腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)缺點對比分析

王家興， 張 杰

攀鋼總醫(yī)院 普外科，四川 攀枝花 617023

·論 著·

腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)缺點對比分析

王家興， 張 杰

攀鋼總醫(yī)院 普外科，四川 攀枝花 617023

目的 探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)的優(yōu)缺點。方法 選擇2013年6月至2016年12月攀鋼總醫(yī)院收治的325例腹股溝疝患者為研究對象。其中，165例患者進(jìn)行TEP，設(shè)為A組；160例患者進(jìn)行TAPP，設(shè)為B組。觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均未復(fù)發(fā)。A組3例患者中轉(zhuǎn)為TAPP，B組術(shù)后1例腸梗阻，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 TEP操作較為困難，風(fēng)險較高，但不需要切開腹膜和縫合，對患者有一定的選擇，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師操作。而TAPP不易失去手術(shù)空間，需要切開腹膜及縫合腹膜，對縫合技巧要求較高，對下腹部有手術(shù)史和復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝的患者均適用，在有條件的醫(yī)院均可以推廣。

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)； 腹腔鏡； 完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)； 經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是一種常見病及多發(fā)病。目前，主要采用傳統(tǒng)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy，TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)。TAPP與TEP兩種方式修補(bǔ)原理相同，但進(jìn)入腹膜前間隙的路徑不同。TEP無須通過腹腔，一般認(rèn)為不易產(chǎn)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥。但掌握TEP學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)技巧較復(fù)雜，多須經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)[1]。筆者認(rèn)為TAPP是TEP的補(bǔ)充，或是另外一種入路，此種術(shù)式不易失去手術(shù)空間，需要切開腹膜及縫合腹膜，對縫合技巧要求較高，難度較TEP低，對下腹部有手術(shù)史和復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝的患者均適用。本研究旨在比較TAPP和TEP的優(yōu)缺點?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2016年12月攀鋼總醫(yī)院收治的腹股溝疝患者325例為研究對象。其中，男性263例，女性62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)彩超、CT確診的腹股溝疝患者，能耐受全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)。按患者意愿將患者分為TEP組(A組，n=165)和TAPP組(B組，n=160)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用全身麻醉。三孔法，頭低腳高位。TEP手術(shù)在臍旁切開1 cm大小切口，切開分離皮下組織，切開腹白線達(dá)腹膜前脂肪組織，氣腹壓力維持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Choar，用鏡頭推撥分離出手術(shù)間隙，直視下向下分離達(dá)恥骨結(jié)節(jié)平面，切口下約3 cm處正中置入5 mm Choar，切口下約6 cm 處正中置入第2個10 mm Choar，圓頭鉗充分分離，上達(dá)髂前上棘平面。游離疝囊及相關(guān)解剖標(biāo)記，圓頭鉗鈍性分離出疝囊，并將精索腹壁化，疝囊較大的斜疝過疝囊頸后剪斷，用可吸收線結(jié)扎。根據(jù)術(shù)中所見，直疝及股疝的患者較簡單一些，將補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔，無需固定補(bǔ)片，圓頭鉗按壓住補(bǔ)片，緩慢排出腹膜前間隙的CO2氣體，術(shù)區(qū)按壓3～5 min，必要時使用腹帶加壓。見圖 1、2。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

TAPP手術(shù)臍下置10 mm Choar為觀察孔，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，在患側(cè)腹直肌外緣平臍和對側(cè)腹直肌外緣臍下方分別置入10 mm Choar及5 mm Choar，在距離疝環(huán)邊緣2～3 cm處切開腹膜，向中線至臍內(nèi)側(cè)韌帶，向外髂前上棘水平，弧形切開約5～8 cm切口，先分離疼痛三角，恥骨膀胱間隙，暫不分離疝囊，直疝及股疝的疝囊分離較簡單，小疝囊可完全剝出，還納腹腔；對于大的斜疝疝囊可予離斷，遠(yuǎn)端曠置。精索腹壁化，根據(jù)具體需要或適當(dāng)裁剪補(bǔ)片，上緣至聯(lián)合腱2～3 cm，外側(cè)至髂前上嵴，內(nèi)側(cè)至腹直肌，下緣至恥骨梳韌帶，筆者習(xí)慣把補(bǔ)片剪一小口，在精索上交叉，一般不需要固定補(bǔ)片，對個別患者也可固定1～2針，用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜[1]。見圖3、4。

圖1 TEP分離疝囊 圖2 TEP補(bǔ)片置入

圖3 TAPP分離疝囊 圖4 TAPP補(bǔ)片置入

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸蠕動恢復(fù)正常時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后恢復(fù)工作時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均成功。兩組患者在手術(shù)時間、住院費用、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)工作時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患者的腸蠕動恢復(fù)時間短于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組術(shù)后陰囊氣腫、血清腫、疼痛等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組有1例發(fā)生腸梗阻，A組無腸梗阻發(fā)生，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。術(shù)后隨訪1～36 個月，兩組均無患者復(fù)發(fā)。

3 討論

老年人因肌肉萎縮、腹壁變薄及各種老年人常見病，使得腹股溝疝的發(fā)病率明顯增加。目前，治療腹股溝疝的手術(shù)方法有傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有療效好、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、易于發(fā)現(xiàn)一些隱匿性疝等優(yōu)點逐漸被接受[2-4]。經(jīng)過近年的發(fā)展，腹腔鏡疝有TEP與TAPP兩種術(shù)式，TAPP把手術(shù)空間放在腹腔，手術(shù)空間較大，不易失去手術(shù)空間，需在腹腔內(nèi)打開腹膜進(jìn)入腹膜前間隙[5-6]；而TEP需在腹膜外間隙建立手術(shù)空間，操作上包括放置每一個Choar都要非常小心，否則刺穿腹膜將會使手術(shù)空間喪失，甚至中轉(zhuǎn)為TAPP或行傳統(tǒng)疝修補(bǔ)，所以要求術(shù)者更熟練，對下腹部有手術(shù)史及復(fù)發(fā)疝不能進(jìn)行TEP。筆者認(rèn)為TAPP是TEP的補(bǔ)充，或是另外一種入路，此種術(shù)式不易失去手術(shù)空間，需要切開腹膜及縫合腹膜，對縫合技巧要求較高，難度較TEP低[7-10]，對下腹部有手術(shù)史和復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝的患者均適用，故對下腹部有手術(shù)史及復(fù)發(fā)疝的患者，一般選擇TAPP。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較±s)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

