甲氧氯普胺對(duì)腦梗死鼻飼患者卒中后肺炎的臨床療效

袁玉潔 牟亞婷 楊銳 孟慶蓮 秘嘉偉 李皓

·論著·

甲氧氯普胺對(duì)腦梗死鼻飼患者卒中后肺炎的臨床療效

袁玉潔 牟亞婷 楊銳 孟慶蓮 秘嘉偉 李皓

目的 觀察甲氧氯普胺對(duì)腦梗死鼻飼患者卒中后肺炎的臨床療效。方法 320例腦梗死后鼻飼患者隨機(jī)分為甲氧氯普胺治療組和對(duì)照組，每組160例。甲氧氯普胺組在腦梗死常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用甲氧氯普胺10 mg鼻飼，應(yīng)用時(shí)間為鼻飼食物前30 min，3次/d；對(duì)照組僅給予常規(guī)治療。2組患者鼻飼時(shí)間為2周，記錄并比較患者的一般情況、年齡、性別比、糖尿病、高血壓及冠心病及既往肺部疾病史等一般資料，NIHSS評(píng)分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，C-反應(yīng)蛋白，血氧飽和度，患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間，抗菌藥物應(yīng)用總天數(shù)，出院時(shí)間以及出院NIHSS評(píng)分。結(jié)果 甲氧氯普胺組吸入性肺炎的發(fā)病率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白最高值、最低血氧飽和度、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用總天數(shù)、住院天數(shù)、出院NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 甲氧氯普胺能顯著降低腦梗死后鼻飼患者卒中后肺炎的發(fā)病率，改善患者肺炎轉(zhuǎn)歸及神經(jīng)功能預(yù)后。

甲氧氯普胺；腦梗死；吞咽功能障礙；卒中后肺炎

肺部感染是腦卒中后最常見并且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腦卒中患者早期死亡的病因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有15%～25%的腦卒中患者死亡的主要原因是肺部感染[1]。重癥腦梗死患者多合并吸入性肺炎，加重腦梗死患者病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，肢體康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，預(yù)防及治療吸入性肺炎對(duì)腦卒中患者的預(yù)后至關(guān)重要，能提高卒中患者的生存率及生存質(zhì)量。腦卒中后吸入性肺炎最主要的原因是吞咽功能障礙及誤吸，改善患者吞咽功能，避免或減少誤吸是預(yù)防和治療吸入性肺炎的首要措施[2]，甲氧氯普胺是臨床上常見的一種中樞性止吐藥物，是一種多巴胺能D2受體拮抗劑，兼有止吐和促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用。國外研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者鼻飼甲氧氯普胺能減少吸入性肺炎的發(fā)病率，并顯著改善肺炎預(yù)后，并且有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。本研究選取我院腦梗死后合并吞咽功能障礙需留置胃管鼻飼的患者，在腦梗死常規(guī)治療的基礎(chǔ)上鼻飼甲氧氯普胺。研究發(fā)現(xiàn)甲氧氯普胺鼻飼組患者吸入性肺炎的發(fā)病率較對(duì)照組顯著降低，并且能改善吸入性肺炎患者的病情，縮短卒中后肺炎的抗菌藥物療程，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月于我院神經(jīng)內(nèi)科治療的急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者，所有患者留置胃管鼻飼飲食。研究共納入320例患者，隨機(jī)分為甲氧氯普胺治療組和對(duì)照組，每組160例。觀察患者吸入性肺炎的發(fā)病情況。其中甲氧氯普胺治療組35例和對(duì)照組49例符合吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均進(jìn)入后續(xù)研究。甲氧氯普胺治療組男17例，女18例;年齡68～80歲，平均年齡(74.2±5.4)歲；NIHSS評(píng)分(14.85±4.78)分；對(duì)照組男25例,女24例;年齡69～79歲，平均年齡(73.1±4.9)歲；NIHSS評(píng)分(15.67±5.3)分，2組患者年齡、性別及NIHSS評(píng)分、糖尿病、高血壓及冠心病及既往肺部疾病史等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死；(2)意識(shí)清楚，能配合醫(yī)生完成吞咽功能評(píng)定及國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估;(3)洼田飲水試驗(yàn)[5]評(píng)估患者存在中-重度吞咽吞咽功能障礙(Ⅳ、Ⅴ級(jí));(4)入組患者均需自愿留置胃管及鼻飼甲氧氯普胺治療，由本人或委托代理人簽署治療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻飼前患有肺部感染和胃食管反流疾病、有影響吞咽功能的周圍神經(jīng)肌肉疾病、帕金森等的患者；(2)有甲氧氯普胺藥物禁忌癥患者。

1.2.1 洼田飲水試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：檢查時(shí)患者取坐位或抬高床頭30°，以水杯盛溫水約30 ml，囑患者正常飲水，觀察患者飲水時(shí)間和嗆咳情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：能1次并在5 s內(nèi)飲完30 ml溫水，無嗆咳及停頓；Ⅱ級(jí)：1次飲完，但超過5 s，或分2次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅲ級(jí)：能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次或2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部飲完。Ⅰ級(jí)為正常，Ⅱ級(jí)為可疑吞咽功能障礙，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為中度吞咽困難，V級(jí)為重度吞咽功能障礙。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者須留置胃管。

