我國(guó)三級(jí)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的原因與對(duì)策

■ 李 俊褚湜婧張華玲

我國(guó)三級(jí)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的原因與對(duì)策

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三級(jí)醫(yī)院 規(guī)模擴(kuò)張 基層醫(yī)院 醫(yī)療資源配置

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療體制變革，國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模迅速發(fā)展，整體規(guī)模過(guò)大，帶來(lái)一系列問(wèn)題。分析了國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)張的原因，并針對(duì)性提出政策建議。國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)張，受床位、藥品、醫(yī)務(wù)人員、大型醫(yī)用設(shè)備等資源配置標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)模式影響較大。建議可通過(guò)落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、推行按病種付費(fèi)制度和修訂資源配置標(biāo)準(zhǔn)等措施改善現(xiàn)狀。

Author's address：Healthcare Management and Service Center, National Health and Family Planning Commission, No. Jia 38, Beilishi Road, Xicheng District, Beijing, 100044, PRC

1 背景

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療體制變革，我國(guó)公立醫(yī)院，尤其是三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模迅速發(fā)展。一方面，疾病譜的改變和人口老齡化使得衛(wèi)生服務(wù)需求逐年增加，醫(yī)療保險(xiǎn)的廣覆蓋和生活水平的提高，也在一定程度上刺激了醫(yī)療需求；另一方面，公立醫(yī)院，尤其是三級(jí)醫(yī)院存在主動(dòng)擴(kuò)大床位規(guī)模、競(jìng)相購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備的動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致擴(kuò)張嚴(yán)重、規(guī)模過(guò)大，帶來(lái)一系列問(wèn)題。針對(duì)這一現(xiàn)狀，采用文獻(xiàn)歸納法了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策實(shí)施情況，運(yùn)用定性與定量分析相結(jié)合的方法對(duì)三級(jí)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的原因進(jìn)行剖析，并提出對(duì)策。

2 三級(jí)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的原因分析

2.1 醫(yī)療資源配置標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致規(guī)模擴(kuò)張

各級(jí)醫(yī)院的功能定位不同，與其他級(jí)別醫(yī)院相比，三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)[1]。眾所周知，常見(jiàn)病、多發(fā)病種類多，發(fā)病率高，患者數(shù)量多，其治療應(yīng)該在基層，而急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的種類相對(duì)較少，發(fā)病率低，但是要求三級(jí)醫(yī)院配置的醫(yī)療資源遠(yuǎn)高于一二級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)“倒三角”，與醫(yī)療需求呈現(xiàn)的“正三角”形勢(shì)不相符。

2.1.1 床位配置標(biāo)準(zhǔn)方面。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模設(shè)置的主要依據(jù)是1994年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]，該標(biāo)準(zhǔn)受《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》[3]的影響很大。通過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)可以得知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，床位要求越多，規(guī)模要求越大（表1）。三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)要求在500張以上，卻沒(méi)有規(guī)定封頂線，這就為三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張?zhí)峁┝苏叻矫娴谋憷麠l件。2005-2014年，各級(jí)醫(yī)院床位均有所增加，但是三級(jí)醫(yī)院增加最多，增幅231%[4]（表2）。

2.1.2 大型醫(yī)用設(shè)備配置方面。北京市頒布的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》[5]明確規(guī)定，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院可以申請(qǐng)配置大型醫(yī)用設(shè)備，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再新增、更新任何乙類設(shè)備。而申請(qǐng)配置大型設(shè)備時(shí)，該管理辦法對(duì)醫(yī)院的門急診量和手術(shù)量也有明確要求，這也在政策方面導(dǎo)致大型醫(yī)用設(shè)備主要集中在三級(jí)醫(yī)院。另外，大型醫(yī)用設(shè)備對(duì)房屋面積、空間、環(huán)評(píng)、操作人員數(shù)量均有要求，這又進(jìn)一步加劇了三級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)張。據(jù)調(diào)查，我國(guó)配置的CT、MRI和DSA，無(wú)論是配置率還是配置臺(tái)數(shù)，三級(jí)醫(yī)院均顯著高于二級(jí)醫(yī)院[6]，而三級(jí)醫(yī)院CT的配置則達(dá)到了100%。然而，CT的利用率僅為38%，MRI利用率僅為43%，僅CT一項(xiàng)就浪費(fèi)50億～60億元[7]。盡管國(guó)家對(duì)此采取了許多限制措施，但各醫(yī)院仍然競(jìng)相購(gòu)買大型醫(yī)療設(shè)備。

