經(jīng)導(dǎo)管硬化療法與高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效及安全性比較

王林君 孟路陽 王彥彬 王松茂 董陽民 諸靖宇

經(jīng)導(dǎo)管硬化療法與高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效及安全性比較

王林君 孟路陽 王彥彬 王松茂 董陽民 諸靖宇

目的 比較經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法與腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效。方法 對101例原發(fā)性左側(cè)精索靜脈曲張患者行經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射治療（硬化劑組），同期另105例行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（高位結(jié)扎組）。比較兩組患者的住院時間、治療費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后精液指標（精子密度、前向運動及正常形態(tài)精子比例）以及術(shù)后復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)；術(shù)后隨訪12個月，患者癥狀均明顯改善，無深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。硬化劑組患者泡沫硬化劑使用量為4～7（5.05±1.05）m l，術(shù)中造影精索靜脈反流均消失；住院時間（3.55±0.69）d、住院費用（6 634.72±680.24）元、術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率12.9%、陰囊墜脹發(fā)生率14.9%分別低于高位結(jié)扎組的（5.56±0.89）d、（8 640.36±853.88）元、41.0%和25.7%（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后6、12個月精子密度、前向運動比例和正常形態(tài)精子比例均較入院時明顯改善（均P＜0.05），組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；組間精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。 結(jié)論 與腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法療效相當，但患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低。

精索靜脈曲張 經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法 腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢迂曲、擴張， 主要表現(xiàn)為睪丸發(fā)育滯緩、陰囊墜脹、疼痛、精液異常等，是男性不育的常見原因之一。精索靜脈曲張多見于青壯年男性，其在健康男性人群中的發(fā)病率為10%～ 25%[1-2]。目前主要采取手術(shù)治療，如腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等[3-4]。隨著介入技術(shù)的開展，國外已開始采用介入栓塞技術(shù)，其中經(jīng)導(dǎo)管硬化療法治療精索靜脈曲張的療效明顯[5-8]。然而，經(jīng)導(dǎo)管硬化療法需要介入科或血管外科醫(yī)生參與，目前該術(shù)式尚未得到廣泛應(yīng)用，國內(nèi)仍以腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療為主。本文選擇本院收治的101例經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法與105例腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療的精索靜脈曲張患者，就2種術(shù)式的治療效果進行比較，報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2013年1月至2015年12月行數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法的101例原發(fā)性左側(cè)精索靜脈曲張患者為硬化劑組，年齡20～51（29.60±8.30）歲；術(shù)前常規(guī)行心臟超聲檢查以排除先天性心血管發(fā)育畸形；入院時精子密度（30.19±7.48）×106個/ml，前向運動比例（28.20± 5.31）%，正常形態(tài)精子比例（35.61±3.96）%；精索靜脈曲張臨床分級Ⅱ度67例，Ⅲ度34例。選擇同期行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的105例原發(fā)性左側(cè)精索靜脈曲張患者為高位結(jié)扎組，年齡18～48（28.95±7.53）歲；入院時精子密度（31.35±7.27）×106個/ml，前向運動比例（29.99±5.82）%，正常形態(tài)精子比例（34.43±4.28）%；精索靜脈曲張臨床分級Ⅱ度70例，Ⅲ度35例。兩組患者在年齡、精液指標、精索靜脈曲張臨床分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法 局部麻醉下，患者平臥于DSA手術(shù)床上。利用Seldinger技術(shù)穿刺右股靜脈，置入5F血管鞘；用親水泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引Cobra導(dǎo)管進入下腔靜脈，選入左腎靜脈；造影確認左腎靜脈通暢。找到精索靜脈開口，行精索靜脈逆行造影；造影時囑患者做Vasalva動作（深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)），可見精索靜脈迂曲擴張（圖1a），對比劑反流明顯（圖1b），遠端對比劑存在滯留。明確診斷精索靜脈曲張后，用親水泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引Cobra導(dǎo)管沿精索靜脈下行至骶髂關(guān)節(jié)水平，注意避開與下腔靜脈、深靜脈溝通的粗大側(cè)支靜脈。遇到導(dǎo)管無法跟進時，可選擇微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲向遠端跟進。待導(dǎo)管到位后，采用Tessari法將3%聚多卡醇與空氣按1∶4的比例制成泡沫。先推注1ml對比劑，再根據(jù)血管直徑緩慢注射適量的泡沫硬化劑，同時囑患者做輕柔的Vasalva動作，注射過程中注意觀察泡沫進入的深度，盡量避免泡沫進入陰囊。10min后，囑患者做Vasalva動作，行再次造影證實反流消失（圖1c），撤出導(dǎo)管并壓迫穿刺點15min后用繃帶包扎。囑患者術(shù)后平臥6h。

圖1 經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法前后精索靜脈造影所見（a：左側(cè)精索靜脈迂曲擴張；b：左側(cè)精索靜脈反流；c：術(shù)后精索靜脈反流消失）

