顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)的臨床療效

苑國(guó)強(qiáng)

·論著·

顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)的臨床療效

苑國(guó)強(qiáng)

目的 研究顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)的臨床療效。方法 以2015年3月至2016年2月甲狀腺手術(shù)患者100例為對(duì)象分為2組，每組50例。未顯露組不顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)，顯露組顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)。比較2組患者暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷和永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分；手術(shù)前和手術(shù)后患者簡(jiǎn)表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評(píng)分的差異。結(jié)果 顯露組出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷1例(2.00%),患者無(wú)需特殊處理，術(shù)后5周癥狀神經(jīng)損傷恢復(fù)正常，無(wú)1例永久性損傷。未顯露組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷8例(16.00%),其中暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷6例,永久性喉返神經(jīng)損傷2例，顯露組與未顯露組比較，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率更低(P<0.05)；顯露組較未顯露組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前2組簡(jiǎn)表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評(píng)分相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后顯露組相較于未顯露組簡(jiǎn)表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評(píng)分改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)的臨床療效確切，可有效減輕術(shù)中創(chuàng)傷，減少術(shù)后引流量和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

顯露喉返神經(jīng)；甲狀腺手術(shù)；臨床療效

甲狀腺疾病為臨床常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，其在中青年女性中發(fā)病率高。目前臨床治療甲狀腺疾病多采取手術(shù)方法，但術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率高，且損傷程度越高，術(shù)后恢復(fù)的難度越大，可對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。一般來(lái)說(shuō)，一側(cè)喉返神經(jīng)損傷以飲水嗆咳、聲音嘶啞為主要表現(xiàn)，而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷不僅可出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至可伴隨呼吸困難，導(dǎo)致患者窒息死亡。因此，在手術(shù)治療過(guò)程中，需加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)，以減輕喉返神經(jīng)損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1-3]。本研究對(duì)顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)的臨床療效進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月至2016年2月甲狀腺手術(shù)患者100例分為顯露組和未顯露組，每組50例。所有患者經(jīng)彩超、體檢等確診甲狀腺疾病。除外合并心肺、肝腎功能異常、有手術(shù)禁忌的患者。顯露組男9例，女41例；年齡19～81歲，平均年齡(52.34±7.13)歲。其中，甲狀腺腺瘤6例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)10例，甲狀腺癌15例，非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例。未顯露組男8例，女42例；年齡20～81歲，平均年齡(52.13±7.24)歲。其中，甲狀腺腺瘤6例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)11例，甲狀腺癌15例，非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 未顯露組不顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù):根據(jù)保護(hù)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域方法進(jìn)行手術(shù)，在甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入腺體，并緊貼腺體結(jié)扎，將甲狀腺下動(dòng)脈切斷，術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)，保留甲狀腺背側(cè)部分組織，給予甲狀腺次全切除術(shù)。若甲狀腺腫塊小，則給予部分切除術(shù)；或保留甲狀腺背側(cè)被膜給予甲狀腺腺葉切除。

1.2.2 顯露組顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù):對(duì)甲狀腺上動(dòng)靜脈和甲狀腺懸韌帶進(jìn)行常規(guī)處理，并對(duì)甲狀腺中靜脈進(jìn)行處理，下極緊貼腺體對(duì)甲狀腺下動(dòng)靜脈分支進(jìn)行處理。向?qū)?cè)牽拉腺體，解剖出喉返神經(jīng)后給予妥善保護(hù)，后根據(jù)患者疾病情況給予甲狀腺全切除手術(shù)或次全切除手術(shù)，對(duì)于惡性腫瘤的患者則給予頸淋巴結(jié)清掃。喉返神經(jīng)的解剖和顯露一般采用三種方法:①甲狀軟骨下角徑路法，先在甲狀軟骨下角環(huán)狀軟骨弓外下大概2～3 cm區(qū)域，也即相當(dāng)于甲狀腺懸韌帶背面對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行分離顯露，并沿著氣管食管溝向下對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖；②甲狀腺下動(dòng)脈徑路法,在甲狀腺下極找到喉返神經(jīng)危險(xiǎn)三角，在該區(qū)域找到白色柔軟條索狀喉返神經(jīng)，沿著氣管食管溝向上解剖至甲狀軟骨下角下方環(huán)甲肌喉返神經(jīng)入喉處；③峽部水平氣管食管溝徑路。在甲狀腺背側(cè)峽部水平處氣管食管溝區(qū)域找到喉返神經(jīng)[4,5]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較2組患者暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷和永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分；手術(shù)前和手術(shù)后患者簡(jiǎn)表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評(píng)分的差異(簡(jiǎn)表SF-36量表包含8個(gè)維度，共36個(gè)項(xiàng)目，其中軀體功能包含10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分0～50分；身體疼痛包含2個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分0～10分；心理健康包含5個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分0～25分；總體健康評(píng)分包含6個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分0～30分[6])。每一項(xiàng)分?jǐn)?shù)均越高越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷和永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較 顯露組出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷1例(2.00%),患者無(wú)需特殊處理，術(shù)后5周癥狀神經(jīng)損傷恢復(fù)正常，無(wú)1例永久性損傷。未顯露組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷8例(16.00%),其中暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷6例,永久性喉返神經(jīng)損傷2例，顯露組與未顯露組比較，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率更低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷和永久性喉返 神經(jīng)損傷發(fā)生率比較 n=50,例(%)