2.1.3 藥品配置方面。由于三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的藥品目錄[8]不統(tǒng)一，級(jí)別越高，能開(kāi)的藥品和能報(bào)銷的藥品種類越多，這就導(dǎo)致許多患者在二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院開(kāi)藥很困難，要么沒(méi)有要開(kāi)的藥品，要么開(kāi)藥需要自費(fèi)，想要報(bào)銷就得跑到大醫(yī)院去排隊(duì)[9]。藥品目錄的不統(tǒng)一，導(dǎo)致患者也只能在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。患者數(shù)量龐大，也迫使三級(jí)醫(yī)院增加面積，增加床位，不斷擴(kuò)張規(guī)模。

2.1.4 醫(yī)務(wù)人員配置方面。從北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表中可以看到[10]，對(duì)于相同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，三級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)比一、二級(jí)醫(yī)院高很多，結(jié)果三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入比一、二級(jí)醫(yī)院高，基層醫(yī)院中優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員逐漸流入三級(jí)醫(yī)院?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求三級(jí)醫(yī)院配置的床位多，每床要求配備的醫(yī)護(hù)人員數(shù)又高于二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院[2]，兩者相乘，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員總數(shù)就更高，這是三級(jí)醫(yī)院不斷擴(kuò)張的另一原因。大量患者涌入三級(jí)醫(yī)院，床護(hù)比、醫(yī)護(hù)比、醫(yī)患比等指標(biāo)又反向要求三級(jí)醫(yī)院必須配置大量醫(yī)務(wù)人員才能滿足三級(jí)醫(yī)院的一些考核指標(biāo)，這是三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張的又一原因[4]。2014年各級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員數(shù)量見(jiàn)表3。

2.2 收費(fèi)模式導(dǎo)致規(guī)模擴(kuò)張

2.2.1 按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)導(dǎo)致的擴(kuò)張。由于目前醫(yī)院的收費(fèi)主要是按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，這種收費(fèi)方式助長(zhǎng)了醫(yī)院的擴(kuò)張。多一張床就能多收一名患者，多配置一臺(tái)設(shè)備、多開(kāi)展一項(xiàng)服務(wù)就能多收一項(xiàng)費(fèi)用。這種收費(fèi)模式在客觀上誘導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)增加病床，添置大量設(shè)備，不斷擴(kuò)張規(guī)模。目前鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院僅編制床位就有8475張，華西醫(yī)院等多所三甲醫(yī)院也都有4千多張病床，而國(guó)際上大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)多在1000左右，少數(shù)在2000以上[10]。

2.2.2 醫(yī)院等級(jí)不同則收費(fèi)不同導(dǎo)致的擴(kuò)張。對(duì)于相同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)更高，甚至連床位費(fèi)都比一二級(jí)醫(yī)院高。全國(guó)各地都存在這一現(xiàn)象。治療完全一樣的疾病，付出相同的勞動(dòng)，醫(yī)院間收費(fèi)卻不同，三級(jí)醫(yī)院整體收費(fèi)更高，收入也更高。每年都會(huì)有大量二甲醫(yī)院通過(guò)增加床位、購(gòu)置設(shè)備，不斷按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)武裝自己，最終晉升為三級(jí)醫(yī)院。所以，整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系都在擴(kuò)張，三級(jí)醫(yī)院的總體規(guī)模也在擴(kuò)張。

表1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中床位數(shù)及面積相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

表2 各級(jí)醫(yī)院床位數(shù)情況

表3 2014年各級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員數(shù)量

3 討論與建議

3.1 修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》已經(jīng)不能適應(yīng)目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀。國(guó)家應(yīng)該盡快修訂該標(biāo)準(zhǔn)，努力將醫(yī)療資源配置由目前“倒三角”變?yōu)椤罢恰?，使醫(yī)療資源配置標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院的功能定位相吻合。

3.2 落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

醫(yī)院分級(jí)管理與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃之間存在著諸多矛盾。1989年《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》頒布后，各醫(yī)院診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)選重點(diǎn)學(xué)科與優(yōu)秀人才標(biāo)準(zhǔn)等均或多或少地與醫(yī)院等級(jí)掛鉤[11]，這種掛鉤固化并加劇了醫(yī)院之間的差別。按照醫(yī)院行政級(jí)別來(lái)確定其服務(wù)等級(jí)的辦法值得斟酌。醫(yī)院可以有規(guī)模大小的不同，可以有?？凭C合之別，但是不能以行政手段把醫(yī)院劃分為三六九等，而應(yīng)該考慮醫(yī)療資源分配的公平合理，避免醫(yī)院陷入逐利的沖動(dòng)[12]。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是實(shí)現(xiàn)資源公平分配的有效方法，該規(guī)劃理念體現(xiàn)的是一種資源空間分布的概念，并不是服務(wù)等級(jí)的概念。方鵬騫等指出，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃研究的是如何通過(guò)優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)體系各資源要素的空間布局，取得最佳經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益[13]。它強(qiáng)調(diào)的是資源的空間布局，也就是說(shuō)應(yīng)該按照轄區(qū)內(nèi)的面積、人口數(shù)、疾病譜來(lái)規(guī)劃和配置資源，而不應(yīng)該簡(jiǎn)單按照三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院來(lái)配置資源。目前，由于監(jiān)督與評(píng)價(jià)體系缺失、實(shí)施手段與力度不足等制度性障礙和技術(shù)性缺陷，政府難以有效實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，導(dǎo)致醫(yī)院床位規(guī)模不能得到合理控制[14]。我國(guó)需要做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃來(lái)合理配置衛(wèi)生資源，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)有序發(fā)展。

