兒童新型隱球菌腦膜炎臨床護(hù)理干預(yù)與研究

劉靜+遲巍

摘要：隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎癥疾病，是深部真菌病中較為常見的一種類型。該病可見于任何年齡，在我國各地均有散在發(fā)病，病情重，癥狀明顯，治療周期長，恢復(fù)緩慢，針對性護(hù)理干預(yù)對促進(jìn)療效亦有舉足輕重的作用。細(xì)致入微的基礎(chǔ)護(hù)理使患兒及家長舒適，有助于改善病情。本文重點介紹了兒童新型隱球菌腦膜炎患兒的臨床護(hù)理干預(yù)進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：兒童；新型隱球菌；腦膜炎；護(hù)理進(jìn)展

隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎癥疾病，是深部真菌病中較為常見的一種類型。該病可見于任何年齡，在我國各地均有散在發(fā)病，目前發(fā)病率有所上升，由于免疫功能低下，患兒死亡率達(dá)50%以上[1]。新型隱球菌腦膜炎其經(jīng)典的治療是靜點兩性霉素B，口服5-氟胞嘧啶治療，其中兩性霉素B是主要的治療藥物，但其不良反應(yīng)較多且明顯患兒常不能耐受治療，因此必須采取針對性的護(hù)理措施，以預(yù)防并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 臨床資料

新型隱球菌性腦膜炎主要臨床表現(xiàn)為長期發(fā)熱，不同程度的頭痛，嘔吐，腦膜刺激征陽性。常規(guī)治療采用靜脈聯(lián)合腰穿鞘內(nèi)注射兩性霉素B，口服5-氟胞嘧啶聯(lián)合用藥，并采取積極護(hù)理措施。

2 護(hù)理

2.1顱內(nèi)壓增高的病情觀察和護(hù)理 顱內(nèi)壓增高是隱球菌性腦膜炎最為突出的一個臨床表現(xiàn)，也是隱球菌性腦膜炎死亡的主要因素[2]。其中頭痛是首發(fā)癥狀，嚴(yán)重時會引起腦疝，本組患兒有一半表現(xiàn)為意識障礙。

2.1.1密切觀察患兒的意識，瞳孔，生命體征變化，警惕顱內(nèi)壓增高情況，顱內(nèi)壓增高主要表現(xiàn)為視力下降、嘔吐、頭痛、脈搏有力且慢，且顱內(nèi)壓增高會增大患兒發(fā)生腦疝的風(fēng)險，使得患兒生命安全受到嚴(yán)重威脅。如果患兒出現(xiàn)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，呼吸不規(guī)則，意識障礙，要警惕發(fā)生腦疝，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑迅速給與20%甘露醇靜脈快速靜點，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

2.1.2避免和消除引起顱內(nèi)壓增高的因素，保持大便通暢，以免引起顱內(nèi)壓增高腦疝的危險，如果3 d沒有排大便，遵醫(yī)囑給予開塞露外用幫助排便，按摩腹部時動作要輕柔，避免因外力引起的壓力性腦疝的發(fā)生。

2.2用藥的護(hù)理 兩性霉素B+5-氟胞嘧啶時公認(rèn)的治療新型隱球菌性腦膜炎的最佳方案之一[3]。兩性霉素B是治療隱球菌性腦膜炎的首選藥物[4]，但是該藥毒性大，副反應(yīng)多，因此該藥要從小劑量開始使用，根據(jù)患兒對藥物的耐受程度而逐漸加量，總量2～4 g[5]。

2.2.1靜脈輸注兩性霉素B時要認(rèn)真核對醫(yī)囑，準(zhǔn)確把握劑量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，此藥應(yīng)置于4 ℃～10 ℃冰箱內(nèi)保存，使用時現(xiàn)用現(xiàn)配，避光輸注，輸液時嚴(yán)格控制速度，一般為10～20 ml/h。在應(yīng)用兩性霉素B后患兒常出現(xiàn)高熱，寒顫，頭痛，惡心，嘔吐，尿少等不良反應(yīng)。如輸注過程中患兒體溫大于38.5 ℃時，遵醫(yī)囑暫停兩性霉素B輸注，給予對癥退熱處理，待體溫下降后繼續(xù)輸注，密切監(jiān)測患兒體溫，給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征變化，加強(qiáng)巡視。同時應(yīng)向患兒及家長解釋定期監(jiān)測造血系統(tǒng)，心、肝、腎功能的必要性，讓患兒及家長積極配合治療，對肝功損害，血鉀低者，應(yīng)及時遵醫(yī)囑進(jìn)行保肝，補(bǔ)鉀治療。

