跨界融合——開創(chuàng)公共衛(wèi)生服務(wù)新模式

肇暉

盧洪洲，主任醫(yī)師、教授、內(nèi)科學(xué)博士、留美博士后、內(nèi)科學(xué)博士生導(dǎo)師、護(hù)理學(xué)博士生導(dǎo)師。享受國務(wù)院特殊津貼、入選國家百千萬人才工程、“有突出貢獻(xiàn)中青年專家”。現(xiàn)任上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心黨委書記、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院院長助理。

兼任世界衛(wèi)生組織新發(fā)傳染病臨床診治、培訓(xùn)、研究合作中心共同主任；中華醫(yī)學(xué)會熱帶病與寄生蟲病學(xué)分會主任委員兼艾滋病學(xué)組組長，國際艾滋病學(xué)會會員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會艾滋病專業(yè)委員會理事，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會傳染病分會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會委員，中國藥學(xué)會藥物流行病學(xué)專業(yè)委員會委員，國家衛(wèi)計委疾病預(yù)防控制專家委員會委員，中國性病艾滋病防治協(xié)會學(xué)術(shù)委員會副主任委員兼結(jié)核學(xué)組組長，國家衛(wèi)計委能力建設(shè)和繼續(xù)教育傳染病學(xué)專家委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病專業(yè)學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生學(xué)分會臨床與預(yù)防學(xué)組委員，上海市醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會候任主任委員，上海市醫(yī)師協(xié)會感染病學(xué)分會副主任委員，上海市藥學(xué)會理事兼藥物治療專業(yè)委員會副主任委員，上海市微生物學(xué)會醫(yī)學(xué)真菌專業(yè)委員會副主任委員，上海市新發(fā)與再現(xiàn)傳染病研究所副所長，上海市呼吸病研究所學(xué)術(shù)委員會委員兼呼吸感染防治研究基地副主任，上海市艾滋病診療中心主任，上海市艾滋病治療專家組組長，上海市流感、埃博拉、黃熱病、寨卡病毒病臨床專家組組長，國家衛(wèi)生計生委艾滋病、流感、埃博拉出血熱、黃熱病、寨卡病毒病、感染病質(zhì)量控制中心專家組成員等。

2017年6月，作為世界衛(wèi)生組織（WHO）的下屬組織，“流感及其它呼吸道病毒疾病協(xié)會（ISIRV）抗病毒組（AVG）”主辦的“第五屆ISIRV- AVG”國際會議將在中國上海隆重舉行。這是中國首次承辦該組織主辦的世界權(quán)威學(xué)術(shù)大會，這場抗病毒領(lǐng)域的“奧運會”將吸引來自全球的200余位知名專家學(xué)者，圍繞“呼吸道病毒感染的預(yù)防和治療：抗病毒藥物、傳統(tǒng)療法與宿主導(dǎo)向干預(yù)措施”這一主題展開研究討論，聚焦呼吸道病毒感染疫苗和治療藥物的研究進(jìn)展，包括新的抗病毒方法和區(qū)域性問題。

談到“第五屆ISIRV- AVG”會議的承辦權(quán)，盧洪洲臉上露出了欣慰的笑容。2014年，他受邀出席在日本東京舉行的“第三屆ISIRV- AVG”國際會議，并在會上作了關(guān)于人感染H7N9禽流感病毒臨床研究的大會報告。盧洪洲的發(fā)言給與會者留下了深刻的印象，也讓學(xué)術(shù)界對中國專家的研究成果刮目相看。經(jīng)過幾番爭取，在眾多中國專家的共同努力下，“第五屆ISIRV- AVG”會議終于花落上海，讓中國再次走進(jìn)國際學(xué)術(shù)界關(guān)注的視線。

一提起盧洪洲，業(yè)內(nèi)人士常常會聯(lián)想到他“公共衛(wèi)生戰(zhàn)士”的身份和各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件，SARS、甲型H1N1流感、H5N1型和H7N9型禽流感、埃博拉病毒……每當(dāng)傳染病危險來臨時，盧洪洲和他的團(tuán)隊都會義無反顧沖上這沒有硝煙的戰(zhàn)場，與細(xì)菌和病毒斗爭，挽救無數(shù)生命。然而除了這些職業(yè)和身份留在他身上的烙印，盧洪洲身上還有一種強(qiáng)烈的創(chuàng)新精神，不僅體現(xiàn)在專業(yè)上，也表現(xiàn)在醫(yī)院管理上。他的種種大膽創(chuàng)新，常常讓人覺得意料之外，然而又倍感情理之中。

