構(gòu)建以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系研究

■ 王 巒耿晗醇劉 霞

構(gòu)建以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系研究

■ 王 巒①耿晗醇①劉 霞①

公立醫(yī)院 公益性 績效考核

作為上海市醫(yī)改試點單位，上海市第六人民醫(yī)院東院結(jié)合自身郊區(qū)新建三級醫(yī)院的特點，探索構(gòu)建以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系，嚴格按照上海申康醫(yī)院發(fā)展中心“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”和“八要素”的要求進行體系設(shè)計，從建院之初就徹底改變了基于收支結(jié)余的收入分配模式，探索建立以績效為基礎(chǔ)、以考核為依據(jù)的薪酬機制，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，收入分配向一線人員和業(yè)務(wù)骨干傾斜。新體系逐步被醫(yī)務(wù)人員接受，并發(fā)揮了規(guī)范醫(yī)療行為的作用。

Author’s address：Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth People’s Hospital, No.600, Yishan Road, Xuhui District, Shanghai, 200233, PRC

目前，我國部分公立醫(yī)院的趨利動機較為明顯，公立醫(yī)院的公益性有日益淡化的傾向，此種情況已經(jīng)引起社會各界的廣泛關(guān)注[1]。2009年4月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》指出，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則。確保公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的體現(xiàn)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一[2]。國內(nèi)對公立醫(yī)院績效考核相關(guān)的公益性概念及公益性測量等方面的研究較多，但是在醫(yī)院管理實務(wù)方面，各地公立醫(yī)院的績效考核評估指標尚未將公益性完全融入整體考核體系，其公益性多體現(xiàn)為自發(fā)的、局部的和散在的，一定程度上缺乏可持續(xù)性[3]。

2009年開始，上海市政府為推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，新建4所郊區(qū)綜合性三級醫(yī)院進行醫(yī)改試點工作。按照國家醫(yī)改的精神以及上海市政府的有關(guān)要求，上海市第六人民醫(yī)院東院自2012年10月開業(yè)伊始，就積極探索構(gòu)建以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核與勞務(wù)費分配體系，具體設(shè)計方面，重在落實上海申康醫(yī)院發(fā)展中心“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”和“八要素”的要求，即：切斷科室經(jīng)濟收入指標與醫(yī)務(wù)人員考核之間的直接掛鉤關(guān)系，切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟收入之間的直接掛鉤關(guān)系，徹底轉(zhuǎn)變以科室收支結(jié)余為基數(shù)的分配模式，著力轉(zhuǎn)變運行機制，將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種難易度、成本控制、費用控制、患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和科研與教學(xué)8項要素納入績效考核與分配。

1 改革所處內(nèi)外環(huán)境的分析

2013年推動此項改革之初，利用SWOT分析的思路，對醫(yī)院所處的內(nèi)外環(huán)境進行了分析梳理（圖1）。分析認為面對內(nèi)外部壓力，只有積極推動以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核與勞務(wù)費分配體系建設(shè)，才能在人員短缺、招聘困難、外部醫(yī)療服務(wù)需求不足等現(xiàn)實問題并存的情況下，轉(zhuǎn)變科室與人員的趨利動機，從建院之初就打下引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性的基礎(chǔ)。

圖1 醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境SWOT分析

2 方案設(shè)計原則

醫(yī)院實行藥品零加成，補償機制由傳統(tǒng)的服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。與此相適應(yīng)，需要構(gòu)建以公益性為核心的內(nèi)部績效考核指標體系與勞務(wù)費分配制度。根據(jù)國家醫(yī)改精神及上海申康醫(yī)院發(fā)展中心“堅持公益性、保持高效率、調(diào)動積極性”的改革目標，在績效考核方案的設(shè)計上落實以下原則：①突出公立醫(yī)院公益性，從機制上破除醫(yī)生的逐利行為，徹底切斷醫(yī)務(wù)人員收入與科室經(jīng)濟收入的關(guān)系；②將質(zhì)量安全、運行效率與可持續(xù)發(fā)展并重；③促使醫(yī)務(wù)人員的收入不斷合理化，逐步調(diào)動員工積極性。

3 構(gòu)建內(nèi)部績效考核與勞務(wù)費分配體系

鑒于醫(yī)院是上海遠郊地區(qū)的新建三級綜合性醫(yī)院，面臨人員短缺和招聘困難、患者群需要逐步建立、業(yè)務(wù)量相對較少等問題，初期改革目標設(shè)定為構(gòu)建體現(xiàn)公益性的公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系與勞務(wù)費分配制度，同時，保證醫(yī)院穩(wěn)定運行。在設(shè)計方面，一方面采取體現(xiàn)穩(wěn)健性的績效考核勞務(wù)費結(jié)構(gòu)，另一方面，為做到“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”，從績效考核評分體系上徹底擯棄對科室、人員營收情況的考核，轉(zhuǎn)而強調(diào)對“八要素”的考核。

