72 h、III組26例72 h以上，所有患者均簽署知情同意書，且在一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

3組患者均采取腹腔鏡手術(shù)治療。以三孔法進(jìn)行，給予全身麻醉，操作孔在患者劍突下方，副操作孔在右側(cè)腹部一側(cè)，觀察孔在臍部。在建立氣腹后，置入腹腔鏡進(jìn)行探查，是否存在膽囊水腫，觀察其增大的程度，如果膽囊張力過大，應(yīng)進(jìn)行穿刺減壓，減少并發(fā)癥發(fā)生。充分暴露患者膽囊三角，分離膽囊動(dòng)脈后切斷，顯露膽囊管、膽總管及肝總管，辨認(rèn)三者之間的關(guān)系，確定無誤后將膽囊管離斷，膽囊剝離。同時(shí)在術(shù)中應(yīng)根據(jù)膽囊三角的解剖是否清晰、和周圍粘連是否嚴(yán)重及出血是否能夠控制進(jìn)行判斷患者是否需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄3組患者手術(shù)需要的時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹的例數(shù)，分析影響因素，同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較以F值檢驗(yàn)，以多因素Logistic 回歸分析中轉(zhuǎn)開腹的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

I組手術(shù)時(shí)間（39.5±10.4）min、II組（48.6±8.4）min、III組（60.7±16.3）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.793，P<0.05）；I組中轉(zhuǎn)開腹率（0/30）0.00%、II組（4/30）13.33%、III組（6/26）23.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.703，P<0.05）。

2.2 單因素分析

體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、是否膽囊腫大、膽囊壁的厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)（P<0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

通過對(duì)單因素與開腹率增加有關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)Logistic分析，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=3.211）、膽囊頸部結(jié)石嵌頓（OR=2.498）以及手術(shù)時(shí)機(jī)（OR=2.845）是導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

以往臨床上將急性膽囊炎作為腹腔鏡的禁忌證，不過隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，操作經(jīng)驗(yàn)不斷增加，促使禁忌證范圍縮小，且取得良好治療效果，采取腹腔鏡治療急性膽囊炎也獲得了與開腹同樣的治療效果，此外，加之腹腔鏡本身的優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)很快，相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]指出除外壞疽性膽囊炎，所有膽囊炎患者均可以采取腹腔鏡進(jìn)行治療。雖然應(yīng)用不斷增加，不過也有效果不佳的情況，術(shù)中出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹治療，因此，該文就手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)中轉(zhuǎn)開腹率的影響進(jìn)行探究。通過對(duì)一般資料及手術(shù)時(shí)機(jī)回顧性分析，對(duì)于48 h內(nèi)的患者在行保守治療后進(jìn)行手術(shù)治療，其手術(shù)時(shí)間顯著得到縮短，結(jié)果顯示，I組手術(shù)時(shí)間（39.5±10.4）min、II組（48.6±8.4）min、III組（60.7±16.3）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與萬德禮等[6]的研究中，A組手術(shù)時(shí)間（35.7±4.6）min、B組（49.2±6.7）min、C組（62.7±13.8）min的結(jié)果一致，這說明，對(duì)于沒有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者，如果可以及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，其治療效果及術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)均優(yōu)于沒有進(jìn)行保守治療的患者。普遍認(rèn)為急性膽囊炎患者在發(fā)病至48 h內(nèi)，雖然處于炎性水腫期，不過此時(shí)在腹腔鏡的觀察下，膽囊的充血癥狀減少，且很少有粘連的情況，和周圍組織之間比較疏松，采取腹腔鏡手術(shù)，比較容易分離，由于粘連少，更加容易顯示膽囊三角，這便為手術(shù)提供了良好的基礎(chǔ)，加之，操作者經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)精良，可促使手術(shù)更加順利進(jìn)行。此外，由于早期解除患者膽囊的壓力，減少水腫癥狀，待切除膽囊后，對(duì)周圍組織的壓迫也得到減輕，進(jìn)而利于患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。如果手術(shù)時(shí)間在48 h以后，術(shù)前沒有充分的準(zhǔn)備，沒有進(jìn)行抗感染治療，膽囊由于局部水腫充血，加之結(jié)石對(duì)膽囊的壓迫，導(dǎo)致其壓力慢慢增加，更加容易發(fā)生并發(fā)癥。因此，對(duì)于急性膽囊炎患者來說，發(fā)病至48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)為最佳時(shí)機(jī)[9]。在中轉(zhuǎn)開腹率方面，I組中轉(zhuǎn)開腹率0.00%、II組13.33%、III組23.08%，差異比較明顯，這與何領(lǐng)等[10]研究中A組中轉(zhuǎn)開腹率1.30%顯著高于B組10.60%、C組24.70%的結(jié)果一致。說明，手術(shù)時(shí)機(jī)在48 h以上者其中轉(zhuǎn)開腹率高，因此需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，不過這也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

臨床上對(duì)于影響中轉(zhuǎn)開腹的因素還有統(tǒng)一說法，該研究中，通過對(duì)單因素與開腹率增加有關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)Logistic分析，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓以及手術(shù)時(shí)機(jī)是導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？傊?，對(duì)于急性膽囊炎患者，綜合考慮影響腹腔鏡手術(shù)成功率的相關(guān)因素，早期手術(shù)，效果越高，48 h以內(nèi)手術(shù)為腹腔鏡最佳治療時(shí)機(jī)，超過48 h的患者可進(jìn)行保守治療后在考慮腹腔鏡手術(shù)或者開腹手術(shù)治療。

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（收稿日期：2017-01-20）