基于循證的艾滋病管理

1985年，北京協(xié)和醫(yī)院檢測出第一例人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者，自此揭開了中國艾滋病防治、宣傳的序幕。在艾滋病流行的30余年中，從一種致死性疾病變?yōu)橐环N可以治療的慢性疾病，艾滋病防治研究取得了跨越發(fā)展，艾滋病管理也在不斷走向成熟。如今，艾滋病防治進(jìn)入了新階段，其管理也面臨新的挑戰(zhàn)。

目前，國外針對艾滋病抗病毒治療依從性的系統(tǒng)評價和臨床實踐指南不斷更新，并且證實在臨床情境中應(yīng)用相應(yīng)的指南能夠提高HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性，改善患者生活質(zhì)量，降低疾病傳播風(fēng)險。然而，在我國艾滋病的護(hù)理尚處于經(jīng)驗式的操作，該領(lǐng)域缺乏最新最佳的證據(jù)支持臨床開展科學(xué)的護(hù)理工作。

《艾滋病臨床護(hù)理實踐指南》的出臺彌補(bǔ)了這方面的空白。為了更好地為艾滋病患者服務(wù)，盧洪洲帶領(lǐng)團(tuán)隊于2013年11月在國內(nèi)首創(chuàng)性啟動“基于循證的艾滋病個案管理模式”，并初步形成工作模式?！鞍滩€案管理模式”是基于指南的臨床應(yīng)用，證據(jù)應(yīng)用的時間段為6個月，納入的人群為初始抗病毒治療的患者，由確診或開始服藥階段進(jìn)入個案管理師的管理范圍。在6個月時間里，個案管理師從開始服藥，到服藥后2周、1個月、2個月、3個月、6個月，與患者進(jìn)行一對一的干預(yù)，提供規(guī)范化、個體化、全面而科學(xué)的評估、信息支持、心理支持和相應(yīng)的干預(yù)或轉(zhuǎn)介咨詢等。同時建立了“個案管理工作平臺”、艾滋病個案管理工作框架、艾滋病個案管理工作流程等一系列項目管理工具，既取得了明顯效果，也是醫(yī)護(hù)合作的重要體現(xiàn)。

跨界當(dāng)選護(hù)理學(xué)博導(dǎo)

高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的出現(xiàn)及“四免一關(guān)懷”政策的推廣，使得艾滋病患者及HIV感染者壽命顯著延長，艾滋病已經(jīng)成為慢性傳染性疾病。作為艾滋病診治領(lǐng)域的專家，多年的臨床實踐經(jīng)驗讓盧洪洲越來越感覺到，艾滋病的治療不是靠幾次門診就能解決的，更重要的是對病人持續(xù)不斷的護(hù)理和管理。而限于醫(yī)生數(shù)量和精力的限制，很難對艾滋病人進(jìn)行全流程的管理。

結(jié)合國際經(jīng)驗，喜歡創(chuàng)新的盧洪洲想到了護(hù)士，“是不是可以通過培訓(xùn)，把一部分工作交給護(hù)士來處理？這樣既可以提升醫(yī)生的診療效率，也可以讓護(hù)士通過參與臨床，獲得更多鍛煉，提升自己的專業(yè)技能。”盧洪洲有著10多年內(nèi)科學(xué)博士生導(dǎo)師的帶教經(jīng)驗，有著臨床醫(yī)生、業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，于是他大膽提出跨界申請，于2012年正式成為護(hù)理學(xué)碩士生導(dǎo)師，并于2017年獲得復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)博士生指導(dǎo)教師崗位任職資格，開辟了自己專業(yè)方向的新領(lǐng)域——艾滋病護(hù)理。

由于疾病的特殊性，對于艾滋病的護(hù)理面臨著病人服藥依從性差、長期隨訪困難、內(nèi)在歧視感和自殺意念難以控制等巨大挑戰(zhàn)，對于這些問題的研究尚處于起步階段，實踐經(jīng)驗不足，即便有所涉及也大多是定性研究，缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。

