傳統(tǒng)胸腔引流管對胸腔鏡術(shù)后疼痛的影響

張家慶+阮寶琴

摘要：目的 探討傳統(tǒng)胸腔引流管是否會增加患者術(shù)后的疼痛。方法 將我科從2014年2月～8月行胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)的患者入組，按照開胸術(shù)后疼痛評分標準，記錄患者術(shù)后當天，術(shù)后前3 d患者的疼痛評分，觀察術(shù)后前3 d患者的疼痛變化趨勢；分別對比拔除胸腔引流管前10 min，拔除胸腔引流管后6 h，12 h，24 h的疼痛評分，明確拔除胸腔引流管前后患者疼痛的有無明顯變化。結(jié)果 入組患者38例，其中男24例，女14例，術(shù)后當天及術(shù)后前3 d的疼痛評分分別為（2.7±2.2）、（3.0±1.4）、（2.7±1.2）、（2.3±1.1），術(shù)后當天與術(shù)后前3 d的疼痛評分無明顯差異；拔管前10 min的疼痛評分為（2.2±1.0），拔管后6 h，12 h，24 h，48 h疼痛評分分別為（1.6±0.9）、（1.4±0.7）、（1.1±0.8）、（0.8±0.6）。拔管后比拔管前10 min疼痛評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 胸腔引流管的留置明顯增加術(shù)后的疼痛，如病情允許，需盡快拔除。

關(guān)鍵詞：胸腔引流管；疼痛；開胸手術(shù)

Effects of Traditional Thoracic Drainage on Pain after Thoracoscopic Surgery

ZHANG Jia-qing，RUAN Bao-qin

（Department of Cardiothoracic Surgery，Zhujiang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510280，Guangdong，China）

Abstract：Objective To investigate whether the traditional thoracic drainage tube will increase the patient's postoperative pain.Methods The patients were divided into two groups according to the criteria of thoracoscopic surgery for lung cancer from February to August in 2014.The pain scores were recorded according to the criteria of postoperative thoracotomy pain score.The pain scores of the patients were recorded on the day of the postoperative day and the first 3 d after the operation.The pain changes were observed in the first 3 days after the operation.After the thoracic drainage tube was removed for 10 min，the thoracic drainage tube was removed for 6 h，12 h，24 h pain score，clear removal of the chest before and after drainage of patients with or without significant changes in pain.Results 38 cases of patients，24 cases were male，14 were female，the day after the surgery and postoperative pain score before 3 d respectively（2.7±2.2），（3.0±1.4），（2.7±1.2），（2.3±1.1），the day after the surgery and postoperative before 3 d there were no significant differences in pain； before extubation 10 min pain score was（2.2±1.0），after extubation 6 h，12 h，24 h，48 h pain score respectively（1.6± 0.9），（1.4±0.7），（1.1±0.8），（0.8±0.6）.After extubation，the pain score of 10 min was significantly lower than that before extubation，and the difference was statistically significant.Conclusion The indwelling of the thoracic drainage tube significantly increased the postoperative pain，such as the condition allows，need to be removed as soon as possible.

Key words：Thoracic drainage tube；Pain；Thoracotomy

胸腔引流管被廣泛應用于引流胸腔內(nèi)異常積聚的氣體或液體[1]，胸腔閉式引流手術(shù)是胸外科最常見的手術(shù)。絕多數(shù)胸外科手術(shù)后需放置胸腔引流管，以引流手術(shù)后的滲液或肺部漏出的氣體[2]。為保證良好的引流效果，學者們常規(guī)選擇32F硅膠引流管，該引流管直徑粗，質(zhì)地硬，引流效果確切[3]，需在胸腔內(nèi)放置一定的長度[4-6]，在胸外科越來越微創(chuàng)化的趨勢下，全腔鏡下胸外科手術(shù)，單孔腔鏡下手術(shù)[7]，甚至機器人下胸外科手術(shù)逐漸出現(xiàn)，呈現(xiàn)出越來越微創(chuàng)的趨勢。但術(shù)后應用的胸腔引流管一直選用傳統(tǒng)的胸管，與二戰(zhàn)時期無異。胸腔引流管是否增加術(shù)后的疼痛，是否可能進而導致并發(fā)癥的上升，該類研究鮮有報道。所以我們設計了一項雙盲的、觀察性的研究，來明確胸外科術(shù)后胸腔引流管的留置對疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 入組情況：時間：2014年2月～8月。手術(shù)方式：胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，左側(cè)或右側(cè)均可。切口位置及長度：胸腔鏡觀察孔位于腋中線第7肋間，長1.5 cm；主操作孔位于腋前線 第4肋間，長3～6 cm，副操作孔，腋后線第7肋間，長1 cm。所有的操作孔均使用軟切口保護套保護切口。胸腔引流管放置方法：32F的普通硅膠引流管留置在腋中線第7肋間，26F硅膠引流管放置于主操作孔前緣，尖端放至胸膜頂。

