骨質(zhì)疏松癥與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的相關(guān)性探討

馬晨++鄭福增

【摘 要】 骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥是當(dāng)今社會(huì)老年人最常見(jiàn)的兩種骨性疾病，兩者可單獨(dú)發(fā)病，也可同時(shí)發(fā)病。關(guān)于兩者的相關(guān)性歷年來(lái)也有研究。目前，關(guān)于骨質(zhì)疏松癥與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的相關(guān)性有3種觀點(diǎn)：呈正相關(guān)，呈負(fù)相關(guān)，無(wú)明顯相關(guān)性。就第一種觀點(diǎn)進(jìn)行分析與論述。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松癥；骨關(guān)節(jié)炎；相關(guān)性

隨著社會(huì)逐漸進(jìn)入老齡化，骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）和骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）發(fā)病率升高，而且隨著年齡增加而增加，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，給老年患者帶來(lái)很多痛苦，目前越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注與重視。OA的主要病理變化在于關(guān)節(jié)下軟骨的破壞，伴隨關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨骨質(zhì)疏松和空腔樣變以及軟骨下骨骨板處的硬化[1]，最終致關(guān)節(jié)畸形、疼痛、功能受限。OP是以骨組織微量結(jié)構(gòu)改變，骨量減少，導(dǎo)致骨的脆性增加和易發(fā)骨折為特征的一種系統(tǒng)性全身性骨骼疾病[2]。兩者最終均可導(dǎo)致患者勞動(dòng)力喪失，甚至生活不能自理。

1 OP與OA呈正相關(guān)因素

1.1 病 因 通過(guò)觀察兩者在臨床中的發(fā)病可知，兩者的發(fā)病病因有一定相似度：大齡、體弱、一定的遺傳率，而且都具備女性易發(fā)、隨年齡增大病情加重等特征[1]。馮歆等[3]對(duì)134例絕經(jīng)后婦女膝OA患者行年齡、體質(zhì)量、身高及體質(zhì)量指數(shù)的計(jì)算和骨密度（BMD）的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女OP與膝OA的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，膝OA越嚴(yán)重，BMD越低。而且年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)對(duì)兩者的病情發(fā)展有著相同的影響趨勢(shì)。相同的病因與病情發(fā)展因素說(shuō)明兩者的發(fā)病環(huán)境的共性，同樣作為骨性疾病，相似的病因可導(dǎo)致骨骼具有相似的變化性。

1.2 BMD BMD是對(duì)OP最直觀的體現(xiàn)，1994年WHO建議根據(jù)BMD對(duì)OP進(jìn)行分級(jí)診斷，BMD降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上即為OP。張銀桃等[4]通過(guò)對(duì)96例OA患者與106例健康者的BMD測(cè)定發(fā)現(xiàn)，OA組患者BMD均值低于健康組，同時(shí)OA組OP的發(fā)生率也顯著高于健康組。丁仁奎等[5]測(cè)定并分析了503例確診為膝OA患者的骨礦物質(zhì)含量，發(fā)現(xiàn)均存在不同程度的全身性O(shè)P。但是，并不是所有支持此觀點(diǎn)的專家都認(rèn)為OA患者的BMD是減少的。李展春等[6]通過(guò)顯微計(jì)算機(jī)斷層掃描檢測(cè)股骨頭松質(zhì)骨顯微結(jié)構(gòu)，對(duì)絕經(jīng)后OP和OA患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OA組的骨表觀密度高于OP組，而材料密度卻低于OP組。同時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同部位的OA患者BMD值表現(xiàn)的不同。例如膝OA的BMD會(huì)增高，而腕OA的BMD會(huì)降低。這可能是由于膝關(guān)節(jié)受人體重力影響，應(yīng)力作用致使關(guān)節(jié)炎處BMD高；而腕關(guān)節(jié)受疼痛影響，活動(dòng)減少，致使BMD偏低。這也是影響B(tài)MD的一個(gè)重要原因，同樣能體現(xiàn)出兩者的正相關(guān)性。

