循證醫(yī)學在婦產(chǎn)科護理領域的應用進展

朱寶杰

摘要：目的 受循證醫(yī)學理念的影響，循證護理得到迅速發(fā)展并被廣泛應用于臨床護理工作中，目前已成為護理領域極為重要的新型護理模式之一。本文綜述了循證護理的概念、實施步驟及其在婦產(chǎn)科領域的應用狀況，認為循證護理在婦產(chǎn)科臨床護理中具有很好的應用價值與廣闊的應用前景，值得進一步研究與推廣。

關鍵詞： 循證醫(yī)學，婦產(chǎn)科，護理

循證護理是20世紀90年代在循證醫(yī)學的影響下產(chǎn)生的新型護理觀念，因其具有的獨特優(yōu)勢而逐漸得到護理人員及患者的認可與接受[1]。循證護理的核心是運用最佳的科學證據(jù)制定科學合理的護理計劃，從而為患者提供優(yōu)質的護理服務[2]?，F(xiàn)有研究已證實，相對于傳統(tǒng)護理模式，在婦產(chǎn)科領域實施循證護理能有效提高對孕產(chǎn)婦的健康教育效果，緩解產(chǎn)婦圍產(chǎn)期緊張、焦慮心理，改善母嬰結局[3]。本文現(xiàn)介紹循證護理的概念及實施步驟，并對該護理理念在婦產(chǎn)科臨床護理中的應用狀況及研究進展做一綜述。

1循證護理的概念、步驟及實踐模式

1.1循證護理的概念 循證護理指的是護理人員在制訂及實施護理計劃的過程中，慎重、明確、明智地應用最佳的科學證據(jù)，從而將護理人員的護理經(jīng)驗與客觀證據(jù)知識相結合，同時參照患者的具體期望，最終給患者提供科學的、符合患者期望的護理措施。由此可見，循證護理包含了3個基本要素，即可利用的最佳護理研究依據(jù)；護士的臨床經(jīng)驗與技能；患者的實際情況與愿望。只有將這3個要素緊密結合起來，方能制定出科學的護理決策[4]。

1.2循證護理的實施步驟 循證護理的具體實施包括4個主要步驟：①提出循證問題，包括理論問題與實踐問題；②證據(jù)的檢索與評價，即針對循證問題，通過檢索文獻等方式，獲取和臨床護理實踐有關的證據(jù)支持，包括疾病的病因、發(fā)病機制、診斷、治療、護理、預后等多方面，一般隨機對照實驗提供的證據(jù)最具可靠性與真實性，隨后對獲取的證據(jù)的實用性、有效性做系統(tǒng)、審慎的評價；③循證應用，在循證證據(jù)支持與觀察獲取的信息基礎上，對護理干預進行批判性分析，并對護理決策進行調整，制定出科學合理的護理計劃并實施；④實踐反饋，循證護理尤其重視對實踐效果的評價，目的在于及時更新臨床知識與技能，促進臨床護理質量的持續(xù)改進[5]。

1.3常見循證護理實踐模式 前臨床使用的循證護理實踐模式較多，常見的包括以下幾個：①澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）循證衛(wèi)生保健模式，該模式中循證實踐的內容主要包括4方面，即研究證據(jù)；證據(jù)應用情景；患者的偏好、需求、體驗、價值觀；醫(yī)護人員的專業(yè)判斷。具體的循證護理實踐過程也主要包括4個步驟，分別是生成證據(jù)；綜合證據(jù)；證據(jù)/知識傳播；應用證據(jù)。②Iowa循證護理實踐模式，該模式共計有10個步驟，即問題觸發(fā)；選題優(yōu)先度的確定；研究團隊組成；綜合證據(jù)；證據(jù)評價及證據(jù)綜合；明確研究基礎是否充分；變革預實施；明確變革能否在臨床實踐中適用；監(jiān)測并分析變革結構、流程與結局數(shù)據(jù)；變革結果的傳播。該模式目前被美國醫(yī)療機構廣泛應用于護理教育、護理管理以及臨床護理中，也得到普遍的認可與接受。③美國循證實踐學術中心（ACE）Star循證護理實踐模式，該模式包括5個步驟，分別是發(fā)現(xiàn)證據(jù)；證據(jù)綜合；轉譯評鑒；實踐整合；效果評價。除了上述循證護理實踐模式外，常見的循證護理實踐模式還有Melnyk & Fineout-overholt循證護理實踐流程、Steler循證護理實踐模式、Rosswurm & Larrabee循證護理實踐模式、約翰·霍普金斯循證護理實踐模式、ARCC循證實踐模式、PARIHS循證理論框架等。

