臨床藥師參與1例尿路感染合并腎功能衰竭患者的藥物治療

張寒娟+于麗+曾芳

摘 要 目的：探討臨床藥師在特殊人群抗感染治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例復(fù)雜性尿路感染合并腎功能衰竭患者抗感染治療，針對(duì)病原菌進(jìn)行分析，并在抗菌藥物的選擇、劑量、療程等方面提出合理建議。結(jié)果：患者住院用藥期間無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，尿路感染得到有效控制。結(jié)論：臨床藥師參與藥物治療可促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，能提高臨床藥物治療的療效和安全性。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 腎功能衰竭 尿路感染 抗感染

中圖分類(lèi)號(hào)：R691.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2017）11-0073-04

Medical treatment of a case of urinary tract infection complicated with chronic renal failure participated by clinical pharmacists*

ZHANG Hanjuan1**， YU Li1， ZENG Fang2***（1. Department of Pharmacy， The 7th Peoples Hospital of Zhengzhou City， Zhengzhou 450016， China； 2. Department of Pharmacy，

Union Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in the anti-infective treatment of special people. Methods： Clinical pharmacists participated in the anti-infective treatment of a case of complex urinary tract infection with renal insufficiency and proposed some reasonable suggestions on the selection of antimicrobial agents， dosage， treatment course and so on based on the pathogen analysis. Results： There was no relevant adverse reaction during hospitalization， and urinary tract infection was effectively controlled when she was discharged. Conclusion： Clinical pharmacists can promote clinical rational application of antimicrobials and improve the efficacy and safety of medication in clinic by participating in drug treatment.

KEY WORDS clinical pharmacists； chronic renal failure； urinary tract infection； anti-infective

尿路感染又稱(chēng)泌尿系統(tǒng)感染，是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的炎癥性疾病。根據(jù)有無(wú)尿路結(jié)構(gòu)或功能的異常，可分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染。國(guó)內(nèi)復(fù)雜性尿路感染病原菌分布特點(diǎn)是大腸埃希菌感染比例降低，而產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的菌株及腸球菌感染比例升高[1-3]，其他菌株如肺炎克雷伯、嗜麥芽窄食單孢菌等也較常見(jiàn)，給治療帶來(lái)了困難。本文通過(guò)一例腹膜透析患者復(fù)雜性尿路感染抗菌治療的案例，探討臨床藥師在抗感染治療過(guò)程中施以藥學(xué)監(jiān)護(hù)、優(yōu)化用藥方案方面發(fā)揮的作用。

1 病例資料

1.1 基本信息

患者，女性，52歲。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部及雙下肢凹陷性水腫，泌尿系成像（CTU）示右腎動(dòng)脈完全閉塞，左腎動(dòng)脈管腔狹窄約50%～75%，行左腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)。術(shù)后水腫改善，規(guī)律口服藥物治療，血壓控制可，腎功能控制可。2個(gè)月前至門(mén)診查血肌酐171.0 μmol/L，未予特殊處理。15 d前受涼感冒后再次出現(xiàn)顏面部及雙下肢凹陷性水腫。10 d前水腫加重并出現(xiàn)尿量減少，于腎內(nèi)科住院治療，水腫減輕，腎功能檢查顯示血肌酐611.7 μmol/L。出院后水腫再次加重，門(mén)診以“慢性腎功能不全”收住入院。發(fā)病以來(lái)，患者精神食欲睡眠欠佳，尿量減少，體力欠佳，最近10余天體重增加1 kg?；颊呒韧哐獕翰∈?年，口服硝苯地平控釋片、美托洛爾緩釋片，血壓控制可。甲狀腺功能減退癥（甲減）2年，口服左甲狀腺素片治療。糖尿病史1年，門(mén)冬胰島素30注射液，早5 U晚7 U治療，血糖控制可。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史。無(wú)藥物食物過(guò)敏史。

入院診斷：慢性腎功能不全；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后）；高血壓；甲狀腺功能減退癥；2型糖尿病。出院診斷：慢性腎衰竭尿毒癥期；尿路感染；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（腎動(dòng)脈支架置入術(shù)后）；高血壓3級(jí)很高危；2型糖尿病；甲狀腺功能減退癥；左腎輕度積水。

1.2 診療經(jīng)過(guò)

入院后，患者有惡心、嘔吐、呼吸困難、端坐呼吸癥狀，且尿量減少。查腎功能示血尿素氮15.50 mmol/L，肌酐908.9 mmol/L，尿酸448.4 mmol/L，總二氧化碳14.7 mmol/L。