1.3 軟骨下骨 軟骨下骨是構(gòu)成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的基本單位之一，維持軟骨正常結(jié)構(gòu)和功能[6]。如果關(guān)節(jié)處軟骨下骨發(fā)生OP，長(zhǎng)時(shí)間受應(yīng)力影響出現(xiàn)軟骨下骨部分厚度降低甚至塌陷，關(guān)節(jié)處生物力學(xué)改變，致使關(guān)節(jié)軟骨長(zhǎng)時(shí)間受力不均，使受力較大處軟骨破壞；而OA的病理變化則主要在于關(guān)節(jié)下軟骨的破壞。

1.4 骨內(nèi)微觀結(jié)構(gòu) 松質(zhì)骨是由骨小梁進(jìn)化而成，OP時(shí)，骨小梁減少，厚度變薄，同時(shí)骨小梁間隙增大，骨體積分?jǐn)?shù)降低[7]。這使骨小梁發(fā)生微骨折的機(jī)會(huì)增加，進(jìn)而使骨骼彈性下降，軟骨受到的應(yīng)力增加，從而增加了OA的發(fā)生率和關(guān)節(jié)畸變的危險(xiǎn)[8]。同樣有研究表明，關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)軟骨下塌陷、硬化，而非負(fù)重區(qū)BMD降低，患者關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)、擠壓時(shí)易引起骨小梁顯微骨折，局部血腫形成，骨內(nèi)壓增高，產(chǎn)生OA的早期病理改變和臨床表現(xiàn)[9]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，有一種細(xì)胞間黏附因子-1（ICAM-1）能介導(dǎo)白細(xì)胞介素-6、前列腺素E3等多種細(xì)胞因子的表達(dá)，而這些細(xì)胞因子都能促進(jìn)破骨細(xì)胞分化成熟，加速骨吸收而導(dǎo)致OP的發(fā)生，而且某些OA患者的成骨細(xì)胞能表達(dá)高水平的ICAM-1[10]。這種觀點(diǎn)能從微觀結(jié)構(gòu)方面說(shuō)明兩者的關(guān)聯(lián)性。

1.5 遺傳因素 研究表明，在與BMD有連鎖關(guān)系的基因中存在一種OA與OP共同的遺傳因子——維生素D受體（VDR）基因[10]。這種遺傳因子通過(guò)改變成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞來(lái)影響骨的生成與吸收，以此同時(shí)影響OA與OP的發(fā)生與發(fā)展。

1.6 中醫(yī)理論 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，OP屬“骨痿”范疇，OP的主要病機(jī)在于肝腎虧虛，脾虛、血瘀是形成OP的重要因素，病變涉及腎、肝、脾等；而OA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，雖然發(fā)病機(jī)制有多種說(shuō)法，但統(tǒng)一認(rèn)為肝腎虧虛、筋骨衰憊是OA的病理基礎(chǔ)，血瘀是其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要病理環(huán)節(jié)，病變常涉及肝、腎[11]。無(wú)論從發(fā)病證型還是涉及病變臟腑，兩者都有極大的相關(guān)性。鄭自然等[12]通過(guò)對(duì)103首治療OP患者方劑應(yīng)用與106首治療OA患者方劑應(yīng)用的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療OP和OA的用藥規(guī)律有一定的相似性，均以補(bǔ)腎活血通絡(luò)為治則治法，從而說(shuō)明兩者在治療上同樣存在相

關(guān)性。

1.7 治 療 宋敬鋒等[13]通過(guò)分析研究關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合術(shù)后骨質(zhì)疏松治療儀治療膝OA的臨床療效，對(duì)中、輕度膝關(guān)節(jié)患者進(jìn)行聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，發(fā)現(xiàn)選擇性關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合骨質(zhì)疏松治療儀治療膝OA能更好地緩解疼痛；若能早期進(jìn)行功能鍛煉，將對(duì)后期的康復(fù)有明顯療效。張玥等[14]在壯骨1號(hào)方對(duì)豚鼠OA和大鼠OP的改善研究中發(fā)現(xiàn)，壯骨1號(hào)方既有防治OA的作用，又對(duì)大鼠OP具有明顯改善作用。