2.2.2腰椎穿刺術(shù)和鞘內(nèi)注射兩性霉素B的護(hù)理，對患兒顱內(nèi)壓進(jìn)行測定，并進(jìn)行腦脊液墨汁涂片染色等檢查工作，為醫(yī)師調(diào)整治療方案提供依據(jù)。腰穿前對患兒及家長進(jìn)行宣教，說明治療的目的及注意事項，使之減少恐懼。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺前快速靜點20%甘露醇降低顱內(nèi)壓后進(jìn)行鞘內(nèi)注射兩性霉素B，穿刺完畢后指導(dǎo)患兒去枕平臥位禁食水4小時，避免患兒發(fā)生腰痛、頭痛、腦疝等不良情況，同時密切監(jiān)測生命體征，注意觀察患兒有無頭痛，惡心，低顱壓癥狀；或劇烈頭痛，噴射性嘔吐高顱壓癥狀。

2.3?？谱o(hù)理 用藥安全的護(hù)理，由于患兒應(yīng)用甘露醇，兩性霉素B這些藥物對血管均有一定的刺激性，治療時間有較長，為防止藥物對血管的損害，應(yīng)采用經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）治療。

2.3.1靜脈炎：患兒在使用甘露醇，兩性霉素B治療期間出現(xiàn)穿刺部位皮膚紅腫，同時沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅腫硬結(jié)，觸及有疼痛感，遵醫(yī)囑給予喜遼妥軟膏外用及半導(dǎo)體紅外線激光照射理療。兩性霉素B對血管的刺激性大，靜脈炎的發(fā)生率高，為了患兒靜脈輸注安全，輸液標(biāo)簽上貼防外滲警示標(biāo)志藥物，護(hù)理人員對患兒靜脈通道工具的選擇也影響其治療并發(fā)癥的發(fā)生，靜脈通道選擇PICC置管以保證有效靜脈通道[6]。

2.3.2靜脈管路的護(hù)理：保持導(dǎo)管通暢，輸液前先抽回血，確定有無血栓，采用正確的脈沖式?jīng)_洗管路，輸注高滲性，高粘度，刺激性藥物時，最好每隔1 h有生理鹽水使用脈沖式方式?jīng)_洗導(dǎo)管，輸注兩性霉素B時只能用5%葡萄糖20 ml脈沖式?jīng)_洗。正確的封管也是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，輸液完畢必須用20 ml的生理鹽水脈沖式封管，邊推邊拔針，以防止在撤出注射器的瞬間導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓[7]。

2.3.3合理安排輸液，由于新型隱球菌性腦膜炎患兒常反復(fù)靜點甘露醇降顱壓，靜點甘露醇時應(yīng)快速，需要保證管道通暢，以免管道的堵塞影響了甘露醇的降顱壓效果，兩性霉素B由于濃度高，輸液時間需要6～8 h，一般放在最后輸注，兩性霉素B輸液速度應(yīng)嚴(yán)格控制[8]。

2.4基礎(chǔ)護(hù)理 患兒治療用藥特殊，病程長，住院時間均為3～4個月，療效慢，患兒長期臥床，活動受阻，體質(zhì)較弱，抵抗力較差，因此做好基礎(chǔ)護(hù)理很重要[9]?；純河捎谏裰静磺?、大汗、發(fā)熱、大小便失禁等情況，需做好皮膚護(hù)理，及時清潔患兒口腔和會陰，保證皮膚潔凈，預(yù)防合并感染發(fā)生。予以患兒舒適臥位，墊海綿墊，保持肢體功能位，定時幫助患兒更換體位[10]。新型隱球菌腦膜炎會減弱患兒機(jī)體的抵抗能力，口腔中可能存在大量的細(xì)菌，可能引起口腔潰瘍、炎癥等，因此，需要加強(qiáng)口腔護(hù)理，采用5%碳酸氫鈉溶液對患兒口腔進(jìn)行清潔，保持口腔潔凈，避免感染[11]。該病患兒患病時間較長，由于頭痛、發(fā)熱、藥物不良反應(yīng)等作用，患兒通常存在食欲不振的情況，而營養(yǎng)不足會導(dǎo)致機(jī)體消瘦、貧血以及抵抗能力減弱，可能會導(dǎo)致病情進(jìn)展而影響預(yù)后，因此，需要加強(qiáng)對患兒的飲食護(hù)理，加強(qiáng)均衡患者飲食，保證營養(yǎng)供應(yīng)充足，予以患兒富含維生素、高熱量的食物，以保證身體需要如果患兒昏迷，則通過腸道營養(yǎng)支持提供營養(yǎng)，，提高機(jī)體抵抗力和免疫力[12]。

