同一部位多次骨折的因果關系鑒定1例

涂麗芳+孫巖+張四平

摘要：交通事故發(fā)生后出現(xiàn)骨折的情況屢見不鮮，在法醫(yī)日常鑒定過程中，偶爾會遇到傷者在診療過程再次受傷，甚至受傷的部位與第一次事故的相同，在處理這類問題的時候，最棘手的就是關于因果關系的分析，特別是涉及因多次住院的醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)、交通費增加的問題。如何準確區(qū)分同一部位兩次、乃至多次受傷與交通事故之間的關系顯得非常重要。本文通過分析1例股骨多次骨折涉及醫(yī)療等費用糾紛的案例分析，依據司法鑒定工作的實踐經驗，并運用臨床醫(yī)學理論知識，共同探討關于此類案件的分析思路，提高司法鑒定的嚴謹性與公正性。

關鍵詞：再次受傷；多次骨折；交通事故；因果關系；參與度

1 案例

1.1案情摘錄 羅某，男，41歲，因交通事故導致全身多處骨折，后左股骨因同一部位先后2次再骨折，隨后3次住院治療，造成了醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)、交通費的增加，羅某與保險公司產生糾紛，因此訴訟至法院，并委托本中心對該次交通事故損傷在第2、3、4次住院治療所產生醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)、交通費用的參與度進行鑒定。

1.2病歷摘錄 羅某于某年11月19日因車禍致四肢多處腫痛、流血、畸形1 h余入院。查體：左前臂、左大腿中段腫脹、畸形，可觸及骨擦感及異?；顒印光片示：左尺橈骨中段粉碎性骨折，左股骨中段粉碎性骨折，左髕骨粉碎性骨折。診斷為左尺橈骨中段開放性粉碎性骨折，左股骨中段開放性粉碎性骨折，左髕骨粉碎性骨折，右橈骨遠端粉碎性骨折，左顴骨骨折，頭面部多處挫裂傷，頭面部、胸腹部及四肢多處擦挫傷。于硬外麻下行左股骨中段開放性粉碎性骨折切開復位內固定+左髕骨粉碎性骨折切開復位內固定+左下肢石膏外固定術，雙側臂叢麻下行左尺橈骨粉碎性骨折切開復位內固定+右橈骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定+右腕石膏外固定術。

第2次住院：次年1月7日因左大腿腫痛、活動受限1 h，診斷為左股骨骨折術后內固定物斷裂，行左股骨骨折內固定物取出、鋼板重新內固定術。術中見鋼板內固定物斷裂，股骨原骨折端骨折，骨折端見大量骨痂生成，穩(wěn)固。3月25日復查DR片示：左股骨第2次骨折內固定術后，骨折對位對線良好，可見鋼板內固定，未見骨痂生長；左髕骨及左尺橈陳舊性骨折內固定術后，骨折線已模糊，均可見內固定物。

第3次住院：6月1日因左大腿腫痛、活動受限4 h。行輔助檢查示左股骨干骨折術后鋼板再斷裂，骨折移位不明顯。于2015年5月14日術中病檢提示骨折端慢性化膿性炎癥，診斷：左股骨干骨折術后再骨折并感染。予行左股骨干骨折術后再骨折并感染原鋼板取出、清創(chuàng)、病灶清除、閉式沖灌術，術后予以感染、維持左脛骨結節(jié)骨牽引等對癥處理。

第4次住院：7月15日因左大腿腫痛、活動受限3月。行左股骨干骨折術后切復髓內釘加鋼板內固定、同側髂骨取骨植骨術，術后予預防感染等治療。鑒定時復查DR片顯示左股骨下段骨折線已模糊。

1.3鑒定結論 本次交通事故損傷在羅某第2、3、4次住院治療所產生的醫(yī)療費、誤工、護理、營養(yǎng)、交通費中存在次要因素。

2 討論

羅某因2次發(fā)生左股骨再骨折并3次接受住院治療，已造成了羅某身體的再次傷害，以及醫(yī)療等費用的增加。本次訴訟案由不是對造成羅某身體的再次傷害，而是醫(yī)療等費用的增加，造成醫(yī)療等費用增加的根本原因也是造成羅某2次左股骨再骨折的原因[1]。對于造成羅某左股骨再骨折的原因包括醫(yī)療因素、器械因素、本次損傷和自身因素。

由于訴訟雙方均未能提供醫(yī)療損害的鑒定依據，據此羅某的2次左股骨再骨折是否存在醫(yī)療或器械因素，具有不確定性，無依據能證明羅某的左股骨再骨折與醫(yī)療和器械因素存在因果關系[2]。

羅某于某年11月19日因本次交通事故造成了羅某左股骨開放性粉碎性骨折并第1次住院治療，其骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，損傷相對嚴重，可引起骨折延遲愈合，是造成羅某左股骨再骨折的可能因素。羅某左股骨發(fā)生再骨折及鋼板折斷，遭受外力作用是不可缺少的因素。第1次左股骨再骨折及鋼板折斷的時間發(fā)生在本次損傷并行內固定治療術后不足2月，且第2次手術中見股骨原骨折端有大量骨痂生成，則可以排除其存在不愈合的自身體因素，故可以認定其原因要么是左大腿遭受了暴力作用，要么就是過早下床并負重引起的慢性疲勞性損傷[3]所致，屬于羅某的自身過錯行為。本次交通事故損傷是羅某第1次左股骨再骨折及鋼板折斷的可能因素，而其自身過錯行為使左大腿遭受外力作用是不可缺少的因素，前者明顯小于后者的作用，因此，本次交通事故造成羅某第1次左股骨再骨折并鋼板折斷的原因力作用中，占次要作用[4]，也即其在第2次住院治療產生的醫(yī)療等費用中占次要作用。

