不同影像學(xué)檢查方法在膽總管結(jié)石診斷中的應(yīng)用

張鳴　沈洪章

【摘要】目的 探討不同影像學(xué)檢查方法在膽總管結(jié)石診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取82例疑為膽總管結(jié)石的患者，分別行B超、磁共振膽胰管成像（MRCP）及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查，以ERCP為診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算B超和MRCP的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，對比B超和MRCP診斷不同大小結(jié)石的準(zhǔn)確性。結(jié)果 82例患者均成功完成ERCP，其中82例確診為膽總管結(jié)石。B超檢查診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為82.09%、66.67%和79.27%。MRCP診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為91.04%、80.00%和89.02%。B超和MRCP診斷直徑>1.0 cm結(jié)石的準(zhǔn)確率均高于診斷直徑<0.5 cm結(jié)石的準(zhǔn)確率（P<0.05）。

結(jié)論 B超和MRCP診斷膽總管結(jié)石均具有一定價(jià)值，尤其對直徑>1.0 cm的結(jié)石診斷準(zhǔn)確性較高，而在微小結(jié)石診斷方面均存在局限性，臨床應(yīng)靈活選用或聯(lián)合應(yīng)用不同檢查手段，提高診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石；B超；磁共振膽胰管成像；逆行性胰膽管造影

【中圖分類號】R575.62 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.32.00.02

【Abstract】Objective To study the different imaging examination method in the diagnosis of common bile duct calculi value.Methods Choose 82 cases of suspected patients with common bile duct calculi，respectively do B to exceed，magnetic resonance imaging（MRCP）and bile pancreatic duct by endoscopic retrograde pancreatic angiography（ERCP）examination，diagnosis criteria for ERCP，calculate the diagnostic sensitivity of ultrasound and MRCP，specific degree，positive predictive value and negative predictive value，contrast ultrasound and the accuracy of MRCP in the diagnosis of different size stones.Results 82 patients were successfully completed ERCP，among them 82 cases diagnosed with common bile duct calculi.Degree of B ultrasound in the diagnosis of sensitivity，specific and accuracy were 82.09%，66.67% and 79.27%，respectively.MRCP in the diagnosis of sensitivity，specific degrees and accuracy of 91.04%，80.00% and 89.02% respectively.Ultrasound and the accuracy of MRCP in the diagnosis of>1.0 cm diameter calculi were higher than the accuracy in diagnosis<0.5 cm in diameter stone（P<0.05）.Conclusion Ultrasound and MRCP in the diagnosis of common bile duct stones have a certain value，especially for 1.0 cm diameter>calculi diagnosis accuracy is higher，and there exist limitations in tiny stones in diagnosis，clinical should be flexible to choose or combined use of different examination means，improve the diagnostic accuracy.

【Key words】Common bile duct stones；Ultrasonography；Magnetic resonance cholangiopancreatography；Retrograde cholangiopancreatography

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，隨著人們生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。膽總管結(jié)石的臨床癥狀比較多，易導(dǎo)致膽源性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡。術(shù)前準(zhǔn)確診斷，充分了解患者膽道結(jié)構(gòu)是否存在異常，掌握結(jié)石的數(shù)量、位置及大小，是決定手術(shù)方式的重要依據(jù)之一。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床診斷膽總管結(jié)石的方法較多，包括超聲、磁共振膽胰管成像（MRCP）及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）等，其中ERCP是目前臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)用于診斷和治療膽總管結(jié)石等膽道系統(tǒng)良性疾病[1]。本研究對82例膽總管結(jié)石癥患者分別行B超和MRCP檢查，并以ERCP檢查和治療結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討不同檢查方法的診斷價(jià)值，以期為臨床膽總管結(jié)石的診療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年期間收治的82例疑為膽總管結(jié)石的患者為研究對象，臨床癥狀均為上腹痛、發(fā)熱、黃疸等，所有患者均行B超和MRCP檢查后再行ERCP檢查。排除碘過敏及有MRCI、ERCP禁忌證的患者。其中男44例，女38例；32～71歲，平均（46.58±4.26）歲。