3.3 推行按病種付費(fèi)制度

由于目前我國(guó)主要實(shí)行按醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)保也主要是按照醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行支付，這就激發(fā)了醫(yī)院依靠醫(yī)療服務(wù)量來(lái)增加業(yè)務(wù)收入的動(dòng)力，導(dǎo)致床位及設(shè)備無(wú)序擴(kuò)張[15]。而按病種付費(fèi)后，床位、設(shè)備和耗材等都會(huì)變成醫(yī)院的成本，這就迫使醫(yī)院降低醫(yī)療成本、加快病床周轉(zhuǎn)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。當(dāng)床位、設(shè)備變成醫(yī)院的成本時(shí)，醫(yī)院的規(guī)模也會(huì)得到控制。因此，我國(guó)應(yīng)該根據(jù)病種特點(diǎn)，逐步推行按病種付費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張。

[1] 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].(2015-09-11) [2017-03-17].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）[EB/OL]. (1994-09-02)[2017-03-18].http://www.nhfpc. gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml.

[3] 衛(wèi)生部.醫(yī)院分級(jí)管理辦法[EB/OL].(1989-11-29)[2017-03-18].http://www.360doc.com/ content/11/1022/18/847203_158240359.shtml.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M].1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2015.

[5] 北京市衛(wèi)生局.北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市〈大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法〉實(shí)施細(xì)則》的通知[EB/OL].(2006-08-30)[2017-03-18].http://www.fawuzaixian.com/wenku/ view?id=367195.

[6] 郭佳凱,鄭黎強(qiáng),岳陽(yáng)陽(yáng),等.中國(guó)大陸二、三級(jí)醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備配置與使用情況分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2016,27(2):127-130.

[7] 林雪,齊穎,李思飛,等.積極探索按病種付費(fèi)方式的改革[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004,33(8):45-46.

[8] 北京市人力資源和社會(huì)保障局.北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）[EB/OL].(2011-03-02)[2017-03-18].http:// www.doc88.com/p-665157765814.html.

[9] 汪丹.社區(qū)與三甲醫(yī)院統(tǒng)一藥品目錄在京三級(jí)醫(yī)院明年全部醫(yī)藥分開(kāi)[N].北京日?qǐng)?bào),2016-01-26(9).

[10] 喻文菡,陶紅兵.我國(guó)大型公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的弊端與對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(9):653-655.

[11] 陸韜宏.中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度發(fā)展研究[D].上海:復(fù)旦大學(xué),2008.

[12] 董偉.醫(yī)院評(píng)級(jí)制度：廢止還是再造[N].中國(guó)青年報(bào),2012-09-18(5).

[13] 方鵬騫,姚瑤,周尚成.新醫(yī)改形勢(shì)下的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策解讀和展望[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2010,23(1):4-6.

[14] 李林,王姍,劉麗華.影響我國(guó)醫(yī)院床位規(guī)模的內(nèi)外部因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(9):6-8.

[15] 匡莉.公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)張機(jī)制和調(diào)控策略:理論模型與實(shí)證研究[M].廣州:中山大學(xué)出版社,2011.

Analysis on the causes and countermeasures on the scale expansion of tertiary hospitals in China

/LI Jun, CHU Shijing, ZHANG Hualing// Chinese Hospitals. -2017,21(6):66-68

tertiary hospital, scale expansion, primary hospital, medical resource allocation

With the development of social and economy and the reform of healthcare, there is common phenomenon that tertiary hospital gets too large scale which has caused a series of problems. Causes and countermeasures of scale expansion of tertiary hospitals has been analyzed. It shows that medical resources allocation standard such as beds, drug, medical staff and the mode of charge are the main influence factors for scale expansion and implementing regional health planning, carrying out DRGs payment system and revising resources allocation standard can improve current situation.

2017-03-22](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心，100044 北京市西城區(qū)北禮士路甲38號(hào)

李 俊：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心助理研究員

E-mail：506168441@qq.com