2013年盧洪洲團(tuán)隊在國內(nèi)護(hù)理界首次爭取到了美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）課題立項——“HIV感染父母對子女告知病情的干預(yù)性研究”，獲得42萬美元的經(jīng)費資助。該研究首先由護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ㄟm合我國國情的HIV感染父母對子女告知病情的干預(yù)手冊，然后根據(jù)研究方案及手冊內(nèi)容培訓(xùn)2名干預(yù)護(hù)士、1名評估護(hù)士和1名招募護(hù)士。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的80例研究對象隨機(jī)分為實驗組和對照組各40例，對照組研究對象給予常規(guī)隨訪和護(hù)理，實驗組研究對象在此基礎(chǔ)上，由經(jīng)過心理學(xué)培訓(xùn)的干預(yù)護(hù)士實施3次一對一的病情告知技巧干預(yù)，最后觀察兩組研究對象的各評價指標(biāo)。通過研究發(fā)現(xiàn)：上海市HIV感染父母面臨著嚴(yán)重的社會歧視，社會支持較差，在病情告知方面面臨著很大的壓力；上海市HIV感染父母對子女告知病情率較低，該人群缺乏告知病情方面的技巧，需要醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的指導(dǎo)與支持；一對一心理支持干預(yù)在緩解HIV感染父母對子女告知病情壓力、提高社會支持、改善其自我貶低的負(fù)性認(rèn)知等方面具有重要意義，可納入艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）門診個案管理工作范疇，為HIV感染者提供一對一、個體化、針對性的指導(dǎo)與支持。

努力創(chuàng)建以感染性疾病綜合救治為特色的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)中心

上海市公共衛(wèi)生臨床中心（以下簡稱“公衛(wèi)中心”）本部地處上海市郊的金山區(qū)，分部位于市內(nèi)的虹口區(qū)，作為傳染病醫(yī)院，院址遠(yuǎn)離市區(qū)無疑是正確的。但和原先在市區(qū)相比，地址的變換對醫(yī)院造成了不利影響。一些病人及家屬覺得醫(yī)院太遠(yuǎn)，來回不方便，造成傳染病醫(yī)院的就診人數(shù)下降。這還不是最關(guān)鍵的問題，亟待解決的核心是“?？茝?qiáng)，無綜合”，讓公衛(wèi)中心遭遇發(fā)展瓶頸。傳染病診治的是病，更是人，傳染病人往往同時發(fā)生其它臟器疾病，或者由其它器官的基礎(chǔ)疾病并發(fā)傳染病，此時不得不等待綜合性醫(yī)院“外援”前來會診，不僅延誤患者的醫(yī)治時機(jī)，也給醫(yī)療工作帶來諸多不便。

為了克服自身不足，突破瓶頸，近十年來，公衛(wèi)中心貫徹實施“具有一定綜合能力的?？漆t(yī)院”的醫(yī)院發(fā)展理念，逐步扭轉(zhuǎn)大眾對公衛(wèi)中心“只看傳染病”的傳統(tǒng)觀念。2014年11月16日，在公衛(wèi)中心百年華誕之際，正式揭牌成為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院南院，希望借助中山醫(yī)院的力量提升公衛(wèi)中心的綜合實力。目前，中山南院已在虹口區(qū)的市區(qū)分部逐步開設(shè)了普外科、肝病臨床中心（肝病內(nèi)科、ICU、介入科、肝膽外科）、綜合內(nèi)科、血液凈化中心、手術(shù)麻醉等學(xué)科。同時，設(shè)有對應(yīng)科室的門診、普通病房、ICU單元等，為廣大市民提供“專綜結(jié)合”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，滿足病友的不同需求。

“有肝病，上中山南院”，這將是今后大多數(shù)患者的看病選擇。如今，肝臟良惡性腫瘤、門脈高壓、膽道疾病患者，在中山南院肝病臨床中心同樣能獲得中山醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊的高水準(zhǔn)治療，尤其是中心的多學(xué)科協(xié)作（MDT），醫(yī)生由中山醫(yī)院肝外科、重癥肝炎及ICU科、介入科和影像診斷科聯(lián)合組成。需要手術(shù)或介入等重大診療方案均由MDT專家會診確定，治療完成后有專人進(jìn)行隨訪跟蹤。形成診治方案會診把關(guān)，專科治療分工協(xié)作，實現(xiàn)MDT以患者為中心的服務(wù)模式。為疑難、危重肝病和肝腫瘤病人提供“一站式”的醫(yī)療服務(wù)。中山醫(yī)院普外科也已派遣“精兵良將”在中山南院扎營安寨。業(yè)務(wù)涵蓋普外科常見疾病的診治，專業(yè)特色包括：腹部軟組織腫瘤、胃腸間質(zhì)瘤、胃癌、腸癌、胰腺癌、乳腺癌、甲狀腺、膽石癥、腹壁疝等疾病的外科治療。

中山南院憑借現(xiàn)代化的應(yīng)急救治體系應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，傳染病患者在醫(yī)院能獲得全方位的醫(yī)療服務(wù)，也更方便醫(yī)院周邊普通百姓的求醫(yī)問藥。金山總部相當(dāng)于前方，以傳染病的診療和科學(xué)研究為主，市區(qū)分部相當(dāng)于后方，集聚人才，提高綜合救治能力，一旦出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，后方人員可快速支援前方。