1.2.2 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者有明確誤吸史，咳痰困難患者，進(jìn)食后發(fā)生嗆咳或嘔吐后嗆咳或痰中混有食物殘?jiān)?；胸部CT或X線影像學(xué)證實(shí)肺部炎癥陰影，同時(shí)出現(xiàn)下列表現(xiàn)兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者：①發(fā)熱大于38.5℃，或體溫較前升高1℃以上；②咳嗽、咳痰、加重；③查體發(fā)紺，肺部呼吸音粗，有干濕性啰音；④血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；⑤血?dú)夥治鎏崾炯毙寓裥秃粑ソ撸虎夼懦c肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞等臨床表現(xiàn)與肺炎類似的疾病。

1.3 方法

1.3.1 鼻飼：2組患者均于入院48 h內(nèi)留置胃管。鼻飼采用統(tǒng)一方法[5]：胃管外徑3.3 mm，留置長(zhǎng)度在患者前額發(fā)際正中至劍突下的長(zhǎng)度基礎(chǔ)上再插入10 cm(即55～65 cm)。每次鼻飼前均抽取患者胃內(nèi)容物，依據(jù)患者胃內(nèi)食物潴留情況計(jì)算鼻飼營養(yǎng)液的給予量，若胃潴留高于150 ml，患者可暫停鼻飼1次。營養(yǎng)液注入150～200 ml/次，注入時(shí)間15～30 min，保持營養(yǎng)液溫度40℃左右，鼻飼時(shí)將床頭抬高30°～90°，保持患者坐位或半臥位體位，鼻飼結(jié)束后保持該體位30～60 min，后平臥。鼻飼后30～60 min內(nèi)盡量避免翻身拍背及吸痰。注意檢查胃管位置，防止胃管位置移動(dòng)或脫出。

1.3.2 用藥：2組患者均采用常規(guī)腦梗死治療方案，包括口咽部護(hù)理，吞咽功能訓(xùn)練、低流量吸氧、抗血小板聚集、降血脂穩(wěn)定斑塊、抗自由基、抗感染、解痙、化痰等治療。甲氧氯普胺治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甲氧氯普胺(上海華氏制藥有限公司天平制藥廠)10 mg，3次/d，餐前30 min鼻飼應(yīng)用。治療組患者總鼻飼時(shí)間14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)(體溫、肺部啰音)、輔助檢查(血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、最低氧飽和度)，并計(jì)算患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、抗菌藥物使用的總天數(shù)、出院時(shí)間以及入院前后NIHSS評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 吸入性肺炎發(fā)病率比較 研究共納入320例腦梗死后合并吞咽功能障礙并需留置胃管患者，160患者隨機(jī)進(jìn)入甲氧氯普胺治療組，甲氧氯普胺治療組發(fā)生吸入性肺炎35例，另外進(jìn)入對(duì)照組160例，其中發(fā)生吸入性肺炎49例，甲氧氯普胺治療組吸入性肺炎發(fā)生率顯著較低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組吸入性肺炎發(fā)病率 n=160,例(%)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 臨床指標(biāo)比較 記錄并統(tǒng)計(jì)分析2組患者治療期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白最高值、最低血氧飽和度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且甲氧氯普胺治療組患者體溫恢復(fù)時(shí)間縮短、抗菌藥物應(yīng)用療程縮短、總住院天數(shù)減少、出院NIHSS評(píng)分較低，與對(duì)照組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

臨床指標(biāo)對(duì)照組甲氧氯普胺治療組白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高值(×109/L)15.6±2.813.8±2.9*C-反應(yīng)蛋白最高值(mg/L)86±850±3*最低血氧飽和度(%)86.8±4.691.5±2.3*體溫恢復(fù)正常時(shí)間(d)7.0±2.34.8±1.9*抗菌藥物療程(d)10.3±2.97.65±2.6*住院天數(shù)(d)20.8±5.515.3±4.8*NIHSS評(píng)分(分)10.6±5.36.9±4.7*

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

腦梗死合并吞咽功能障礙的鼻飼患者均有部分患者發(fā)生吸入性肺炎[7,8]，但甲氧氯普胺治療組中吸入性肺炎患者數(shù)目低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，雖然有研究表明，這可能與吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)在不同醫(yī)院有差異及卒中患者疾病本身的差異性有關(guān)，并且研究樣本數(shù)較少，但數(shù)據(jù)的差異性值得進(jìn)一步研究證實(shí)，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生吸入性肺炎的患者在甲氧氯普胺鼻飼治療后，患者的臨床轉(zhuǎn)歸顯著較好，2組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白最高值以及最低血氧飽和度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上數(shù)據(jù)表明治療組患者肺部炎癥的嚴(yán)重程度顯著低于對(duì)照組。治療組患者體溫恢復(fù)時(shí)間縮短、抗菌藥物應(yīng)用療程縮短，說明甲氧氯普胺治療有助于吸入性肺炎轉(zhuǎn)歸。2組患者總住院天數(shù)以及出院NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，甲氧氯普胺治療組神經(jīng)功能評(píng)分較低，說明患者恢復(fù)快，吸入性肺炎轉(zhuǎn)歸與患者神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)。因?yàn)槿虢M患者較少，全部吸入性肺炎患者未發(fā)生死亡及重大不良反應(yīng)導(dǎo)致試驗(yàn)終止。關(guān)于應(yīng)用甲氧氯普胺的不良反應(yīng)及安全性尚需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步觀察證實(shí)。