給予臨時(shí)血液透析1次，同時(shí)針對(duì)患者糖尿病、高血壓、甲減、慢性腎衰竭等給予相應(yīng)治療，患者惡心嘔吐癥狀減輕，仍有飲食不佳。至入院第4天，患者訴尿路灼熱感，頭暈乏力，體溫正常，無(wú)明顯的咳嗽咳痰。血常規(guī)無(wú)異常。尿常規(guī)示：尿潛血1+，尿蛋白1+，尿白細(xì)胞陰性，尿亞硝酸鹽陰性，細(xì)菌（桿菌）3+。結(jié)合患者尿毒癥糖尿病病史，可能存在復(fù)雜性尿路感染。臨床藥師建議行尿培養(yǎng)，并指導(dǎo)患者正確留取晨尿中段尿送培養(yǎng)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性給予注射用頭孢唑肟鈉2 g q12h ivgtt治療。抗菌治療2 d后，行腹膜透析置管術(shù)。術(shù)后2 d，患者訴尿路癥狀無(wú)明顯改善，飲食不佳，顏面部及雙下肢凹陷性水腫無(wú)改善。尿培養(yǎng)示糞腸球菌和嗜麥芽窄食單孢菌。藥敏示：糞腸球菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感；嗜麥芽窄食單孢菌對(duì)左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明敏感。泌尿系B超顯示右腎萎縮、左腎輕度積水。醫(yī)囑停用注射用頭孢唑肟，給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g qd ivgtt治療。臨床藥師結(jié)合患者尿毒癥期行腹膜透析治療的特殊性，建議將藥品調(diào)整為乳酸左氧氟沙星注射液0.2 g qd ivgtt（首次劑量加倍）聯(lián)合注射用替考拉寧200 mg qd ivgtt（首次劑量加倍）治療。臨床藥師監(jiān)護(hù)患者用藥過(guò)程，未見(jiàn)明顯不適，無(wú)特殊不良反應(yīng)發(fā)生。聯(lián)合抗菌治療11 d，患者尿路灼熱感消失。尿常規(guī)無(wú)異常。腎功能示：肌酐582.7 mmol/L，尿素氮7.44 mmol/L，尿酸297.6 mmol/L。病情好轉(zhuǎn)出院。出院一周后隨訪(fǎng)尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

2 討論與分析

2.1 復(fù)雜性尿路感染抗菌藥物選擇策略

根據(jù)《尿路感染診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）》[4]，該患者尿培養(yǎng)陽(yáng)性，合并腎功能衰竭和糖尿病危險(xiǎn)因素，確診為復(fù)雜性尿路感染。

復(fù)雜尿路感染的治療原則，初始治療根據(jù)可能病原體的菌譜和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行狀況選用抗菌藥物，等待藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。品種選擇，同樣都是敏感藥物，選擇尿中濃度高、不良反應(yīng)少、對(duì)患者原有疾病影響小的藥品；給藥途徑，優(yōu)選口服給藥途徑，不適宜口服或病情嚴(yán)重給予靜脈用藥；給藥次數(shù)和劑量，根據(jù)藥品PK/PD參數(shù)、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)和劑量。該患者初始方案給予三代頭孢類(lèi)頭孢唑肟治療，可以覆蓋常見(jiàn)的致病菌腸桿菌科細(xì)菌，作為初始方案選藥合理；依據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，選擇左氧氟沙星聯(lián)合替考拉寧治療；結(jié)合患者水腫狀態(tài)，可能存在胃腸道黏膜水腫，影響口服藥物吸收，同時(shí)存在飲食不佳，故選擇靜脈給藥途徑；并根據(jù)患者尿毒癥并腹膜透析的特殊性，調(diào)整抗菌藥物的給藥劑量和給藥次數(shù)。

2.2 藥師分析與建議

患者尿培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，醫(yī)囑給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液治療。藥師認(rèn)為喹諾酮類(lèi)藥物，左氧氟沙星是尿中高排泄藥物（90%），環(huán)丙沙星是中排泄藥物（40%），莫西沙星是低排泄藥物（20%），在治療尿路感染時(shí)應(yīng)選用尿中高排泄藥物，這也是莫西沙星說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有尿路感染適應(yīng)證的原因。