2循證護理在產(chǎn)科護理領域中的應用

2.1在圍產(chǎn)期中的應用 在產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應用循證護理干預能有效減輕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期心理應激反應，促進產(chǎn)程進展，縮短產(chǎn)程，減少圍生兒及產(chǎn)婦不良事件的發(fā)生，保證母嬰安全。楊瑞蓉[6]通過對比單純全程陪產(chǎn)護理模式與循證護理模式在產(chǎn)科分娩中的應用效果，結果顯示，采取循證護理干預的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均顯著短于對照組產(chǎn)婦，且采取循證護理干預的產(chǎn)婦中，自然分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為3.33%、7.50%，與常規(guī)護理組的8.14%、9.86%相比均有所減少，其中自然分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組?？梢?，循證護理有利于縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。聶芹[3]的研究則顯示，初產(chǎn)婦存在明顯的心理問題，由于擔心分娩疼痛、分娩過程不順利，故多存在不同程度的焦慮、緊張等不良心理情緒；其次是欠缺分娩相關知識，對分娩過程中的一些技巧、體位、呼吸、用力等掌握不足；產(chǎn)程疼痛也可加重產(chǎn)婦的負性心理，影響產(chǎn)程進展，導致剖宮產(chǎn)率上升。針對此，其制定并實施了一系列循證護理干預，包括心理護理、分娩技術支持以及產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方法，經(jīng)循證護理干預后，產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程與常規(guī)護理組相比顯著縮短，陣痛≤2分占比明顯增加，剖宮產(chǎn)率顯著降低，焦慮程度評分明顯下降，產(chǎn)后出血量也明顯減少，產(chǎn)婦對分娩質量的護理滿意度明顯上升。陳惠蘭[7]除了在各產(chǎn)程給予循證護理干預外，針對初產(chǎn)婦特殊的心理特征，在循證支持下，于產(chǎn)前給予了初產(chǎn)婦有效的健康宣教、心理護理，旨在促使產(chǎn)婦對妊娠及分娩有正確的認知，減輕焦慮、恐懼等不良心理，改善產(chǎn)婦情緒，經(jīng)一系列循證護理干預后，循證組產(chǎn)婦順產(chǎn)率達85.9%，明顯高于常規(guī)組，產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率分別為1.4%、0%，均顯著低于常規(guī)組，且循證組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)要明顯好于常規(guī)組。提示，在初產(chǎn)婦產(chǎn)前以及分娩過程中實施循證護理能有效改善初產(chǎn)婦心理狀態(tài)，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結局。