1.2 方法

1.2.1 B超檢查

采用PHILIPS IE33超聲診斷儀，檢查前4～8 h禁食禁水，探頭頻率設(shè)置3.5 MHz，根據(jù)膽道走形方向調(diào)整探頭及患者體位，行膽道、肝臟及肝門二維灰階掃描。

1.2.2 MRCP檢查

檢查前6 h禁食禁水，采用PHILIPS1.5 T磁共振儀，患者常規(guī)仰臥位，采用T2加權(quán)圖像勾劃膽總管、肝內(nèi)膽管及胰管，以各類管腔形態(tài)異常或無信號填充缺損區(qū)診斷為膽總管結(jié)石[2]。

1.2.3 ERCP檢查

完善術(shù)前檢查，術(shù)前6 h禁食禁水。采用Olympus TGF260十二指腸鏡，術(shù)前15 min常規(guī)肌肉注射地西泮

10 mg、杜冷丁50 mg、丁溴東莨菪堿20 mg?；颊呷「┡P位，插入十二指腸鏡，尋找十二指腸乳頭并調(diào)整其位置后，插入造影劑導(dǎo)管，緩慢注入碘海醇，觀察是否有膽總管結(jié)石、結(jié)石大小和位置，根據(jù)不同情況行取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察3種檢查方法診斷膽總管結(jié)石的結(jié)果，以ERCP檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算B超和MRCP的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。（2）對比B超和MRCP診斷不同大小結(jié)石的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 19.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；以敏感度為縱坐標(biāo)，（1-特異度）為橫坐標(biāo)，繪制受試者工作曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC），AUC在0.5～1.0之間，越接近1表明診斷價(jià)值越高。0.5～0.7表明有較低準(zhǔn)確性，0.7～0.9表明有一定準(zhǔn)確性，0.9以上表明有較高準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 3種方法檢查結(jié)果

82例患者均成功完成ERCP，其中62例確診為膽總管結(jié)石，其中上段結(jié)石32例、中段結(jié)石18例、下段結(jié)石15例、乳頭口結(jié)石2例。分別為30例、19例和18例。B超檢查診斷膽總管結(jié)石60例，其中真陽性55例，假陽性5例，診斷靈敏度為82.09%（55/67），特異度為66.67%（10/15），陽性預(yù)測值為91.67%（55/60），陰性預(yù)測值為45.45%（12/22），診斷準(zhǔn)確率為79.27%（65/82）。MRCP診斷膽總管結(jié)石64例，其中真陽性61例，假陽性3例，診斷靈敏度為91.04%（61/67），特異度為80.00%（12/15），陽性預(yù)測值為95.31%（61/64），陰性預(yù)測值為66.67%（12/18），診斷準(zhǔn)確率為89.02%（73/82）。MRCP的診斷靈敏度和準(zhǔn)確率均高于B超，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 B超和MRCP診斷不同大小結(jié)石的準(zhǔn)確性

67例確診的膽總管結(jié)石中，直徑<0.5 cm者14例，B超正確診斷9例（64.29%），MRCP正確診斷10例（71.43%）；直徑0.5～1.0 cm者26例，B超正確診斷20例（76.92%），MRCP正確診斷24例（92.31%）；直徑>1.0 cm者27例，B超正確診斷26例（96.30%），MRCP正確診斷27例（100%）。B超和MRCP診斷直徑>1.0 cm結(jié)石的準(zhǔn)確率均高于診斷直

徑<0.5 cm結(jié)石的準(zhǔn)確率（P<0.05），而對于相同直徑的結(jié)石，B超和MRCP的診斷準(zhǔn)確率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討 論

膽總管結(jié)石在未發(fā)作狀態(tài)時(shí)多無明顯癥狀，或僅有輕微腹部不適等體征，當(dāng)結(jié)石嵌頓形成膽管梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、黃疸，并可能繼發(fā)膽管炎，出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征，即發(fā)熱、腹痛和黃疸[3]，甚至導(dǎo)致感染性休克，危及患者生命。因此，準(zhǔn)確診斷，及時(shí)采取合適治療是改善預(yù)后、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要前提，但由于膽道系統(tǒng)解剖生理較復(fù)雜，不同患者結(jié)石大小、位置和成分各異，使得臨床常用的B超、多層螺旋CT、MRCP等各種檢查方法均有一定局限性。

