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    圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的中醫(yī)研究進(jìn)展

    2023-01-10 11:32:04畢婷婷于紅娟
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)遞質(zhì)絕經(jīng)期情志

    畢婷婷 于紅娟

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院婦科,江蘇 南京 210000)

    圍絕經(jīng)期是女性在排除其他病理及生理原因后,從出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律開始,至末次月經(jīng)后1年的一段時(shí)間[1]。一部分女性在此期間出現(xiàn)潮熱汗出、頭暈耳鳴、失眠心悸、煩躁抑郁、關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松等軀體或情志的異常癥狀。在異常情緒中,焦慮和抑郁出現(xiàn)的頻率最高[2]。近年來,抑郁癥的發(fā)病率逐年增高,嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向。而圍絕經(jīng)期女性,受面臨退休、子女升學(xué)就業(yè)及婚姻等因素的影響,負(fù)性生活事件發(fā)生率更高,更易導(dǎo)致焦慮抑郁等情志癥狀[3]。有研究[4]表明,圍絕經(jīng)期出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較絕經(jīng)前增加。而對(duì)焦慮抑郁等情志病的認(rèn)識(shí)和治療成為亟須關(guān)注的重點(diǎn)。

    1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的認(rèn)識(shí)及治療

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面,下丘腦-垂體學(xué)說認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性隨著卵巢功能衰退出現(xiàn)雌激素水平波動(dòng)和下降,對(duì)下丘腦及垂體負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱,導(dǎo)致下丘腦-垂體-腺軸平衡失調(diào),包括下丘腦-垂體-卵巢軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸等,進(jìn)一步出現(xiàn)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、β-內(nèi)啡肽、甲狀腺激素等影響情緒調(diào)節(jié)的物質(zhì)分泌紊亂,出現(xiàn)5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、甲狀腺激素水平降低,進(jìn)而使圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)焦慮抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)增高[5]。有研究[6]表明,圍絕經(jīng)期雌二醇的波動(dòng)增加了女性對(duì)心理社會(huì)壓力的敏感性,使其更容易產(chǎn)生抑郁情緒。細(xì)胞因子假說提出圍絕經(jīng)期抑郁癥患者血清白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平上升,白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平降低,認(rèn)為該病與免疫系統(tǒng)激活導(dǎo)致的炎癥細(xì)胞因子釋放失衡有關(guān)[7]。多米諾骨學(xué)說認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)潮熱汗出、心悸失眠、關(guān)節(jié)疼痛等軀體癥狀的不適會(huì)影響女性心情,嚴(yán)重者引發(fā)或加重焦慮抑郁等情志癥狀[8]。治療上,藥物治療包括激素替代治療[9]、選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)、選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、苯二氮卓類等[10]。非藥物治療包括心理治療、運(yùn)動(dòng)治療、經(jīng)顱磁刺激治療等[11]。但激素、抗抑郁藥物、抗焦慮藥物不能長期服用,不良反應(yīng)大,停藥后有復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn),中醫(yī)藥治療不良作用小,且療效穩(wěn)定,更易被接受和認(rèn)可。

    2 中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的認(rèn)識(shí)

    圍絕經(jīng)期綜合征焦慮抑郁癥在古代醫(yī)籍中并無專門論述,也無這一病名,對(duì)其癥狀的描述多散見于“臟躁”“百合病”“不寐”“梅核氣”等病癥中,現(xiàn)代中醫(yī)將其歸屬于“絕經(jīng)前后諸癥”“郁證”的范疇。不同醫(yī)家對(duì)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期情志病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)雖不盡相同,但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病病位主要在腎,與心、肝關(guān)系密切。

    2.1 圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的中醫(yī)病機(jī)