隨著人口老齡化的到來，腦卒中發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重威脅我國中老年人生命健康，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有700萬的腦卒中患者，每年有高達(dá)170萬人死于腦卒中，每年有新發(fā)的腦卒中患者約有200萬，其中約80%的患者致殘，為家庭及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9]。腦卒中患者多數(shù)并非死于腦卒中本身，而是死于腦卒中導(dǎo)致的并發(fā)癥[10]，肺部感染是最易導(dǎo)致腦卒中發(fā)生死亡的并發(fā)癥，吸入性肺炎是卒中后肺部感染的主要病因。研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生率為50%左右，而其中約21.9%的吸入性肺炎患者發(fā)生死亡[11]。

腦卒中患者易發(fā)生吸入性肺炎，主要病因是吞咽功能障礙和誤吸，腦卒中患者意識(shí)不清，合并球麻痹、假性球麻痹等神經(jīng)功能缺失，導(dǎo)致患者吞咽功能障礙，患者咳嗽反射減弱、無力或消失，口腔及鼻腔分泌物不能及時(shí)排出、咳出，導(dǎo)致分泌物誤吸，口咽部及鼻腔的微生物反復(fù)或大量被吸入氣道，引起支氣管和肺部微生物感染，患者發(fā)生吸入性肺炎[12]。其次合并吞咽障礙的腦卒中患者常需長(zhǎng)期留置胃管，長(zhǎng)期留置鼻飼管會(huì)對(duì)咽部產(chǎn)生刺激和損傷，使食管環(huán)狀括約肌受到不同程度的損傷，造成食管括約肌功能障礙，患者鼻飼時(shí)易發(fā)生胃內(nèi)容物反流，護(hù)理人員鼻飼時(shí)體位不當(dāng)，鼻飼食物量過多、過快均增加食物反流的發(fā)生，酸性胃內(nèi)容物錯(cuò)誤吸入氣管后，食物及消化液刺激并損傷支氣管黏膜及肺泡組織，發(fā)生吸入性肺炎，并且腦卒中患者多為老年人，合并肢體癱瘓，需長(zhǎng)期臥床，呼吸道的纖毛活動(dòng)顯著減少，降低了呼吸道的自凈作用，使呼吸道對(duì)細(xì)菌的抵抗力和清除能力大大降低，這些均增加了卒中后發(fā)生吸入性肺炎的可能性。

甲氧氯普胺之所以能改善卒中后吸入性肺炎的預(yù)后，與甲氧氯普胺的藥理機(jī)制密切相關(guān)，甲氧氯普胺是一種常用的多巴胺能D2受體拮抗劑，兼有止吐和促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用[13]。首先甲氧氯普胺是一種中樞性止吐藥物，腦卒中患者尤其是后循環(huán)梗死和腦出血常出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐會(huì)增加胃內(nèi)容物誤吸的幾率，而應(yīng)用甲氧氯普胺能使發(fā)生這種幾率大大減少[14]。同時(shí)，甲氧氯普胺能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少胃內(nèi)容物的返流，能大大降低留置胃管導(dǎo)致食管括約肌損傷、腦卒中后胃輕癱所導(dǎo)致的消化液及食物的返流。因此能防止誤吸發(fā)生及減少誤吸量。

本研究根據(jù)甲氧氯普胺的藥理作用開展研究，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用甲氧氯普胺后，吸入性肺炎的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，并且吸入性肺炎的臨床轉(zhuǎn)歸顯著改善。甲氧氯普胺治療組患者肺部感染臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)得到明顯改善，研究組患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及治療時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，表明甲氧氯普胺對(duì)預(yù)防和治療吸入性肺炎都有較好效果，同時(shí)治療組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明吸入性肺炎病情的轉(zhuǎn)歸與患者的神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)。卒中吸入性肺炎并發(fā)癥的治療極為重要，

總之，卒中后吸入性肺炎嚴(yán)重威脅患者健康及生命安全，預(yù)防及治療吸入性肺炎意義重大，甲氧氯普胺是一種價(jià)格低廉且作用明確的止吐及胃腸動(dòng)力藥物，鼻飼甲氧氯普胺簡(jiǎn)單易行，對(duì)卒中后吸入性肺炎的發(fā)病及治療具有預(yù)防及治療意義，可有效縮短患者的住院治療時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床進(jìn)一步研究及推廣。

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