2.2在妊娠并發(fā)癥中的應用 常見的妊娠并發(fā)癥包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、子癇前癥、妊娠期心臟病等。將循證護理用于妊娠并發(fā)癥中，有助于提高孕產(chǎn)婦對于相關妊娠并發(fā)癥的認知，提高自我防護效能，減輕妊娠并發(fā)癥對母兒產(chǎn)生的危害，改善母兒結局。張智慧等[8]將循證護理應用于妊娠期糖尿病患者中，經(jīng)循證得出的問題主要是患者缺乏對妊娠糖尿病及其危害的認知；飲食控制不佳，難以兼顧孕期營養(yǎng)需求與血糖控制；易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理，導致病情加重；缺乏運動；病情控制不好可增加妊娠高血壓的風險；新生兒易出現(xiàn)低血糖、高膽紅素血癥、窒息等。針對此，該研究加強了對孕產(chǎn)婦的健康宣教、飲食指導、心理疏導、運動指導、并發(fā)癥預防護理、定期產(chǎn)前檢查。經(jīng)上述一系列循證護理干預后，分娩前產(chǎn)婦的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白控制效果均顯著優(yōu)于常規(guī)護理組，孕產(chǎn)婦先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥發(fā)生率均顯著下降，剖宮產(chǎn)率顯著下降，巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、低血糖與窒息發(fā)生率也都明顯下降。羊靜[9]的研究指出，循證護理有利于加快妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦的泌乳始動時間，產(chǎn)婦產(chǎn)后第3 d泌乳量顯著增多，生活質量則顯著提高。喻楊艷[10]對妊娠高血壓綜合征患者實施一系列循證護理措施后取得了滿意效果，具體措施有建立詳細的個人檔案；加強心理指導；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境；加強飲食與生活指導；密切監(jiān)測病情，經(jīng)過上述循證護理后，患者的剖宮產(chǎn)率為56.81%，顯著低于常規(guī)護理組，此外，胎盤早剝、產(chǎn)后出血、先兆子癇、子癇發(fā)生率也均明顯低于常規(guī)護理組。提示，將循證護理應用于妊娠高血壓綜合征中能有效降低剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦結局。胡艷紅[11]對重度子癇前期合并HELLP綜合征患者實施循證護理干預后，產(chǎn)婦病死率、胎兒病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、4%、8%，與對照組的21%、13%、25%相比均有明顯下降，且觀察組產(chǎn)婦住院時間明顯縮短，滿意度明顯提高。楊秀敏等[12]的研究顯示，循證護理有利于提高妊娠合并心臟病患者的臨床療效，改善其心功能，提高護理滿意度。

3循證護理在婦科護理領域中的應用

近年來，大量研究顯示，循證護理應用于婦科疾病的護理中，可有效提高患者的健康知識水平，改善患者的負性情緒，促進病情的快速恢復。焦靈敏[13]將循證護理應用于腹腔鏡下全子宮切除術圍手術期，經(jīng)護理后，患者的住院時間顯著縮短，提高臨床護理質量。丁廣香等[14]在行LEEP治療的宮頸上皮內腫瘤患者圍手術期應用循證護理干預后，術前1d、術后1d患者的SAS、SDS評分均較入院時顯著下降，且明顯低于對照組同時點，且循證護理干預組的手術時間明顯縮短，術中出血量明顯下降，創(chuàng)面愈合時間明顯加快，護理滿意度明顯提高。沈麗芳等[15]認為，在行婦科腹腔鏡手術治療的患者中實施循證護理有利于防止術后靜脈血栓的發(fā)生，減少術后護理風險。戴旭萌[16]將循證護理應用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中，通過提出循證問題，即患者多可對子宮肌瘤剔除術存在緊張、焦慮及恐懼心理；擔憂手術會對生殖功能與內分泌功能產(chǎn)生不良影響；圍手術期患者的睡眠可受到影響；如何促進術后康復。針對循證問題檢索數(shù)據(jù)庫、查找文獻等，尋找出循證支持，并對循證支持的真實性、可靠性、科學性等進行循證評價，最后實施循證應用，即健康宣教、加強心理指導、重視基礎護理、加強快速康復外科理念宣教，通過上述一系列循證護理干預后，觀察組患者的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、改良睡眠狀況自評量表（SRSS）評分均較護理前顯著下降，且下降幅度明顯大于對照組，提示，循證護理有利于緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者的焦慮、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，觀察組患者的下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均顯著短于對照組，表明循證護理能加快腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者術后機體的恢復。

4總結

隨著現(xiàn)代護理學的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)經(jīng)驗式護理已無法適應護理學發(fā)展的需要，而循證護理成為發(fā)展的新方向。婦產(chǎn)科護理工作中存在諸多問題，科學的護理模式有助于提高臨床護理質量，減少護理風險事件的發(fā)生，同時提高患者或孕產(chǎn)婦的護理滿意度，而循證護理有望在婦產(chǎn)科護理工作中進一步推廣應用。

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