    2.1.1 腎虛為本 心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志,人的精神意識(shí)思維活動(dòng)以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)。心在志為喜,肝在志為怒,脾在志為思,肺在志為憂,腎在志為恐,此五種情志活動(dòng)又以五臟所藏之五神為基礎(chǔ)。而腎藏精,腎精為五臟之神的統(tǒng)帥,故腎精為人身心活動(dòng)的根本[12]。腎主志,《靈樞·本臟》云:“志意和,則精神專直、魂魄不散、悔怒不起”。《靈樞·本神》云:“腎藏精,精舍志,腎氣虛則厥;實(shí)則脹,五藏不安”。腎精腎氣充足是“腎主志”的物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。腎精腎氣充足,則精神平和。腎主骨生髓,髓養(yǎng)腦,腎與腦通過經(jīng)絡(luò)相連,腎精充足,腎腦相濟(jì),則神機(jī)自如[14]。若腎精不足,腎腦失濟(jì),由于腎五情在恐,則易產(chǎn)生驚恐的情緒,易恐善驚與焦慮癥中的緊張害怕情緒吻合[15]。《素問·上古天真論》云:“女子……六七,三陽脈脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白;七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。圍絕經(jīng)期女性腎氣漸虧,腎精不足,臟腑失于濡養(yǎng),腎主志功能失調(diào),神志無主,則會(huì)出現(xiàn)情緒低落、焦慮煩躁等情志癥狀,故腎虛為圍絕經(jīng)期綜合征焦慮抑郁之根本。

    2.1.2 心與腎的關(guān)系 《素問·靈蘭秘典論》云:“心者,君主之官,神明出焉”。心藏神,心者,主管人的精神意志思維活動(dòng)?!渡鼾S遺書》云:“心腎相交,全憑升降”。正常生理狀態(tài)下,心火下降于腎,與腎陽共同溫煦腎陰,使腎水不寒;腎水上濟(jì)于心,與心陰共同涵養(yǎng)心陽,使心陽不亢。心腎相交,水火既濟(jì),陰陽調(diào)和。圍絕經(jīng)期女性腎陰虛癸水不足,不能上濟(jì)心陽,使心火偏亢,《醫(yī)宗金鑒》云:“心不得靜,而神躁擾不寧”“喜悲傷欲哭,是神不能主情也”。心主神明功能失調(diào),則可出現(xiàn)心情煩躁、悲傷欲哭等精神情志的異常。國醫(yī)大師夏桂成教授基于“心-腎-子宮軸”理論認(rèn)為交通心腎為圍絕經(jīng)期女性的重點(diǎn)[16]。且夏老認(rèn)為心者,包括腦,腦為髓之海;腎藏精,主骨生髓,髓能通過骨腔上注于腦而養(yǎng)腦,心腦通過髓腔與腎相聯(lián)[17]。故心腎相交,腦髓得養(yǎng),則精神相依,精神相合,若心腎不交,腦髓失養(yǎng),精神不振,則會(huì)出現(xiàn)焦慮抑郁等情志異常癥狀。

    2.1.3 肝與腎的關(guān)系《靈樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實(shí)則怒”“隨神往來謂之魂”。生理狀態(tài)下,肝藏血功能正常,魂有所舍,情志思維活動(dòng)正常。肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),調(diào)節(jié)情志活動(dòng)。明清時(shí)期醫(yī)家陳士鐸認(rèn)為郁證以肝郁為首,而婦人乃多郁之人,肝郁累及五臟,肝郁生諸郁[18]?!鹅`樞·天年》云:“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄”。女性在圍絕經(jīng)期的年齡,肝的生理功能開始減退,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),情志不舒。另外,根據(jù)肝腎同源之說,水能生木,腎虛母病及子,肝陰虧虛,不能制陽,肝陽上亢,可出現(xiàn)情緒急躁焦慮、心煩失眠等不適癥狀;腎藏精,肝藏血,精血互化,圍絕經(jīng)期女性腎氣不足,腎精虧虛,則導(dǎo)致肝失所養(yǎng),肝血不足,血虛而清竅失養(yǎng)致精神恍惚;肝主疏泄與腎主封藏相互制約,若腎虛封藏失職,導(dǎo)致肝疏泄功能不及,氣機(jī)郁滯,導(dǎo)致情緒低落;肝腎通過腦、髓相聯(lián),而腦為元神之府,故出現(xiàn)腎虛肝失疏泄等病理時(shí),腦髓失養(yǎng),情志活動(dòng)異常[19]。