3.1 績效考核勞務(wù)費的結(jié)構(gòu)設(shè)計

圖2 績效考核勞務(wù)費結(jié)構(gòu)

2013年，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，醫(yī)院進行了全新的內(nèi)部績效考核體系以及與之對應(yīng)的勞務(wù)費結(jié)構(gòu)設(shè)計，并于2013年7月正式運行。在勞務(wù)費結(jié)構(gòu)上，分為崗位獎金、學(xué)科獎金、高技術(shù)服務(wù)獎3部分。其中，崗位獎金主要為了保障員工的基本待遇，與員工個人的績效考核掛鉤；學(xué)科獎金主要體現(xiàn)學(xué)科發(fā)展，同科室績效考核掛鉤；高技術(shù)服務(wù)獎主要體現(xiàn)科室提供醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量，鼓勵收治疑難危重病例、新技術(shù)引進與開展，體現(xiàn)三級醫(yī)院的功能定位。3部分的占比隨著當月人員數(shù)量和績效考核打分的情況有一定幅度的變動，基本為50%、35%、15%。結(jié)構(gòu)如圖2所示。

3.2 內(nèi)部績效考核體系

績效考核體系設(shè)計總體分為三橫兩縱多個層次：橫向上包含對臨床醫(yī)技人員、行政管理人員和護理人員的考核，縱向上包含對員工個人和科室的考核。3.2.1 對臨床醫(yī)技科室和人員的考核。對臨床醫(yī)技人員的個人考核主要是評核醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、成本控制等指標。詳見表1。

對臨床醫(yī)技科室的考核采用KPI原理，一級指標包括工作量、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、費用控制、成本控制等方面，對手術(shù)科室、非手術(shù)科室、門診科室、醫(yī)技科室、麻醉科分別建立了不同的績效考核指標體系。如手術(shù)科室績效考核指標見表2。

對職工個人的考核以及對臨床醫(yī)技科室的考核均不與藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢驗收入等掛鉤，從根源上破除了醫(yī)生開具大處方、大檢查的動因，落實了“兩切斷，一轉(zhuǎn)變”。

3.2.2 對護理單元和護理人員的考核。對護理單元的考核主要是工作量、工作質(zhì)量、精神文明、成本控制、行政管理、風(fēng)險系數(shù)、護理教學(xué)和臨床醫(yī)技科室主任意見等8個方面。詳見表3。

對護理人員從護理安全、護理服務(wù)、勞動紀律、是否服從崗位安排以及上級檢查情況等5方面考評，分別對應(yīng)根據(jù)護理服務(wù)缺陷、差錯等級扣分；根據(jù)有理投訴等扣分；根據(jù)遲到早退情況扣分；按照天數(shù)等扣分；根據(jù)檢查情況和問題的性質(zhì)扣分等方面發(fā)生的問題進行扣減分處理，落實到護理人員的崗位獎金核發(fā)上。

表1 醫(yī)師醫(yī)技人員崗位獎金考核指標

表2 手術(shù)科室績效考核指標

表3 護理單元績效考核指標

通過這種設(shè)計，將護理工作重點放到護理業(yè)務(wù)量的提升、護理質(zhì)量的改善、由于承擔(dān)高風(fēng)險系數(shù)崗位及注重與臨床科室的協(xié)作配合等方面，為臨床診療服務(wù)的有效開展提供了有力的支撐。3.2.3 對行政管理人員的考核。行政管理人員實行360度考評，考核得分由服務(wù)對象、上級、同級、下級考評4部分組成，根據(jù)考評對象的不同，設(shè)置不同的考核維度，不同考核維度下再具體設(shè)置考核等級及評分標準。詳見表4。

3.3 取得的成效

內(nèi)部績效考核改革工作開展3年來，取得了實質(zhì)性進展，運行機制轉(zhuǎn)變成效初顯。

表4 行政管理人員考核維度

表5 2013-2016年醫(yī)院人員數(shù)據(jù)對比

表6 2013-2015年主要業(yè)務(wù)指標對比

3.3.1 醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變觀念，診療行為回歸公益性。通過績效考核改革工作的深入，尤其是著重強化對各臨床醫(yī)技科室內(nèi)部績效考核與分配的規(guī)范化管理后，全院職工對績效考核工作的重視程度進一步提高，對醫(yī)院績效改革的方向和側(cè)重點有了更為清醒的認識，逐漸轉(zhuǎn)變了以往靠創(chuàng)收獲取報酬的觀念，促使醫(yī)生的診療行為回歸公益性。

