輸尿管鏡碎石取石術(shù)后無管化技術(shù)的安全性

邵歡 宋寶林 王曉庭 盛濤 赫艷梅 朱欣偉 陳涵凱

輸尿管鏡碎石取石術(shù)后無管化技術(shù)的安全性

邵歡 宋寶林 王曉庭 盛濤 赫艷梅 朱欣偉 陳涵凱

目的 探討輸尿管鏡碎石取石術(shù)后無管化的安全性。方法 選擇行輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)后常規(guī)留置5F雙J管（A組）、留置5F輸尿管導(dǎo)管（B組）以及不放置雙J管及導(dǎo)尿管（C組）的簡單輸尿管中下段結(jié)石患者各50例，比較3組患者結(jié)石排盡率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 3組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均無結(jié)石殘留、輸尿管狹窄，結(jié)石排出率均為100.00%；手術(shù)時(shí)間A組＞B組＞C組，住院時(shí)間A組＞B組及C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。3組患者術(shù)后疼痛、出血、血尿、膀胱刺激征、尿路感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），以C組患者最低。結(jié)論 輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療簡單輸尿管中下段結(jié)石術(shù)后可以不常規(guī)留置雙J管及導(dǎo)尿管，必要時(shí)可短期留置輸尿管導(dǎo)管，以簡化手術(shù)流程，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。

輸尿管結(jié)石 輸尿管鏡 無管化

隨著輸尿管鏡技術(shù)的成熟、輸尿管鏡設(shè)備的更新，因輸尿管鏡導(dǎo)致的輸尿管損傷明顯減少。目前輸尿管下段結(jié)石多采取輸尿管鏡碎石治療，經(jīng)典做法是在碎石后予留置雙J管2～4周。但有學(xué)者認(rèn)為不復(fù)雜的中下段輸尿管鏡碎石取石術(shù)后不需要常規(guī)留置雙J管，以減輕術(shù)后疼痛程度、縮短住院時(shí)間。故筆者選擇術(shù)后常規(guī)留置5F雙J管、留置5F輸尿管導(dǎo)管以及不放置雙J管及導(dǎo)尿管的簡單輸尿管中下段結(jié)石患者各50例進(jìn)行比較，以探討輸尿管鏡碎石取石術(shù)后無管化的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年6月至2016年6月在本院行輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)后常規(guī)留置5F雙J管（A組）、留置5F輸尿管導(dǎo)管（B組）以及不放置雙J管及導(dǎo)尿管（C組）的簡單輸尿管中下段結(jié)石患者各50例。A組男36例、女14例，年齡（35.4±7.9）歲，結(jié)石直徑7.8（6.4，8.6）cm；B組男32例、女18例，年齡（36.0±9.7）歲，結(jié)石長徑7.7（6.5，9.1）cm；C組男33例、女17例，年齡（38.5±9.0）歲，結(jié)石長徑7.7（6.8，8.6）cm；3組患者性別、年齡、結(jié)石長徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～70歲，神志正常，查體合作；（2）經(jīng)超聲、腹部X線片（KUB）、CT等檢查確診為輸尿管中下段結(jié)石，結(jié)石最長徑＜10mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)結(jié)石或形成石街者；（2）結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間＞2周，輸尿管黏膜水腫明顯，或有肉芽包裹者；（3）輸尿管有先天性畸形或狹窄者；（4）術(shù)中有明顯輸尿管黏膜損傷或穿孔者；（5）結(jié)石以上輸尿管或腎盂有明顯感染者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前0.5h予頭孢呋辛鈉針（葛蘭素史克公司）1.5g靜脈推注以預(yù)防感染，術(shù)后續(xù)用1次。麻醉下使用F6/7.5Wolf輸尿管硬鏡（德國Wolf公司）和鈥激光（科醫(yī)人公司），用0.9%氯化鈉溶液低壓灌注，直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道外口置入膀胱，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入患側(cè)輸尿管，上行到達(dá)結(jié)石部位后，將鈥激光光纖經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入結(jié)石處。鈥激光能量設(shè)置為1～ 1.5J/10～20Hz，功率10～30W。將結(jié)石粉碎至2mm以下，較大碎石用取石鉗取出，小塊碎石、泥沙樣碎石隨沖洗液排出。A組常規(guī)留置5F雙J管（URO Vision公司），直視下確認(rèn)遠(yuǎn)端位置良好，術(shù)后1d拔除導(dǎo)尿管，復(fù)查KUB了解雙J管位置，術(shù)后2～4周拔除雙J管。B組留置5F輸尿管導(dǎo)管，置入長度以通過結(jié)石堵塞處為度（一般為10～20cm）；尿道外部分戳入導(dǎo)尿管后連接引流袋，術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管及輸尿管導(dǎo)管。C組不放置雙J管及導(dǎo)尿管。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo) 記錄3組患者的結(jié)石排盡率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、2、4周開展隨訪，記錄發(fā)熱、腰痛、血尿、膀胱刺激征及尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后2、4周復(fù)查KUB、B超、尿常規(guī)、腎功能等。根據(jù)病情可適當(dāng)增加檢測指標(biāo)及次數(shù)，如術(shù)前存在腎功能不全，可根據(jù)情況增加術(shù)后腎功能檢測次數(shù)；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等并發(fā)癥，可根據(jù)情況隨時(shí)復(fù)查血常規(guī)、KUB、CT等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或方差不齊用M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 3組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均無結(jié)石殘留、輸尿管狹窄，結(jié)石排出率均為100.00%。C組有2例出現(xiàn)尿潴留，留置導(dǎo)尿管1～2d后拔除；3例因碎石造成輸尿管梗阻需要二次置管（雙J管），留置2周后拔除。