1.2剔除標準 ①術(shù)中肋骨骨折患者；②術(shù)后使用撐開器撐開肋骨的患者；③術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸患者；④術(shù)后因肺部漏氣，導致無法與下胸腔胸管同時拔除上胸腔引流管；⑤有合并其他病情導致需行除胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)之外手術(shù)的患者。

1.3鎮(zhèn)痛方法 術(shù)中于脊柱旁3 cm處應用曲安奈德40 mg加布比卡因 10 ml選擇性阻滯第4，7，8肋間神經(jīng)。術(shù)后聯(lián)合應用靜脈止痛泵止痛。術(shù)后突發(fā)劇烈疼痛患者，選用凱紛50mg，靜脈注射，止痛。

1.4疼痛評定 入組患者疼痛評分選用開胸疼痛評定量表：①0分：咳嗽時無疼痛；②1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生；③2分：深度呼吸時即有疼痛，安靜時無疼痛；④3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受；⑤4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。

疼痛調(diào)查表由通訊作者設計，并提前打印，疼痛評分調(diào)查由另一學者負責，對疼痛評定方法培訓后嚴格按時間調(diào)查疼痛評分，患者對疼痛評分調(diào)查目的不知情，同時患者對疼痛調(diào)查的目的不知情，拔管的時機不知情。

1.5拔管指征 術(shù)后咳嗽胸管無明顯漏氣，胸腔引流液顏色較淡，量小于每日100 ml。拔管的順序為先拔除下胸腔引流管，再拔除上胸腔引流管。

1.6疼痛評分和記錄 記錄患者手術(shù)當天、術(shù)后第1 d、術(shù)后第2 d、術(shù)后第3 d時患者的疼痛評分；記錄拔除下胸腔引流管前10 min；拔除下胸管后6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛評分。

1.7統(tǒng)計學分析 選用SPSS 13.0軟件，術(shù)后前3 d的疼痛分析采用方差分析，拔管前后疼痛評分采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

調(diào)查患者63例，入組患者38例，患者的基本情況見（見表1）。術(shù)后當天疼痛評分與術(shù)后第1 d、第2 d、第3 d分別為（2.7±2.2）、（3.0±1.4）、（2.7±1.2）、（2.3±1.1），對比無明顯差異，P>0.05。

拔管前10 min，拔管后6 h、12h、24 h、48 h胸痛評分分別為（2.2±1.0），（1.6±0.9）、（1.4±0.7）、（1.1±0.8）、（0.8±0.6），拔管前10 min胸痛評分高于拔管后6 h，且差異明顯，P值為0.001，有統(tǒng)計學意義。同時拔除胸腔引流管前10min的疼痛評分，也高于拔除胸腔引流管后6 h，12h，24 h，48 h時的疼痛評分，P小于0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

拔管后6 h的疼痛評分與拔管后12 h的疼痛評分相比，差異明顯，P值為0.011，有統(tǒng)計學差異；拔管后12 h的疼痛評分與拔管后24相比差異明顯，P值為0.03，有統(tǒng)計學意義。拔管后24 h與拔管后48 h疼痛評分無明顯統(tǒng)計學差異，P值大于0.05（見圖1）。

3 討論

胸腔閉式引流管廣泛應用于臨床，大多數(shù)的胸外科手術(shù)后需放置引流管。傳統(tǒng)胸管因引流效果確切，安全性高，廣受使用。最早應用于第二次世界大戰(zhàn)中膿胸的戰(zhàn)士，使得當時戰(zhàn)傷后膿胸的死亡率從75%降至15%。但自此之后，胸腔引流管一直應用的是32F的引流管，無改進。隨著微創(chuàng)胸外科技術(shù)的進步，以腔鏡為代表的技術(shù)逐漸應用于臨床，極大地降低了患者的創(chuàng)傷，減小了手術(shù)切口，但引流使用的仍是傳統(tǒng)的胸腔引流管。該類胸管是否會導致患者術(shù)后疼痛不適，是否會增加患者術(shù)后的并發(fā)癥，目前的文獻缺乏有說服力的證據(jù)。所以我們團隊設計了本研究。