    2.2 圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的中醫(yī)治療

    2.2.1 中藥治療 圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的中藥治療是基于中醫(yī)整體理論指導(dǎo)下的辨證論治,具有個(gè)體化診治的優(yōu)勢(shì)。郭利紅等[20]用清心解郁湯治療60例圍絕經(jīng)期綜合征抑郁癥患者,結(jié)果顯示治療組總有效率91.7%,優(yōu)于對(duì)照組(鹽酸氟西汀組)的63.3%,清心解郁湯可緩解患者的抑郁程度及圍絕經(jīng)期癥狀。陳惠清等[21]用焦寧湯治療40例肝腎陰虛、心神不寧證圍絕經(jīng)期焦慮癥患者,結(jié)果顯示,與對(duì)照組(氟哌噻噸美利曲辛組)相比,焦寧湯組總有效率為85%,高于對(duì)照組的70%,血清雌二醇(E2)高于對(duì)照組,卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)低于對(duì)照組。其機(jī)制可能是通過改善性激素水平來緩解下丘腦、垂體、內(nèi)分泌之間的關(guān)系,從而使大腦皮層及自主神經(jīng)功能較前恢復(fù)。陳素平[22]用加味甘麥大棗湯聯(lián)合心理干預(yù)治療64例圍絕經(jīng)期伴初發(fā)重度抑郁患者,發(fā)現(xiàn)加味甘麥大棗湯治療后患者漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及Kupperman評(píng)分降低,血清γ-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly)、炎癥細(xì)胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和CRP水平均降低,神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE、DA、谷氨酸(Glu)、冬氨酸(Asp)水平升高(P<0.05),與對(duì)照組(氟哌噻噸美利曲辛組)療效相當(dāng)。表明加味甘麥大棗湯可緩解圍絕經(jīng)期伴初發(fā)重度抑郁患者的抑郁程度,其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)和情緒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)及降低炎癥因子水平有關(guān)。趙留記[23]將62例圍絕經(jīng)期焦慮抑郁狀態(tài)患者隨機(jī)分為2組,治療組予逐瘀疏肝湯為主,對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛結(jié)合激素替代療法,治療3個(gè)月后結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組可緩解患者焦慮及抑郁狀態(tài),療效與對(duì)照組相當(dāng);停藥6個(gè)月后,焦慮抑郁狀態(tài)稍有回升,但低于對(duì)照組,表明遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。許江虹等[24]將90例腎陰虛及腎陰陽兩虛的圍絕經(jīng)期抑郁癥患者隨機(jī)分為西藥組、中藥組及中藥聯(lián)合心理干預(yù)組,西藥組為鹽酸氟西汀,中藥組為水木煎,治療后結(jié)果顯示,水木煎聯(lián)合心理干預(yù)可改善患者抑郁程度,提高血清5-HT和降低FSH水平,療效優(yōu)于西藥組及中藥組。趙元等[25]制備圍絕經(jīng)期焦慮癥大鼠模型,發(fā)現(xiàn)予《圣濟(jì)總錄》中的青鹽方治療后的大鼠曠場(chǎng)試驗(yàn)及O迷宮試驗(yàn)中活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)距離明顯提高,且興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸(Glu)含量顯著降低、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ氨基丁酸(GABA)含量顯著升高,與焦慮癥相關(guān)的去甲腎上腺素(NA)含量顯著降低、5-HT含量顯著升高,表明青鹽方可改善大鼠焦慮狀態(tài),可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。