2.2 3組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較 3組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；其中手術(shù)時(shí)間A組＞B組＞C組，住院時(shí)間A組＞B組及C組，見表1。

表1 3組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組患者術(shù)后疼痛、出血、血尿、膀胱刺激征、尿路感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），以C組患者最低，見表2。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，既往因無合適的微創(chuàng)器械，多采用保守治療、體外沖擊波碎石治療、開放手術(shù)治療等。對于輸尿管中下段較大的結(jié)石（＞6mm），采取保守治療、體外沖擊波碎石治療的效果不佳，排石時(shí)間長甚至無法排出。而開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，易發(fā)生輸尿管狹窄等并發(fā)癥。目前多數(shù)醫(yī)院引進(jìn)了輸尿管鏡技術(shù)，通過輸尿管鏡加上氣壓彈道或鈥激光直接擊碎并取出結(jié)石，是目前較為理想的一種治療方法。目前普遍采用管徑較細(xì)的輸尿管鏡（F6/7.5Wolf輸尿管硬鏡），便于進(jìn)入輸尿管，降低輸尿管開口的破壞力。術(shù)后經(jīng)典的方法是留置雙J管和導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管一般在術(shù)后1～2d拔除，雙J管視病情留置2～4周。既往雙J管材質(zhì)偏硬、管腔小、兩頭盤曲的圈數(shù)多，會(huì)增加不適感；現(xiàn)在使用的雙J管制作材質(zhì)較好，管質(zhì)柔軟不腐蝕、表面光滑、內(nèi)徑大、管壁薄、彎曲性好，某些管子還有溫控功能，在體內(nèi)會(huì)變得更柔軟，使患者帶管感覺舒適，留置后有利于解除輸尿管梗阻并引流腎積水，同時(shí)維持?jǐn)U張輸尿管內(nèi)徑，具有管腔引流和管周引流的雙重作用。但是，輸尿管內(nèi)留置雙J管會(huì)引起導(dǎo)管相關(guān)性血尿、疼痛、膀胱刺激征、尿路感染的發(fā)生，稱為雙J管綜合征[1]。此外，留置雙J管期間患者不能劇烈活動(dòng)及體力勞作，會(huì)影響患者生活與工作，同時(shí)增加患者膀胱鏡下拔除雙J管的痛苦和費(fèi)用。筆者認(rèn)為避免雙J管綜合征的最好方法是術(shù)后不留置或盡早拔除雙J管。