2.2 手術(shù)前和手術(shù)后簡(jiǎn)表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評(píng)分比較 手術(shù)前2組簡(jiǎn)表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評(píng)分相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后顯露組較未顯露組簡(jiǎn)表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評(píng)分改善更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前和手術(shù)后簡(jiǎn)表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評(píng)分比較 n=50,分,±s

注：與手術(shù)前比較，*P<0.05；與未顯露組手術(shù)后比較，#P<0.05

2.3 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分比較 顯露組較未顯露組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分比較 ±s

3 討論

甲狀腺疾病為常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，臨床多采取手術(shù)方法進(jìn)行治療，但手術(shù)中容易引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷[7-9]?；颊咭坏┌l(fā)生喉返神經(jīng)損傷，則治愈難度大，尤其是術(shù)中切斷或結(jié)扎所致永久性損傷，可對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生跟甲狀腺手術(shù)過(guò)程喉返神經(jīng)具有較大的變異性、移位特點(diǎn)等相關(guān)[10-13]。

在甲狀腺手術(shù)中雖然顯露喉返神經(jīng)可導(dǎo)致神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，且顯露過(guò)多還可引發(fā)術(shù)后局部粘連，形成瘢痕，導(dǎo)致神經(jīng)受壓。但顯露喉返神經(jīng)是減輕神經(jīng)損傷的有效方法，一般情況下顯露喉返神經(jīng)并不會(huì)造成永久損傷，多為暫時(shí)性損傷，可在術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。另外，在手術(shù)過(guò)程中，只要術(shù)者熟練操作，掌握喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)、移位情況和變異性，術(shù)中謹(jǐn)慎止血，加強(qiáng)創(chuàng)口觀(guān)察，可避免喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[14-16]。

目前喉返神經(jīng)顯露有三種常見(jiàn)方法，其中以側(cè)方顯露最容易操作，且手術(shù)中可保持視野清晰，預(yù)防出血[17-19]。下方顯露方法則具有較高的分離難度且容易出血，不利于術(shù)后康復(fù)，一般是在側(cè)方顯露無(wú)法實(shí)施時(shí)選擇這種顯露方法。上方顯露則是在上述兩種方法均無(wú)法達(dá)到要求的時(shí)候選擇，其分離中容易發(fā)生出血等并發(fā)癥，且容易導(dǎo)致靜脈叢損傷[20-23]。本研究中，顯露組50例出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷1例(2.00%),患者無(wú)需特殊處理，術(shù)后5周癥狀神經(jīng)損傷恢復(fù)正常，無(wú)1例永久性損傷。未顯露組50例中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷8例(16.00%),其中暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷6例,永久性喉返神經(jīng)損傷2例，可見(jiàn)顯露組跟未顯露組比較，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明顯露喉返神經(jīng)明顯降低了喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，對(duì)喉返神經(jīng)有良好的保護(hù)作用[24-26]。馬志躍等[27]的研究對(duì)顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的影響進(jìn)行分析，對(duì)照組行常規(guī)甲狀腺手術(shù),不顯露喉返神經(jīng),觀(guān)察組行顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)。結(jié)果顯示，觀(guān)察組總手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組,喉返神經(jīng)損傷率及術(shù)后聲音嘶啞率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也證實(shí)了甲狀腺手術(shù)中先將喉返神經(jīng)顯露再小心開(kāi)展手術(shù),可有效避免喉返神經(jīng)受損,確?；颊呓】?。

本研究結(jié)果還顯示，顯露組較未顯露組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分更低，這是因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)的顯露操作要求較高，因而手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但可更好預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，減少術(shù)中出血，有助于加速術(shù)后患者康復(fù)，減輕其疼痛感，縮短引流時(shí)間。

手術(shù)后顯露組較未顯露組簡(jiǎn)表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評(píng)分改善更顯著，說(shuō)明顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)通過(guò)降低術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，可更好提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。臨床其他研究也有類(lèi)似報(bào)道，顯示顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)對(duì)減少術(shù)后損傷和改善患者生活質(zhì)量具有良好的作用[28]。

綜上所述，顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)的臨床療效確切，可有效減輕術(shù)中創(chuàng)傷，減少術(shù)后引流量和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。但因本研究樣本量有限，加上研究時(shí)間比較短，因而關(guān)于顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)的遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步進(jìn)行觀(guān)察和研究。

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071000 河北省保定市第二醫(yī)院腫瘤外科

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