    2.2.2 針灸治療 岳利峰等[26]將80例圍絕經(jīng)期抑郁癥患者隨機(jī)等分為鹽酸帕羅西汀、利維愛、帕羅西?。S愛和疏肝調(diào)經(jīng)針灸治療(雙側(cè)三陰交、合谷、太沖穴位)4組,治療后發(fā)現(xiàn)4組均可緩解圍絕經(jīng)期患者焦慮抑郁程度,且疏肝調(diào)經(jīng)針灸組療效與3組西藥組相當(dāng),但不良反應(yīng)較西藥組輕,故疏肝調(diào)經(jīng)針灸治療值得推薦。鄭琳等[27]將80例圍絕經(jīng)期抑郁癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組予針刺內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、合谷、百會(huì)、神門、印堂穴,同時(shí)神闕穴予艾炷隔鹽灸。治療6周后治療組療總有效率92.50%,高于對(duì)照組鹽酸氟西汀分散片組的77.50%,且E2水平升高程度優(yōu)于對(duì)照組。王青等[28]用撳針治療圍絕經(jīng)期焦慮和抑郁患者,取穴安眠、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、肝俞、交感、腎俞、足三里、三陰交,對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛片,治療12周后顯示撳針組總有效率為90.0%,高于對(duì)照組的83.3%,撳針組緩解患者焦慮抑郁程度及更年期癥狀、改善與情緒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)(NE、5-HT、GABA)優(yōu)于對(duì)照組。谷婷等[29]將60例圍絕經(jīng)期輕度抑郁癥患者隨機(jī)分為中藥組和針?biāo)幗M,中藥組予出自《備急千金要方》加減而成的開心散,針?biāo)幗M在開心散基礎(chǔ)上采用孫思邈十三鬼穴為基礎(chǔ)穴,取水溝、少商、隱白、大陵、申脈、頰車、承漿、勞宮、上星、曲池,結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用針刺孫氏十三鬼穴更能有效改善圍絕經(jīng)期患者輕度抑郁障礙。蔣希榮等[30]制備圍絕經(jīng)期抑郁癥大鼠模型,予電針百會(huì)、雙側(cè)腎俞、雙側(cè)三陰交,西藥組予鹽酸氯米帕明灌胃,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸療法可降低LH、促性腺激素釋放激素(GnRH)水平,升高E2、β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平,對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥大鼠下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸有良性調(diào)節(jié)作用,可明顯改善大鼠的抑郁程度。陳倩倩等[31]制備圍絕經(jīng)期抑郁大鼠,予電針百會(huì)、四神聰穴位,藥物組予氟西汀灌胃,結(jié)果發(fā)現(xiàn),針灸治療可提高神經(jīng)遞質(zhì)(NE、DA)水平,而5-HT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明電針百會(huì)、四神聰可能通過升高神經(jīng)遞質(zhì)NE、DA的含量起到抗抑郁作用。

    2.2.3 其他療法 肖超群等[32]對(duì)121例圍絕經(jīng)期伴焦慮、抑郁或睡眠障礙的患者進(jìn)行正念冥想訓(xùn)練干預(yù),結(jié)果顯示,69.12%的焦慮癥狀、64.58%的抑郁癥狀和74.29%的睡眠障礙得到緩解,表明正念冥想訓(xùn)練可改善圍絕經(jīng)期患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒。秦爾奇等[33]將65例圍絕經(jīng)期輕中度抑郁障礙患者予穴位埋線治療,取穴雙側(cè)腎俞、肝俞、心俞、三陰交,對(duì)照組予鹽酸氟西汀口服,結(jié)果顯示穴位埋線組能有效改善圍絕經(jīng)期輕中度抑郁,比西藥療效更持久。朱夢(mèng)詩等[34]指出五音體感音樂療法是治療圍絕經(jīng)期情緒障礙的有效方法,以角、徵、宮、商、羽五音曲目調(diào)節(jié)人體情緒,改善身心癥狀。董正嬌等[35]指圍絕經(jīng)期有情志癥狀的女性應(yīng)少食碳水化合物、飽和脂肪酸、脂肪、膽固醇、鐵等可能導(dǎo)致炎癥因子水平升高的食物,促炎飲食與中年女性抑郁風(fēng)險(xiǎn)有關(guān);而多食膳食纖維、不飽和脂肪酸、多種維生素及微量元素、大蒜素、洋蔥等抗炎飲食,可降低圍絕經(jīng)期抑郁風(fēng)險(xiǎn),如水果、蔬菜、紅肉、魚、高纖維谷物。

    3 小結(jié)

    中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期焦慮抑郁等情緒障礙有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì),且療效可見,相較于西藥,不良作用少,接受度更高。但目前仍有不足,一方面目前臨床研究缺乏停藥后隨訪療效評(píng)估;另一方面,中醫(yī)辨證靈活多變,各醫(yī)家因?qū)膊〉恼J(rèn)知不同而診療存在個(gè)體性差異,缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型;此外,中藥復(fù)方復(fù)雜多樣,療效評(píng)估以評(píng)分量表多見,缺乏更多的臨床藥效的作用機(jī)制的研究。針對(duì)上述問題,目前仍需要多中心、大樣本、系統(tǒng)化臨床研究以對(duì)證型歸納總結(jié),同時(shí)對(duì)臨床研究長期隨訪;需要更多規(guī)范的實(shí)驗(yàn)研究,多方位分析中醫(yī)藥的作用靶點(diǎn),確定藥物療效的作用機(jī)制。中醫(yī)藥工作者應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì),同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),與時(shí)俱進(jìn),使圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的中醫(yī)治療得到廣泛認(rèn)可。

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