補(bǔ)腎活血法結(jié)合鉆孔減壓治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

陳澤華++李楠++周李學(xué)++張萌++王偉++游葉平

【摘 要】 補(bǔ)腎活血法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎有明確的防治作用，且有證據(jù)表明中藥能促進(jìn)軟骨細(xì)胞分化及抑制軟骨細(xì)胞的凋亡。鉆孔減壓能有效改善骨髓血液流變學(xué)和降低骨內(nèi)壓，從而改善關(guān)節(jié)兩側(cè)骨松質(zhì)的微循環(huán)，廣泛運(yùn)用于膝骨關(guān)節(jié)炎的早期治療，兩者結(jié)合可增強(qiáng)治療效果。通過(guò)綜述補(bǔ)腎活血法結(jié)合鉆孔減壓治療膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其療效及需要補(bǔ)充的方面進(jìn)行討論。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)軟骨；補(bǔ)腎活血；鉆孔減壓；血液流變；骨內(nèi)壓；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）主要由膝關(guān)節(jié)軟骨退變及軟骨周圍骨贅生成而表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等臨床癥狀，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。國(guó)外KOA在60歲

以上人群中的發(fā)病率高達(dá)37%[1]，國(guó)內(nèi)社區(qū)居民KOA流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，50歲以上中老年人KOA患病率為18.8%，女性高于男性，且隨年齡增長(zhǎng)患病率增高[2]。隨著社會(huì)人口老齡化日益加劇和肥胖人口日趨增多，KOA的發(fā)病率將會(huì)不斷升高，因此KOA的防治顯得刻不容緩。促進(jìn)破損軟骨面的修復(fù)為治療本病較為理想的方法。骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“肝主筋，腎主骨”的記載，《景岳全書(shū)》中提出：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！北静〉牟C(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛為本。本文對(duì)補(bǔ)腎活血法結(jié)合鉆孔減壓促進(jìn)軟骨面修復(fù)治療KOA進(jìn)行總結(jié)和探討，為KOA的臨床治療提供新的思路。

1 OA的形成機(jī)制

1.1 血液循環(huán)障礙 OA與血液流變學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)，血液流變學(xué)能反映OA病理生理變化，并可以作為OA療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)[3]。黃旭東[4]認(rèn)為，OA與血流動(dòng)力學(xué)異常、血液流變學(xué)異常以及微循環(huán)障礙相關(guān)，骨髓水腫可反映血瘀證的血液和循環(huán)系統(tǒng)的形態(tài)、功能異常兩個(gè)方面的病理變化，認(rèn)為骨髓水腫可作為血瘀證的診斷依據(jù)之一。鄒來(lái)勇等[5]發(fā)現(xiàn)，牛膝中牛膝多糖能改善全血的黏滯度，加快血液循環(huán)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。同時(shí)骨內(nèi)靜脈淤滯和骨內(nèi)血管活性降低會(huì)導(dǎo)致骨內(nèi)壓增高[6]，骨內(nèi)壓持續(xù)升高可使關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中的膠原和蛋白多糖降解增加，使軟骨損害，而且骨內(nèi)壓超過(guò)一定限度會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛[7]?？傊毫髯儗W(xué)改變可使血流不暢，骨內(nèi)壓升高會(huì)造成骨內(nèi)靜脈血液淤滯而影響血液微循環(huán)，進(jìn)而使關(guān)節(jié)軟骨下層所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送受限，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損而出現(xiàn)OA的表現(xiàn)。

1.2 軟骨下骨硬化 陸繼鵬等[8]通過(guò)人為在兔膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)軟骨終板植入PMMA/HA復(fù)合材料增加軟骨下骨剛度，模擬軟骨下骨硬化成功誘發(fā)了關(guān)節(jié)軟骨退變，證明了軟骨下骨硬化可促使軟骨退變導(dǎo)致OA的發(fā)生。軟骨下骨硬化會(huì)減弱軟骨下骨吸收應(yīng)力震蕩的作用，使關(guān)節(jié)軟骨喪失保護(hù)的功能，從而引起關(guān)節(jié)軟骨退變，形成OA[9]。

1.3 細(xì)胞因子與軟骨細(xì)胞的凋亡 白細(xì)胞介素（IL）-1與腫瘤壞死因子（TNF）-α等炎癥細(xì)胞因子對(duì)KOA的發(fā)病機(jī)制及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變有重要的作用，而且肥胖及脂肪重量的增加導(dǎo)致KOA發(fā)病率增高與脂肪細(xì)胞因子有關(guān)[10]。張延輝等[11]認(rèn)為，OA病變及自我修復(fù)過(guò)程受到許多生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的共同調(diào)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的合成、分解過(guò)程主要受合成性細(xì)胞因子和分解性細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，合成性細(xì)胞因子可抑制軟骨基質(zhì)的降解，而分解性細(xì)胞因子能促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生和分泌，促進(jìn)軟骨基質(zhì)的降解，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)的破壞，形成OA。然而，減緩滑膜細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，抑制關(guān)節(jié)液中細(xì)胞因子的生成，能夠減輕膝關(guān)節(jié)局部炎性反應(yīng)[12]。王飛等[13]認(rèn)為，局部的炎癥反應(yīng)及炎性細(xì)胞因子是造成膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后疼痛及早期僵直的重要原因之一。由此可見(jiàn)，相關(guān)細(xì)胞因子不僅能促進(jìn)OA軟骨破壞，而且炎性細(xì)胞因子與OA的疼痛等炎性癥狀密切相關(guān)。