2 總 結(jié)

從目前研究狀況和研究結(jié)論可以看出，隨著時(shí)間推移，越來(lái)越多的研究更傾向于OP與OA的發(fā)病呈正相關(guān)。而上世紀(jì)研究之所以兩者呈負(fù)相關(guān)成為主流，主要原因在于受當(dāng)時(shí)研究技術(shù)所限，尤其在BMD方面（過(guò)于注重局部BMD從而忽視整體BMD發(fā)展），隨著OA發(fā)展會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)下軟骨硬化，骨贅生成，所致探測(cè)局部BMD升高，從而造成一種關(guān)節(jié)炎患者BMD增加的假象。由于BMD是體現(xiàn)OP之關(guān)鍵，從而認(rèn)為高密度的OA能夠預(yù)防BMD降低的OP，得出兩者呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果。OA的發(fā)病原因不明確，發(fā)病機(jī)制主要是在力學(xué)和生物力學(xué)因素共同作用下導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨三者降解和合成的正常偶聯(lián)失衡的結(jié)果[15]。同樣，OP與骨細(xì)胞的降解、合成有關(guān)[16]。

如今，隨著研究技術(shù)的提升和力度的深入，可發(fā)現(xiàn)OA患者在患病部位除去軟骨硬化與部分骨贅外，大部分骨密度是下降的。而且，即使OA患者的局部BMD增加，但是有效骨量卻是減少的。由于OA患者隨疾病的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，致使一部分患者出現(xiàn)活動(dòng)減少，更容易促進(jìn)OP的發(fā)生。同樣，OP患者易發(fā)OA。調(diào)查顯示，OP患者患OA的危險(xiǎn)是非OP患者的25.32倍[9]。張海林等[17]

通過(guò)對(duì)絕經(jīng)后婦女膝OA和OP發(fā)生率關(guān)系的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，100例OP患者中，88例為Ⅱ度以上的OA。主要原因有以下幾方面：①OP患者骨小梁減少，密度降低，易發(fā)骨小梁顯微骨折，局部血腫，炎癥因子釋放，導(dǎo)致軟骨退變，發(fā)生OA；②骨小梁顯微骨折致使關(guān)節(jié)處力線改變，長(zhǎng)時(shí)間累計(jì)造成受力較大的部分軟骨發(fā)生塌陷，繼而再次影響力線，惡性循環(huán)，最終發(fā)生軟骨損壞，關(guān)節(jié)畸形；③OP的發(fā)生在骨細(xì)胞上表現(xiàn)出的是成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞改變，致使骨吸收與生成失衡，可促使炎癥反應(yīng)，發(fā)生早期的OA。由此可見(jiàn)，兩者可相互影響，促進(jìn)發(fā)病。

如今社會(huì)老齡化情況嚴(yán)重，而這兩種疾病又是影響老年人最主要的骨性疾病，研究?jī)烧叩南嚓P(guān)性有助于更好地進(jìn)行治療。如果能夠證明兩者的聯(lián)系，就能在治療上有所幫助，尤其在發(fā)病早期。下一步可以進(jìn)一步研究?jī)烧咴谥委熒系南嚓P(guān)性，從而找出兩者治療的相關(guān)聯(lián)之處，研究出聯(lián)合治療方法甚至統(tǒng)一治療藥物，尤其兩者的發(fā)病重復(fù)率很高，這樣對(duì)于患者來(lái)說(shuō)就能減少很多藥物與治療。但是目前研究還不足以充分證明兩者的相關(guān)性，在骨細(xì)胞和分子的層面上所了解的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

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收稿日期：2016-10-21；修回日期：2017-04-13