對于非復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者，輸尿管鏡手術(shù)后不留置雙J管者恢復(fù)快，術(shù)后血尿、腰痛、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于留置雙J管者，此外手術(shù)時(shí)間更短、治療費(fèi)用更低。Chen等[2]、Xu等[3]、蔡萬松等[4]、徐誼朝等[5]將非復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者隨機(jī)分為留置雙J管組與不留置雙J管組，結(jié)果顯示不留置雙J管組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后疼痛及血尿發(fā)生率均更低，兩組術(shù)后腎功能恢復(fù)相似。因此，對＜1cm的非復(fù)雜輸尿管結(jié)石患者，筆者認(rèn)為術(shù)后可以不放置雙J管。朱建國等[6]認(rèn)為輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療非復(fù)雜性輸尿管下段結(jié)石后可予α受體阻滯劑，不必常規(guī)留置支架管與導(dǎo)尿管，此法創(chuàng)傷輕、痛苦少、恢復(fù)快。喻翔翔等[7]將270例輸尿管結(jié)石患者隨機(jī)分為不留置雙J管與留置雙J管組，術(shù)后第7、14天不留置雙J管組患者腰痛直觀模擬標(biāo)度尺評分、血尿及膀胱刺激征發(fā)生率均低于留置雙J管組。羅博等[8]認(rèn)為術(shù)后帶管2周會(huì)增加感染率，造成護(hù)理和行動(dòng)的不便，建議術(shù)后使用單J管2周代替雙J管。Netto等[9]、Schuster等[10]、Cevik等[11]通過比較輸尿管鏡碎石取石術(shù)后常規(guī)留置雙J管組與不留置雙J管組患者的手術(shù)時(shí)間、碎石率、術(shù)后疼痛發(fā)生率、治療費(fèi)用等，認(rèn)為常規(guī)留置雙J管會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用，且對患者恢復(fù)沒有幫助，建議不放置。Baseskioglu等[12]認(rèn)為輸尿管開口球囊擴(kuò)張不是決定留置雙J管的指征，不留置雙J管可以減少醫(yī)療費(fèi)用及刺激癥狀。

綜上所述，輸尿管鏡碎石取石術(shù)后不留置雙J管在保證降低結(jié)石排凈率的前提下，手術(shù)時(shí)間更短、治療費(fèi)用更低，血尿、發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低。筆者建議非復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石患者行輸尿管鏡碎石取石術(shù)后，可根據(jù)術(shù)中情況決定導(dǎo)管留置與否：若結(jié)石小、輸尿管鏡沒有反復(fù)進(jìn)出輸尿管取石者，可以考慮無管化；若結(jié)石偏大、術(shù)中碎石顆粒較多、輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管者，建議術(shù)后留置1～2d的輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管。

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（本文編輯：陳丹）

2017 年本刊推薦直接采用縮寫的常用詞匯

AIDS：獲得性免疫缺陷綜合征

ALP：堿性磷酸酶

ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間

TT：凝血酶時(shí)間

PT：凝血酶原時(shí)間

AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

AUC：曲線下面積

BMl：體重指數(shù)

CV：變異系數(shù)

DBil：直接膽紅素

ELISA：酶聯(lián)免疫吸附測定

ESR：紅細(xì)胞沉降率

FBS：胎牛血清

GFR：腎小球?yàn)V過率

Hb：血紅蛋白

HBeAg：乙型肝炎病毒e抗原

HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原

HBV：乙型肝炎病毒

HCV：丙型肝炎病毒

HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

HLA：人類白細(xì)胞抗原

ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房

IFN：干擾素

IL：白細(xì)胞介素

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

MIC：最小抑菌濃度

MRI：磁共振成像

NF-κB：核因子-κB

資源庫元數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)功能架構(gòu)如下圖2所示，系統(tǒng)提供元數(shù)據(jù)采集入庫、元數(shù)據(jù)存儲(chǔ)維護(hù)、元數(shù)據(jù)查詢訪問等元數(shù)據(jù)管理功能。

NK細(xì)胞：自然殺傷細(xì)胞

PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓

PaO2：動(dòng)脈血氧分壓

PBS：磷酸鹽緩沖液

PET：正電子發(fā)射斷層掃描

PLT：血小板計(jì)數(shù)

PPD：精制結(jié)核菌素試驗(yàn)

RBC：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

RCT：隨機(jī)對照試驗(yàn)

ROC曲線：接受者操作特征曲線

RT-PCR：逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)

SARS：嚴(yán)重急性呼吸綜合征

T3：三碘甲狀腺原氨酸

T4：甲狀腺素

TBil：總膽紅素

TC：總膽固醇

TG：甘油三酯

Th：輔助性T淋巴細(xì)胞

TNF：腫瘤壞死因子

WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

WHO：世界衛(wèi)生組織

抗-HBc：乙型肝炎病毒核心抗體

抗-HBe：乙型肝炎病毒e抗體

抗-HBs：乙型肝炎病毒表面抗體

抗-HCV：丙型肝炎病毒抗體

抗-HIV：人類免疫缺陷病毒抗體

2016-09-19）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2016-1462

嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014AY21033-2）

314000嘉興市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科

邵歡，E-mail：jxnumber1@163.com