關(guān)節(jié)軟骨中軟骨細(xì)胞僅占10%～15%，且關(guān)節(jié)軟骨中不含祖細(xì)胞。OA發(fā)病過(guò)程中軟骨細(xì)胞p53活性增加、Bax表達(dá)增強(qiáng)和通過(guò)calpain的介導(dǎo)等途徑能引起細(xì)胞凋亡[14]。Gómez等[15]認(rèn)為，在OA發(fā)病過(guò)程中軟骨細(xì)胞的凋亡與花生四烯酸乙醇胺協(xié)同TNF-α持續(xù)激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）通路密切相關(guān)。IL和TNF是引起OA的主要炎性因子，TNF-α抑制Ⅱ型膠原和連接蛋白基因的表達(dá)，干擾了關(guān)節(jié)軟骨的合成和重建，同時(shí)TNF-α能促進(jìn)軟骨細(xì)胞IL-1β的表達(dá)，兩者產(chǎn)生協(xié)同作用，使軟骨基質(zhì)降解大于合成，導(dǎo)致軟骨破壞[16]。Palmieri等[17]認(rèn)為，軟骨細(xì)胞的凋亡在OA的發(fā)病過(guò)程中起至關(guān)重要的作用。中藥能干預(yù)軟骨細(xì)胞基因的表達(dá)，有效阻斷軟骨細(xì)胞的凋亡，從而延緩OA的發(fā)病[18]，由此可見(jiàn)，抑制軟骨細(xì)胞的凋亡對(duì)OA的防治有著重要意義。徐守宇等[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，KOA發(fā)病過(guò)程中，通過(guò)抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，保護(hù)軟骨細(xì)胞，能有效防治KOA，為OA的保守治療提供了客觀科學(xué)

依據(jù)。

2 鉆孔減壓對(duì)KOA的影響

鉆孔減壓在中早期KOA的治療過(guò)程中療效顯著[20]。劉炯[21]認(rèn)為，鉆孔減壓不僅是降低骨內(nèi)高壓的簡(jiǎn)單有效手段，而且有利于局部血液循環(huán)的重建，延緩或減輕鄰近關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)家兔右脛骨結(jié)節(jié)行鉆孔減壓術(shù)后能明顯降低脛骨上端骨內(nèi)壓和稀釋骨髓內(nèi)血液，降低血液黏度[22]。同時(shí)鉆孔減壓能促進(jìn)靜脈回流，增加血液循環(huán)，有利于血運(yùn)進(jìn)入破壞區(qū)域[23]，臨床發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下清理加鉆孔減壓治療KOA創(chuàng)傷小，并且能有效緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[24]。

3 補(bǔ)腎活血法對(duì)KOA的影響

補(bǔ)腎活血法可促進(jìn)KOA關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，且有實(shí)驗(yàn)表明補(bǔ)腎活血法治療KOA效果明顯[25]。彭力平等[26]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血中藥牛膝醇提物能改善關(guān)節(jié)粘連，有效刺激軟骨細(xì)胞增殖，增加軟骨Ⅱ型膠原表達(dá)，恢復(fù)軟骨基質(zhì)成分，穩(wěn)定潮線結(jié)構(gòu)，修復(fù)軟骨損傷。此外具有補(bǔ)腎活血作用的獨(dú)活寄生湯可提高KOA模型兔關(guān)節(jié)液中的超氧化物歧化酶含量，能清除氧自由基，抑制軟骨基質(zhì)的降解，并且能明顯降低關(guān)節(jié)液一氧化氮含量，從而起到抑制軟骨細(xì)胞凋亡和軟骨破壞的作用[27]；有效地保護(hù)了關(guān)節(jié)軟骨，防止關(guān)節(jié)軟骨的退變，達(dá)到治療OA的目的。同時(shí)補(bǔ)腎活血法能有效抑制滑膜細(xì)胞分泌IL-1β，在一定程度上能抑制OA信號(hào)分子盤(pán)狀結(jié)構(gòu)域受體2[28]；還可以調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中TNF-α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的水平[29]；另外補(bǔ)腎活血法還能提高ERK1/2蛋白磷酸化水平，促進(jìn)細(xì)胞的增殖和分化[30]，從而達(dá)到有效治療OA的目的。因此，高世超等[31]認(rèn)為，補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀是OA的主要治法，且臨床效果良好。

4 討 論

陳為堅(jiān)等[32]認(rèn)為，鉆孔減壓術(shù)是治療KOA較為理想的方法，在治療KOA休息痛方面有比較明顯的療效，但長(zhǎng)期隨訪中顯示此手術(shù)并不能完全阻止OA的進(jìn)展。然而中醫(yī)運(yùn)用補(bǔ)腎活血方藥從整體辨證論治促進(jìn)OA破損關(guān)節(jié)面的修復(fù)，可獲得長(zhǎng)期效果，兩者結(jié)合相互協(xié)同，可以取得最佳療效。孫哲等[33]證實(shí)了活血方藥結(jié)合鉆孔減壓可改善血液高黏滯狀態(tài)，促進(jìn)病灶區(qū)血液循環(huán)，兩者具有互補(bǔ)協(xié)同作用。補(bǔ)腎活血法結(jié)合鉆孔減壓治療KOA療效確切，而且操作簡(jiǎn)便，安全性可靠，創(chuàng)傷小，痛苦小，費(fèi)用低，患者易于接受，可在臨床推廣[34]。但補(bǔ)腎活血中藥能否通過(guò)鉆孔減壓使中藥有效成分順利到達(dá)OA軟骨病灶區(qū)，能否使病灶區(qū)骨髓血和關(guān)節(jié)液中的中藥藥物濃度升高，從而加強(qiáng)治療作用，以及兩者結(jié)合對(duì)破損關(guān)節(jié)面修復(fù)的協(xié)同機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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收稿日期：2017-03-15；修回日期：2017-04-12