1.2.2 腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 全身麻醉下，取患者頭低腳高位，氣腹壓力15mmHg，臍下緣切口置入10mm套管，兩側(cè)麥氏點置入5mm套管。于患側(cè)內(nèi)環(huán)上方找到精索血管束，在距精索血管與輸精管交匯上方2～3cm的無血管區(qū)切開后腹膜，辨認并分離精索動脈，結(jié)扎并離斷精索靜脈。

1.2.3 觀察指標 （1）住院時間；（2）治療費用；（3）術(shù)后并發(fā)癥，如鞘膜積液、陰囊墜脹、睪丸萎縮；（4）術(shù)前及術(shù)后6、12個月精液指標（包括精子密度、前向運動及正常形態(tài)精子比例）；（5）術(shù)后隨訪6、12個月復(fù)發(fā)率；

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用STATA 9.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 所有患者均順利完成手術(shù)；術(shù)后隨訪12個月，均無深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。硬化劑組患者泡沫硬化劑使用量為4～7（5.05±1.05）ml，術(shù)中造影顯示所有患者精索靜脈反流消失；其中有12例患者術(shù)中需要微導(dǎo)管輔助。

2.2 兩組患者住院時間及治療費用比較 硬化劑組患者平均住院時間為（3.55±0.69）d，較高位結(jié)扎組（5.56± 0.89）d明顯縮短（t=18.067，P＜0.05）。硬化劑組平均治療費用亦明顯低于高位結(jié)扎組（t=18.137，P＜0.05），具體費用見表1。

表1 兩組患者各項治療費用比較（元）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 硬化劑組患者術(shù)后鞘膜積液、陰囊墜脹、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率均低于高位結(jié)扎組，其中兩組間鞘膜積液、陰囊墜脹發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），睪丸萎縮發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)前后精液指標比較 兩組患者術(shù)后6、12個月復(fù)查精子密度、前向運動比例、正常形態(tài)精子比例等指標，均較入院時明顯改善（均P＜0.05）；兩組間術(shù)后6、12個月精液指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 2組患者術(shù)前術(shù)后精液指標比較

2.5 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月，硬化劑組與高位結(jié)扎組精索靜脈曲張發(fā)生率分別為5.0%（5/101）和5.7（6/ 105），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.06，P＞0.05）；術(shù)后隨訪12個月，硬化劑組與高位結(jié)扎組精索靜脈曲張發(fā)生率分別為7.9%（8/101）和9.5%（10/105），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.17，P＞0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張是由精索靜脈回流受阻或精索靜脈瓣膜功能受損引起精索靜脈反流所致，多見于左側(cè)，與左側(cè)精索靜脈行程較長、呈直角匯入腎靜脈等因素有關(guān)[9]。精索靜脈曲張根據(jù)病因大致可分為回流受阻型和反流型，其中回流受阻型精索靜脈曲張如胡桃夾綜合征，首先需要解決左腎靜脈回流梗阻；而目前臨床上絕大多數(shù)為反流型精索靜脈曲張，一般采取手術(shù)治療，主要術(shù)式有腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等。根據(jù)術(shù)式不同，治療時間、治療費用、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率各有不同[10]。其中顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)因其創(chuàng)傷小，是目前術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低的治療方法[11-12]；但是該術(shù)式需要手術(shù)醫(yī)生進行長時間的顯微外科訓(xùn)練，且手術(shù)時間較介入手術(shù)明顯增加，亦有損傷睪丸動脈等血管的可能[7]。介入方式治療精索靜脈曲張是一種新的微創(chuàng)治療手段，其原理是通過經(jīng)導(dǎo)管栓塞或經(jīng)導(dǎo)管硬化療法封閉病變段精索靜脈，從而消除精索靜脈反流[7]。其中經(jīng)導(dǎo)管硬化療法是通過介入方式向精索靜脈內(nèi)注入硬化劑、使精索靜脈硬化閉塞的一種治療方法，有順行和逆行2種方式。順行療法往往與開放手術(shù)一起進行，常需要同時治療多支曲張精索靜脈[14]。逆行療法是通過穿刺右側(cè)股靜脈，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合下，經(jīng)過下腔靜脈、腎靜脈選入精索靜脈內(nèi)，在患者Vasalva動作的配合下進行造影和硬化劑逆行注射治療，若硬化效果不理想則可以行彈簧圈栓塞輔助治療；該法具有操作簡單、患者痛苦小的優(yōu)勢，是目前介入治療精索靜脈曲張的標準方案[6-7]。