另外，從病原學(xué)的特點(diǎn)來(lái)看，該患者尿培養(yǎng)結(jié)果為嗜麥芽窄食單胞菌和糞腸球菌。嗜麥芽窄食單胞菌泌尿系感染往往是由逆行性感染引起，多發(fā)生于泌尿系腫瘤患者、糖尿病患者及免疫缺陷人群，主要為院內(nèi)感染。嗜麥芽窄食單孢菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素天然耐藥，對(duì)青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥率高。一般治療藥物可選擇復(fù)方新諾明、替卡西林克拉維酸、左氧氟沙星。該患者的藥敏結(jié)果顯示嗜麥芽窄食單孢菌對(duì)左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明均敏感。其中米諾環(huán)素為口服制劑，患者水腫狀態(tài)和飲食不佳不合適選用口服制劑，另外米諾環(huán)素對(duì)于腎功能重度不足者應(yīng)注意慎用；復(fù)方新諾明腎毒性較大且易形成結(jié)晶尿，對(duì)于重度腎功能損傷的患者禁用；左氧氟沙星在尿中高排泄，用于尿路感染安全有效，適合選用。腸球菌已成為尿路感染的第二大病原菌[5-7]，約占10%，并有逐年增加的趨勢(shì)。腸球菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，如頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、磺胺類(lèi)，在臨床上需要根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨芐西林、哌拉西林他唑巴坦鈉、氟喹諾酮、呋喃妥因或者糖肽類(lèi)等。近年來(lái)腸球菌耐藥率較高，糖肽類(lèi)成為治療腸球菌感染的最有效的藥物。該患者培養(yǎng)結(jié)果顯示糞腸球菌是敏感菌株，但考慮到糞腸球菌耐藥率較高，建議聯(lián)合糖肽類(lèi)藥物治療。萬(wàn)古霉素和替考拉寧都是經(jīng)腎臟排泄的，均可以用于腸球菌的尿路感染，替考拉寧在抗菌譜和殺菌力方面和萬(wàn)古霉素相當(dāng)[8-9]，但是其不良反應(yīng)如紅人綜合癥、胃腸道反應(yīng)、腎毒性、肝毒性的發(fā)生率明顯小于萬(wàn)古霉素[10-11]。臨床藥師結(jié)合藥敏結(jié)果和藥品特點(diǎn)最終確定左氧氟沙星聯(lián)合替考拉寧抗感染方案。跟醫(yī)師溝通后，醫(yī)生接納了藥師的建議。

該患者慢性腎功能不全，對(duì)于腎臟排泄藥物需要根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整。替考拉寧與白蛋白的結(jié)合率為90%～95%，幾乎全部以原形從尿液中排出，消除半衰期為7～100 h[12-13]。該患者行腹膜透析治療，替考拉寧可部分經(jīng)腹膜透析液清除，其清除率與腹膜功能、透析液的量、留腹時(shí)間有密切關(guān)系，故清除率個(gè)體差異較大，無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算。有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，每天腹透4次無(wú)尿患者腹膜透析對(duì)替考拉寧的清除為21 mg/d。至今未見(jiàn)仍有殘余腎功能的腹膜透析患者替考拉寧的藥代動(dòng)力學(xué)研究報(bào)道。該患者每天約1 100 ml尿量，其殘余腎功能對(duì)替考拉寧的清除率無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算，故無(wú)法完全按照說(shuō)明書(shū)中持續(xù)非臥床腹膜透析患者的劑量要求調(diào)整。結(jié)合患者實(shí)際情況和臨床上操作方便性，給予首劑0.4 g，以后維持劑量0.2 g qd ivgtt治療。左氧氟沙星主要經(jīng)腎代謝，約87%的藥物在48 h內(nèi)以原形由尿中排出，肌酐清除率<50 ml/min，藥物清除率則顯著降低，故需要對(duì)腎功能不全者進(jìn)行劑量調(diào)整。無(wú)論是血液透析還是腹膜透析均不能有效的清除體內(nèi)的左氧氟沙星?；颊吣炕记半m進(jìn)行腹膜透析，但不需額外補(bǔ)充左氧氟沙星劑量。根據(jù)其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)[15]，臨床藥師建議：左氧氟沙星劑量可以調(diào)整為第一次給藥500 mg，此后每48 h給予250 mg。醫(yī)生考慮患者有一定的殘余腎功能，并且臨床所用左氧氟沙星注射液的規(guī)格為100 ml∶0.2 g，結(jié)合臨床操作方便性綜合考慮給予0.2 g qd ivgtt（首次劑量加倍）治療?？紤]該患者是2型糖尿病患者，左氧氟沙星有血糖紊亂的不良反應(yīng)，臨床藥師密切監(jiān)護(hù)患者血糖。

3 結(jié)果與隨訪(fǎng)

經(jīng)抗感染治療后，患者泌尿系感染得到有效控制，尿路灼熱感消失。尿常規(guī)無(wú)異常。腎功能無(wú)進(jìn)一步惡化：肌酐582.7 mmol/L，尿素氮7.44 mmol/L，尿酸297.6 mmol/L。出院后依舊規(guī)律腹膜透析。一周后隨訪(fǎng)尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

4 小結(jié)與體會(huì)

本案例為慢性腎功能衰竭合并糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病患者的尿路感染治療。臨床藥師結(jié)合自身專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，積極查找相關(guān)指南和文獻(xiàn)，在方案的選擇上不僅考慮病原菌特點(diǎn)，還結(jié)合藥物的藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)參數(shù)及患者腎功能情況選擇合適的藥物和給藥劑量。向臨床醫(yī)師提出個(gè)體化用藥建議，優(yōu)化治療方案，取得了較好的治療效果?？梢?jiàn)，藥師參與臨床團(tuán)隊(duì)，可以運(yùn)用自身藥學(xué)知識(shí)強(qiáng)項(xiàng)，從特殊人群用藥入手，結(jié)合患者及病情的特點(diǎn)，充分發(fā)揮藥師作用。

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