2.5心理護(hù)理 心理因素對疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起著重要作用，由于新型隱球菌性腦膜炎患兒病程長，急性期病情兇險，治療費用高，兩性霉素B藥物毒副作用大，患兒及家長往往會出現(xiàn)焦慮，恐懼的心理，對治療失去信心，因此醫(yī)護(hù)人員要和患兒及家長多溝通，介紹本病的知識，給予鼓勵，同時介紹成功的案例，增強(qiáng)信心，采取正確的態(tài)度積極配合治療，提高治愈率[13]。

2.6發(fā)熱期護(hù)理 患兒通常存在發(fā)熱癥狀，體溫通常在38 ℃～40 ℃，此時全面了解患兒的情況，及時了解血培養(yǎng)、胸片、腦脊液報告、血象等檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)患兒病情變化情況，如果患兒病情持續(xù)加重，高熱不退，發(fā)生大汗淋漓、嘔吐、頭痛、頸項強(qiáng)直，則及時向醫(yī)生報告，并進(jìn)行腰穿CSF檢查，保證患兒獲得及時診治。如果體溫超過39 ℃，則遵照醫(yī)囑予以地塞米松針、氨基比林針降溫，或用物理方法進(jìn)行降溫處理，并對體溫進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測[4]。

2.7出院指導(dǎo)及健康宣教 停用兩性霉素B治療后，患兒臨床癥狀消失，腦脊液常規(guī)檢查正常，連續(xù)3次檢測腦脊液真菌培養(yǎng)無隱球菌生長及腦脊液涂片未發(fā)現(xiàn)隱球菌，予以出院。出院后隨訪，每2 w隨訪1次，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服抗真菌藥物治療，不可隨便停藥，復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功，并注意加強(qiáng)營養(yǎng)，如出現(xiàn)頭痛，嘔吐，顱內(nèi)壓升高的癥狀及時就診。

3 結(jié)論

新型隱球菌性腦膜炎為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的深部真菌病，病情重，癥狀明顯，治療周期長，恢復(fù)緩慢，治療以應(yīng)用兩性霉素B為主，其治療效果較好，但不良反應(yīng)較多且明顯。除了給予對癥支持治療及特效藥物治療外，針對性護(hù)理干預(yù)對促進(jìn)療效亦有舉足輕重的作用。細(xì)致入微的基礎(chǔ)護(hù)理使患兒及家長舒適，有助于改善病情。心理護(hù)理可讓患兒及家長以積極的心態(tài)配合診療及護(hù)理工作，對提高療效有很大幫助。顱內(nèi)壓升高為新型隱球菌性腦膜炎最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時可使患兒因發(fā)生腦疝而死亡，嚴(yán)密觀察癥狀及病情發(fā)展情況至關(guān)重要。?？谱o(hù)理，選擇合理的輸液工具，減輕了患兒對治療的恐懼，同時降低了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。臨床上為了了解新型隱球菌性腦膜炎患兒的治療效果，通常需要反復(fù)進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，而腰椎穿刺術(shù)容易引發(fā)多種并發(fā)癥，如腦疝等，因此需要加強(qiáng)對該術(shù)的護(hù)理。而護(hù)理人員術(shù)前對患兒及其家長進(jìn)行健康教育，能消除患兒及其家長的疑慮，提高患兒及其家長主動配合的積極性，能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。且術(shù)后通過對患兒各項生命體征的密切觀察，嚴(yán)格去枕俯臥5h左右，予以患兒細(xì)致的護(hù)理，能有效減少低顱內(nèi)壓頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員做好對患兒的基礎(chǔ)護(hù)理工作，如皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理等，能有效減少感染等情況發(fā)生，且合理的營養(yǎng)支持能提高患兒身體素質(zhì)，提高其抵抗能力，能為身體的康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。護(hù)理人員加強(qiáng)對患兒發(fā)熱期的護(hù)理干預(yù)，密切觀察患兒體溫，及時予以針對性的處理，能避免患兒病情加重。

綜上所述，在有效治療的基礎(chǔ)上，實施針對性的護(hù)理干預(yù)，能提高治療效果，促進(jìn)患兒康復(fù)，達(dá)到治愈的最終目的。

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