Iaccarino[15]首次報道了采用3%聚多卡醇經(jīng)導(dǎo)管逆行注射治療精索靜脈曲張。目前聚多卡醇是歐美國家使用最多的硬化劑，且得到了FDA的批準[16]。本文采用3%聚多卡醇泡沫硬化劑注射治療精索靜脈曲張，利用Tessari法將液體聚多卡醇制成泡沫，增加硬化劑與目標血管的接觸時間與有效接觸面積，不僅能達到最佳治療效果，還能減少硬化劑使用量。經(jīng)過臨床實踐，101例精索靜脈曲張患者行經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法，硬化劑使用量在安全劑量范圍內(nèi)，術(shù)中造影顯示所有患者反流消失，無一例行彈簧圈輔助栓塞輔助治療，無深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，與Sautter等[17]研究結(jié)果一致。此外，評估住院時間、住院費用、術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率等指標，發(fā)現(xiàn)硬化劑組均明顯優(yōu)于高位結(jié)扎組，提示經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法治療精索靜脈曲張恢復(fù)更快、更經(jīng)濟且并發(fā)癥發(fā)生率更低。其中硬化劑組術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率明顯低于高位結(jié)扎組；筆者分析原因可能是腹腔鏡手術(shù)會損傷精索靜脈周圍淋巴管，而經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行治療法完全為血管腔內(nèi)操作，避免了淋巴管損傷的發(fā)生。兩組患者術(shù)后精液指標、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；提示2種術(shù)式療效相當。

在行經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法時，應(yīng)把握好以下幾個關(guān)鍵點。（1）導(dǎo)管能否到位是關(guān)鍵性操作，因此要選擇親水性佳的導(dǎo)絲配合導(dǎo)管輕柔操作，避免血管痙攣，增加通過性；當導(dǎo)管下行困難時，選擇可控性好的導(dǎo)絲或使用微導(dǎo)管輔助，也可以增加導(dǎo)管到位成功率；此外，注意避免使用蠻力。（2）精索靜脈常存在變異如高位分支、雙支、粗大分支與下腔靜脈或腎靜脈溝通等，泡沫硬化劑注射過程中應(yīng)避開粗大側(cè)支，避免泡沫硬化劑直接進入下腔靜脈或腎靜脈；若無法避開粗大側(cè)支，可參考Antonoio等[18]的經(jīng)驗采用近端球囊阻斷的辦法。（3）推注硬化劑前，可在導(dǎo)管內(nèi)預(yù)先注入少量對比劑，以便觀察泡沫硬化劑在血管內(nèi)的走形，估算泡沫硬化劑的需要量。（4）注射硬化劑的同時囑患者做持久輕柔的Vasalva動作，可幫助增加硬化劑與病變血管的接觸時間，避免硬化劑異位栓塞。（5）盡量避免泡沫硬化劑進入陰囊，以免發(fā)生血栓性靜脈炎，增加患者不適感。

綜上所述，與腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑逆行注射療法療效相當，但患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低。

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Comparison of efficacy and safety between catheter-directed retrograde foam sclerotherapy and laparoscopic varicocelectomy for patients w ith varicocele

WANG Linjun,MENG Luyang,WANG Yanbin，et al.Department of Vascular Surgery，Hangzhou Third People's Hospital，Hangzhou 310009，China

Objective To compare the efficacy and safety between catheter-d irected retrograde foam sc lerotherapy and laparoscop ic varicocelec tomy in treatmentof patients w ith varicocele. Methods Patients w ith p rimary left varicoc le were treated w ith catheter-directed retrograde sc lerotherapy (sc lerotherapy g roup,n=101)or laparoscopic varicocelectom y(varicocelectomy g roup,n=105).The leng th of hospital stay,hospital costs,com p lication rate,semen index,recurrence rate were com pared between two groups. Results The treatment com p leted successfully in both groups.After12months ofpostoperative follow-up, the sym p toms ofallpatients were im p roved w ith no recurrence in both g roups.The volume of the foam in the sc lerotherapy g roup was 4～7(5.05±1.05)m l,and intraoperative angiography showed that reflux d isappeared in allpatients.The length of stay[(3.55± 0.69)d vs(5.56±0.89)d],hosp ital costs[(6634.72±680.24)Yuan vs(8640.36±853.88)Yuan],hyd rocele rate(12.9%vs 41.0%) and sc rotum fall-swell rate(14.9%vs 25.7%)in sc lerotherapy group were significantly lower than those in varicocelectomy g roup (P＜0.05).The sperm count,sperm motility and sperm morphology were significantly im p roved 6,12months after the treatment in both groups(P＜0.05),there was no significant difference in sperm analysis between two groups(P＞0.05). Conclusion Catheter-d irected retrograde foam sc lerotherapy has the same efficacy as laparoscop ic varicocelectomy,w ith advantages of less injury,fast recovery and low cost in treatmentofvaricocele patients.

Varicocele Catheter-d irected retrog rade foam sc lerotherapy Laparoscop ic varicocelectomy

2017-01-15）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2017-125

310009杭州市第三人民醫(yī)院血管外科（王林君、孟路陽、王松茂、董陽民），泌尿外科（王彥彬、諸靖宇）

王林君，E-mail：james_w lj@163.com