ERCP具有診斷與治療膽總管結(jié)石的雙重作用，可直接觀察十二指腸及乳頭情況，造影可直觀顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖結(jié)構(gòu)及病變情況，清晰顯示膽總管內(nèi)結(jié)石，確診率接近100%，是目前臨床普遍認(rèn)可的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，可在內(nèi)鏡下直接行乳頭肌切開取石術(shù)[4，5]，即治療性ERCP。因此本研究采用ERCP為診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算

B超和MRCP的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率等。B超是診斷膽總管結(jié)石的首選方法，可較清晰顯示膽總管擴(kuò)張的影像，但由于受腸氣影像，其在診斷膽總管下段結(jié)石時(shí)容易漏診。本研究中，B超診斷準(zhǔn)確率為79.27%，略高于繆林等[6]報(bào)道。MRCP可清晰顯示三級膽管影像，具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，但其對于直徑<6 mm的結(jié)石容易漏診[7]?？娏值萚6]對384例疑似膽總管結(jié)石患者采用不同檢查方法進(jìn)行診斷，結(jié)果表明MRCP診斷準(zhǔn)確率為96.2%，高于本研究中的MRCP診斷準(zhǔn)確率89.02%。吳非等[8]報(bào)道，MRCP診斷準(zhǔn)確率為87.2%，高于B超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而本研究發(fā)現(xiàn)，MRCP的診斷靈敏度和準(zhǔn)確率雖均高于B超，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。此外，比較不同檢查方法診斷不同大小膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率發(fā)現(xiàn)，

B超和MRCP診斷直徑>1.0 cm結(jié)石的準(zhǔn)確率均高于診斷直徑<0.5 cm結(jié)石的準(zhǔn)確率（P<0.05），而對于相同直徑的結(jié)石，B超和MRCP的診斷準(zhǔn)確率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），與上述報(bào)道一致。

綜上所述，B超和MRCP診斷膽總管結(jié)石均具有一定價(jià)值，尤其對直徑>1.0 cm的結(jié)石診斷準(zhǔn)確性較高，而在微小結(jié)石診斷方面均存在局限性，臨床應(yīng)靈活選用或聯(lián)合應(yīng)用不同檢查手段，提高診斷準(zhǔn)確率。

參考文獻(xiàn)

[1] 周 毅，郭學(xué)剛，林 濤，等.ERCP合并EST治療老年膽總管結(jié)石256例分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23（1）：18-21.

[2] 肖廣遠(yuǎn)，張靜喆.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的防治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（1）：144-147.

[3] 徐林生，胡炳德，梁丁保.超聲內(nèi)鏡和磁共振胰膽管造影對膽總管結(jié)石診斷價(jià)值的對比研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（21）：6876-6877.

[4] 劉 寧，劉 斌.膽總管結(jié)石的診療進(jìn)展[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21（13）：2057-2058.

[5] 林天龍，毛志海，張 卓，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石[J].外科理論與實(shí)踐，2011，16（6）：541-545.

[6] 張 垣，黃曉東，吳 杰，等.ERCP在膽管良性疾病治療中的作用[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，38（3）：368-371.

[7] 繆 林，范志寧，季國忠，等.B超、磁共振膽胰管成像、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在診斷膽總管結(jié)石中的價(jià)值[J].中華外科雜志，2008，46（19）：1465-1468.

[8] 顏祿斌，崔鴻斌，何秋明，等.膽總管結(jié)石的診療進(jìn)展[J].中國普通外科雜志，2013，22（8）：1074-1077.

[9] 吳 非，王 翠，姜書山，等.不同影像檢查方法診斷膽總管結(jié)石的比較研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（7）：1140-1145.

本文編輯：王 琦