3.3.2 穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員隊伍，為梯隊建設(shè)打下基礎(chǔ)。新的績效考核方式對人員隊伍穩(wěn)定發(fā)揮了積極作用。從2013年至今，醫(yī)院人員數(shù)量按照預(yù)期指標穩(wěn)步增加，至2016年6月，在崗職工人數(shù)已經(jīng)超過621人，職工總?cè)藬?shù)已經(jīng)超過650人，見表5。對滿足當?shù)鼐用窬歪t(yī)需求，適應(yīng)臨港地區(qū)發(fā)展建設(shè)需要，發(fā)揮了積極的作用。同時，各臨床醫(yī)技科室的人員招聘逐步到位，為進一步打造合理的人員梯隊打下了堅實的基礎(chǔ)。

3.3.3 醫(yī)院收治量穩(wěn)步上升，各項指標運行良好。目前，醫(yī)院業(yè)務(wù)收支量增加明顯，其中門急診人次數(shù)、出院人數(shù)和住院患者手術(shù)人次數(shù)的年均增長率分別達到20.13%、18.79%和5.71%。2015年，門急診次均費用僅為249.72元，且2013年至今基本維持在此水平，出院均次費用為14352.49元，相比2013年有降低，藥占比逐年降低，其中基本藥物占比不斷升高，已經(jīng)達到44.32%。此外，效率指標也在不斷改善。見表6。

分析各項指標可以看出，由于績效考核及勞務(wù)費核發(fā)體系的設(shè)計貫徹了“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”和“八要素”的要求，因此，在業(yè)務(wù)量不斷增加的同時，費用控制指標和效率指標等內(nèi)部控制指標不斷優(yōu)化，達到了預(yù)期的管理目標，對減輕當?shù)鼐用竦木歪t(yī)經(jīng)濟負擔(dān)發(fā)揮了積極作用。

4 討論

通過嚴格按照“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”和“八要素”的要求構(gòu)建內(nèi)部績效考核體系，探索建立以績效為基礎(chǔ)、以考核為依據(jù)的薪酬機制，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，收入分配向一線人員和業(yè)務(wù)骨干傾斜。隨著體系的建立和完善，改革之初希望達到的規(guī)范醫(yī)療行為、轉(zhuǎn)變醫(yī)院運行機制、徹底改變以收支結(jié)余為基數(shù)的收入分配模式的管理目標均基本實現(xiàn)。

分析認為，盡管目前各項考核指標均基本達到預(yù)期目標，但是醫(yī)院目前尚未建立系統(tǒng)的成本控制與監(jiān)控體系，部分業(yè)務(wù)量提升乏力的科室出現(xiàn)了人員積極性下降的趨勢，因此，實現(xiàn)精細化績效管理的任務(wù)依然非常嚴峻。2015年5月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》指出，在編制改革方面，要探索聘用制度和崗位管理制度。因此，在崗位分析、崗位評價的基礎(chǔ)上，探索進一步深化公立醫(yī)院勞動人事制度改革，變以前的身份管理為崗位管理，建立進一步突出公立醫(yī)院公益性的績效考核體系，完善以崗位管理為基礎(chǔ)、以績效考核為依據(jù)的內(nèi)部分配制度是未來的發(fā)展方向。

[1] 蔣沫怡,朱婉秋,李軍,等.基于政府主導(dǎo)視角的公立醫(yī)院公益性的影響因素及對策探討[J].中國醫(yī)院,2014,18(9):19-21.

[2] 陳英耀,倪明,胡獻之,等.公立醫(yī)療機構(gòu)公益性評價指標篩選[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,5(1):6-10.

[3] 李滔,劉智勇,張紅星,等.建立以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績效考核制度的若干思考[J].醫(yī)學(xué)與社會,2014,27(9):7-10.

Study on establishing public interest oriented performance evaluation system in public hospital

/WANG Luan, GENG Hanchun, LIU Xia// Chinese Hospitals. -2017,21(6):46-48

public hospital, public interest, performance evaluation

As the pilot of public hospital reform in Shanghai, Shanghai the 6th people's hospital has established a public interest oriented performance assessment system according to Shanghai Shenkang Hospital Development Center’s policy requirements in its new born tertiary hospital. The new system changes the commonly used methods of contacting the doctor’s income with his/her department’s revenue to pay for performance mechanism. The new system has been gradually accepted by the medical staff and plays a role in regulating the behavior of medical treatment.

2016-12-14](責(zé)任編輯 張曉輝)

①上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，200233 上海市徐匯區(qū)宜山路600號

劉 霞：上海市第六人民醫(yī)院東院人事處處長，高級經(jīng)濟師，碩士生導(dǎo)師

E-mail：liuxia1213@163.com