疼痛程度受患者主觀因素影響較大，其他疼痛研究中使用視覺模擬疼痛評分量表根據(jù)患者的主觀感受來評分，受主觀因素影響大。所以在評定胸外科術(shù)后疼痛方面，本研究選用的是開胸疼痛量表[8]，能相對客觀的評定患者的疼痛程度。

本研究的結(jié)果顯示：拔除胸腔引流管后6 h，12 h，24 h，48 h的疼痛評分，明顯低于拔除胸腔引流管前10min，差異有統(tǒng)計學意義。這說明拔除胸腔引流管后，患者的疼痛明顯減輕了。將拔管后24 h內(nèi)的疼痛評分再次分析發(fā)現(xiàn)：在拔管后的24 h內(nèi)，患者的疼痛評分逐漸降低，尤其是拔管后6 h，患者的疼痛評分下降最為明顯，在拔管后的疼痛曲線上，疼痛評分明顯降低，下降趨勢也最為明顯。拔管后24 h較12 h也有明顯降低，但幅度較前變緩。拔管后48 h的疼痛評分與拔管后24 h的疼痛評分無明顯差異。本發(fā)現(xiàn)提示：在術(shù)后止痛方面，主要的重點應放在拔除胸腔引流管之前。早期拔除胸腔引流管，可有效的減輕患者術(shù)后的疼痛，提高患者的診療舒適度。同時也提示：傳統(tǒng)的32F胸腔引流管，雖然引流效果確切，安全性高，但已經(jīng)不能滿足目前微創(chuàng)胸外科手術(shù)的要求，臨床需要更微創(chuàng)的胸管[9]，來減少術(shù)后的疼痛[10]。

開胸術(shù)后前3 d，疼痛無明顯變化。術(shù)后第1 d，疼痛較術(shù)后當天有輕度增加，但差異無統(tǒng)計學意義?？赡苡捎谛g(shù)后當天，麻醉和鎮(zhèn)靜藥物未能完全代謝，患者的意識受到一定影響，對疼痛的反應閾值高。但隨著時間的延長，術(shù)后3 d患者的疼痛評分未明顯降低，與術(shù)后當天的差異不明顯，不排除患者術(shù)后的疼痛主要來源于胸腔引流管的留置，在胸腔引流管未拔除之前，患者的疼痛無明顯變化。

對疼痛的治療，貫穿整個胸外科手術(shù)的圍術(shù)期。傷害性刺激可激活傷害性感受器，使其產(chǎn)生神經(jīng)沖動傳至中樞產(chǎn)生疼痛[3]。胸腔鏡肺癌根治手術(shù)之后，胸壁的皮膚、胸壁肌肉間的結(jié)締組織、肋骨骨膜、壁層胸膜、臟層胸膜均受到損傷，或受異物的抵觸，其表面的傷害性感受器是引起術(shù)后疼痛的感受器。傳統(tǒng)的胸腔引流管直徑粗、質(zhì)韌、需放置入胸腔一定的深度，會不斷的刺激皮膚、胸壁肌肉、肋骨骨膜、肋間神經(jīng)、臟層胸膜等，引起患者疼痛不適。并在咳嗽或活動時該刺激加重，疼痛也隨之加劇，這可能是導致患者咳嗽或活動時胸痛加重的原因。雖然腔鏡技術(shù)減少了胸外手術(shù)的創(chuàng)傷，但胸科手術(shù)對機體損傷大，波及的范圍廣，常常會合并劇烈的術(shù)后疼痛[11]，這一現(xiàn)象并沒有從根本上改變。術(shù)后疼痛危害較多，會導致患者不愿術(shù)后早期下床鍛煉，不敢充分的咳嗽排痰。從而可能會引起相應的術(shù)后并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓形成、支氣管胸膜瘺等。術(shù)后疼痛也會導致患者交感神經(jīng)過度興奮，引起患者焦慮，食欲不振，失眠等。所以，研制出更微創(chuàng)，更通暢，更安全，更簡便的胸腔引流管迫在眉睫，本研究團隊一直致力于微創(chuàng)胸腔引流管的研制，設計的微創(chuàng)胸腔引流管已生產(chǎn)出樣品，在動物實驗中顯示了良好的引流效果，希望能早日應用于臨床，減少患者的疼痛。

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