本研究對兩組患者術(shù)后的腸道蠕動恢復(fù)正常時間、術(shù)后住院時間、住院費用和術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行對比分析。結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時間、住院費用、術(shù)后恢復(fù)工作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在腸蠕動恢復(fù)時間上比較，A組短于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后陰囊氣腫、血清腫、疼痛等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組1例發(fā)生腸梗阻。由于兩種術(shù)式均不需要固定補(bǔ)片，部分患者因為補(bǔ)片外露會導(dǎo)致腸粘連，甚至有腸穿孔的患者[11]。本研究中，1例患者發(fā)生不全性腸梗阻也許與補(bǔ)片外露有關(guān)。TAPP術(shù)后腸蠕動的時間比TEP長，與手術(shù)空間的建立及手術(shù)時間有一定的關(guān)系。但一些復(fù)發(fā)疝及下腹部有手術(shù)史的患者，由于腹膜外間隙的破壞，只能選擇TAPP[12]。

綜上所述，筆者認(rèn)為TEP與TAPP各有優(yōu)缺點，TEP需要術(shù)者有更好的立體解剖空間及更熟練的技術(shù)，TAPP不易失去手術(shù)空間更易于初學(xué)，兩種術(shù)式在有條件的醫(yī)院均可推廣。但兩種術(shù)式與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的解剖概念完全不一樣，需要醫(yī)師有一個建立立體解剖空間，并認(rèn)真重新學(xué)習(xí)的過程。

[1] Stocks GW,Gabel GT,Noble PC,et al.Anterior and posterior internal fixation of vertical shear fractures of the pelvis[J].J Orthop Res,1991,9(2):237-245.

[2] 康 驊.腹股溝疝診斷和治療中值得關(guān)注的幾個方面[J].山東醫(yī)藥,2010,50(4):1-2.

[3] 夏 明,張建先,馬 俊.腹腔鏡腹股溝疝治療現(xiàn)狀[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(6):859-861.

[4] 陳建安,張陽德,湯治平,等.腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片疝修補(bǔ)術(shù)和開放疝修補(bǔ)術(shù)的隨機(jī)對照研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(7):738-741.

[5] Leighton,Waddell.Open Reduction and Internal Fixation of Vertical Fractures of the Pelvis Using the S.I.Joint Plate[J].Journal of Orthopaedic Trauma,1991,5(2).

[6] 黎朝良,方 蘭,汪啟斌,等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療下腹部手術(shù)史腹股溝疝[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(14):2358-2360.

[7] 陳 雙,楊 斌,江志鵬,等.歐洲疝學(xué)會《成人腹股溝疝治療指南》的解讀[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2011,5(2):74-76.

[8] 張士虎,鄧正明,張 翼,等.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)55例體會[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(20):2281-2282.

[9] 王石楓,鄧國軍,章 敏,等.全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2016,51(6):496-498.

[10] 馮 杰,徐克海,王成剛,等.前列腺增生癥并發(fā)腹股溝疝同期治療兩種不同術(shù)式比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,27(27):46-47.

[11] 段 鑫,王 勇,何 濤,等.局麻無張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的臨床對比分析[J].中國普通外科雜志,2007,16(7):678-680.

[12] 雷練昌.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,33(2):180-181.

Advantages and disadvantages of contrast analysis of TEP and TAPP

WANG Jia-xing,ZHANG Jie

(Department of General Surgery,Pangang′s General Hospital,Panzhihua 617023,China)

Objective To investigate the advantages and disadvantages of laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair(TEP) and laparoscopic hernia repair before abdominal peritoneum(TAPP).Methods A retrospective study was performed on 325 patients with inguinal hernia who were admitted from June 2013 to December 2016.Patients were divided into Group A(TEP group,n=165) and Group B(TAPP group,n=160).The intraoperative blood loss,operative time,postoperative intestinal peristalsis recovery time,hospital stay,postoperative hospitalization costs and complications were observed.Results The operative time,intraoperative blood loss,hospital stay and postoperative hospitalization costs between the two groups had no statistically significant difference(P>0.05);the postoperative intestinal peristalsis recovery time between the two groups had statistically significant difference(P<0.05).No hemorrhage,recurrence and other complications were performed in both groups.In Group A,3 patients were converted to TAPP,and 1 case of intestinal obstruction was in Group B,and the incidence of complications in both groups had no statistically significant difference(P>0.05).Conclusion Conclusion TEP operation is difficult,the risk is higher,while it doesn′t need to cut the peritoneum and suture,which has certain choice for the patient,operation should be carried out by rich experience of laparoscopic surgeons.TAPP is not easy to lose the operation space,needs to cut the peritoneum suture and peritoneum,needs certain suture skill,with lower abdominal surgery history,recurrent hernia and bilateral hernia patients are applicable,which can be applied in conditional hospital.

Inguinal hernia repair; Laparoscope; Totally extraperitoneal prosthesis; Transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy

王家興(1976-)，男，四川平常人，副主任醫(yī)師

2095-5561(2017)03-0172-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.12

2017-04-11