次年5月7日羅某因左股骨第3次骨折合并內固定物第2次斷裂第3次住院治療，術中診斷骨折端慢性化膿性炎癥，即慢性骨感染[5]，屬于第2次手術治療出現(xiàn)的并發(fā)癥[6]。由于該因素的存在，必然會造成其左股骨第2次骨折不能愈合，3月25日DR片顯示其左股骨第2次骨折術后兩月余，骨折線仍清晰，無骨痂生長。以上依據支持其左股骨第2次骨折出現(xiàn)的并發(fā)癥，無論是否發(fā)生第2次鋼板斷裂，其均需接受與第3、4次住院相同或相似的治療。第3、4次住院可視同是對其第2次手術并發(fā)癥的治療，未因第2次鋼板斷裂而增加治療項目，等同于第2次住院的延續(xù)治療，本次交通事故損傷參與度同樣為21%～40%。

綜上，羅某在第2、3、4次住院治療期間，必然產生醫(yī)療費、伙食費、護理費、營養(yǎng)費、誤工費、出入院時的交通費、陪護人員的護理費和住宿費等費用，根據以上對本次事故損傷與第2、3、4次住院的參與度分析，本次交通事故損傷參與度為21%～40%。

3 延伸

同一部位二次甚至是多次同一性質損傷在鑒定因果關系時，不僅要考慮自身因素、原始損傷程度、再次損傷的外力作用大小、方式及及醫(yī)療并發(fā)癥問題，還要考慮醫(yī)療、醫(yī)療器械問題。而醫(yī)療及醫(yī)療器械問題，往往對于當事人雙方而言是最難取證的，這可能涉及醫(yī)療糾紛，在鑒定因果關系時，如果雙方當事人不能就醫(yī)療或器械因素問題提出證據，則具有不確定性，這時我們可以先不予考慮，但在報告上可以提及，如在本例中用無依據等來表述。

傷者發(fā)生同一部位二次損傷大多數與自身因素有關，但在鑒定時考慮自身因素時要同時關注傷者是否存在自身過錯行為及自身疾病因素兩個問題。自身過錯行為如本文案例中提到的過早下地等，而自身疾病因素如糖尿病等，這此因素均更容易導致同一部位再次損傷，這時候可以適當減少事故參與度，但同時筆者認為還應同時考慮原始損傷程度及再次損傷的外力作用大小。如果原始損傷重，例如本案例中左股骨開放性粉碎性骨折此類損傷，往往會愈合較慢或可引起骨折延遲愈合[7]，遭受外力作用時間越短及外力作用越大，再次損傷的可能性越大，自身過錯行為也就越大，事故參與度越小。但如果是涉及自身生理因素如年齡、體重等因素，在鑒定因果關系時，筆者認定則不應該考慮，因在傷殘等級賠償時就已針對年齡因素降低了賠償年限[8]。

并發(fā)癥往往發(fā)生在醫(yī)療過程中，其與事故的因果關系往往也是鑒定的難點。如其并發(fā)癥系原始損傷直接造成，則考慮事故為完全作用；如其并發(fā)癥由原始損傷間接造成，即二次損傷的直接并發(fā)癥，則可以參考事故在二次損傷中的作用。

4 小結

在交通事故受傷人員傷殘評定時，難免會遇到同一部位二次損傷的案件，此類案件往往復雜、關注度高，如何準確處理是一名法醫(yī)需要面對的難題。處理此類案件時，我們要客觀對待，理性分析，獨立分析每次住院受傷部位與影像資料，分析其碰撞力度、損傷形成方式，并排除其它因素，如自身、醫(yī)療因素，進而梳理該部位損傷與交通事故的關系，理清交通事故形成的損傷及后遺癥在二次損傷中存在的作用，才能為當事人解決醫(yī)療等費用的承擔問題，為解結醫(yī)療費訴訟問題提供更公平、客觀的依據。因此，針對多次損傷的案子時，需要我們更多的耐心、更嚴謹的態(tài)度，更科學的分析方向，才能得出公平、客觀的鑒定意見。

參考文獻：

[1]張永輝.探討骨質疏松骨折后再骨折的臨床風險因素[J].世界最新醫(yī)學信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2016，16（23）：58.

[2]范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾病的法醫(yī)鑒定[M].北京：法律出版社，2000：5-7.

[3]張亞莉.疾病的運動康復研究——評《體育保健與運動康復技術》[J].新聞與寫作，2017（03）：124.

[4]夏文濤.《人體損傷致殘程度分級》總體原則的把握與理解[J].法醫(yī)學雜志，2016，32（3）：211-214.

[5]楊建平，黃強.一期開放植骨治療慢性骨髓炎二次骨折的臨床體會[J].中國藥物與臨床，2016（5）：726-727.

[6]徐爍，黨小伍，賀西京.股骨近端鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折手術并發(fā)癥分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：135-137.

[7]王勇.脛腓骨粉碎性骨折的臨床治療方法分析[J].當代醫(yī)學，2013（28）：92-93.

[8]張潛偉.生命的價值學說的價值與死亡賠償——兼論精神損害賠償的計算公式[J].河北法學，2013，31（3）：141-148.