溺水導致急性侵襲性肺地霉屬感染個案報道并文獻復習

馬揚 石鑫 孫恩華 張帆 翟茜 丁士芳

溺水導致急性侵襲性肺地霉屬感染個案報道并文獻復習

馬揚1石鑫2孫恩華3張帆1翟茜1丁士芳1

血清半乳甘露聚糖抗原(Galactomannan antigen，GM)陽性，特別是肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF) GM陽性被認為是臨床診斷侵襲性肺曲霉菌病(Invasive pulmonary aspergillosis, IPA)的重要依據(jù)之一[1]。文獻報道，地霉屬感染同樣導致血清和/或BALF GM陽性[2]。本文報道國內(nèi)首例溺水導致侵襲性肺地霉屬感染合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)并回顧分析有關該類疾病診斷與治療的文獻。

病例資料

25歲男性，貨車司機，既往體健。2015年1月22日遇車禍被甩至路旁污水中，伴意識喪失。以“多發(fā)性肋骨骨折、吸入性肺炎”收住當?shù)蒯t(yī)院。1月22日23:00，呼吸窘迫伴氧飽和度持續(xù)性下降，急癥給予氣管插管、有創(chuàng)機械通氣，自氣管插管內(nèi)吸出大量血性分泌物。機械通氣后氧和改善，伴神智清醒。1月23日16:35就診我院急診科，患者煩躁不安，RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)評分4分，復查CT示顱腦、腹、盆腔未見異常，創(chuàng)傷性濕肺(圖A、圖B)。動脈血氣示：PH 7.20，PaCO250mmHg，PaO248mmHg，肌酐365μmol/L。1月24日16:30，以“多發(fā)肋骨骨折、吸入性肺炎、感染性休克、重度ARDS、急性腎功能不全”收住重癥醫(yī)學科。查體：T 39.3℃，P 112次/分，R 34次/分，BP 140/88mmHg，身高175cm，體重80kg。住院期間，相關化驗指標提示患者存在重癥感染，給予聯(lián)合美羅培南(0.5g靜滴 q6h)、左氧氟沙星(0.6g 靜滴 qd)、伏立康唑片劑(400mg鼻飼 q12h 第一天200mg 鼻飼 q12h)、卡泊芬凈(70mg/50 mg靜滴方案)抗感染治療。機械通氣參數(shù)設置：A/C模式，F(xiàn)iO21.0，VT 450mL，R 15次/分，PEEP 15cmH2O。患者呼吸急促，50-55次/分，給予靜脈聯(lián)合注射嗎啡、咪達唑侖、阿曲庫銨改善人機同步性。血壓低，80/42mmHg，持續(xù)靜脈推注去甲腎上腺素200μg/h，維持平均動脈壓65mmHg。患者肌酐持續(xù)上升伴尿量減少，1月24日21:15連續(xù)脈搏輪廓心排量 (pulse-induced contour cardiac output, PiCCO) 監(jiān)測和持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)。1月25日胸片示雙肺嚴重滲出樣改變(圖C)，伴氧合功能持續(xù)惡化。1月25日18:00纖維氣管鏡檢查示各段支氣管充血、水腫、散在出血點，左肺下葉基底段氣道管壁可見灰色附著物，局部灌洗，標本送檢。血清學軍團菌IgM抗體陰性，1月24日、1月25日血培養(yǎng)無微生物生長。1月26日1,3-β-D葡聚糖190.0 pg/mL(陽性標準> 151.5pg/mL)，1月26日和1月27日血清GM分別為1.63和1.84，1月27日肺泡灌洗液GM 8.76。治療期間，連續(xù)三天液體平衡分別為正平衡1010mL、負平衡2500mL、正平衡2600mL，伴血管外肺水含量(15-20)和通透指數(shù)(3.7-9.6)進行性上升，PaO2下降(< 80mmHg)與PaCO2上升(60-115mmHg)。由于經(jīng)濟原因，無法實施體外循環(huán)膜肺呼吸支持(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)。1月27日10:42，臨床死亡。征得家屬同意行氣管鏡肺活檢，病理報告：肺泡腔內(nèi)大量炎細胞浸潤和紅細胞滲出(圖D)、小灶性纖維素樣壞死物伴少量泡沫細胞反應(圖E)，PAS染色未見真菌菌絲與孢子(圖 F)。連續(xù)兩次下呼吸道分泌物分別送細菌室和皮膚科真菌實驗室培養(yǎng)，2月5日培養(yǎng)均為地霉屬(圖 G)。

討 論

地霉屬為酵母樣真菌，廣泛寄生在土壤、腐爛蔬菜、污水中。在白血病或長期使用糖皮質(zhì)激素等嚴重免疫低下的患者發(fā)生致命性院感，以累及皮膚、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)多見，甚至導致醫(yī)院感染。該患者為健康青年男性，不存在免疫功能受損。因車禍短時間大量吸入污水中的地霉屬，超過肺泡巨噬細胞等機體防御清除能力。地霉屬釋放過敏原、毒素等多種致病因素，是導致急性侵襲性肺真菌病、重度肺源性ARDS的直接因素。地霉屬血培養(yǎng)陽性具有臨床診斷價值[3]，本例患者血培養(yǎng)無微生物生長，可能與血培養(yǎng)送檢率低有關。鑒于有創(chuàng)性肺活檢的風險，較少對接受有創(chuàng)機械通氣的重度ARDS患者實施肺活檢。國內(nèi)尸檢率極低[4]，作者僅在該患者死亡后實施一次經(jīng)氣管鏡肺活檢。受取材率低等因素影響，肺活檢未檢測到地霉屬菌絲。既往認為血清GM陽性主要見于IPA感染，特別是BALF GM在診斷IPA方面具有極高的敏感性、特異性和陰性預測值[1]。 Giacchino M[2]報道，地霉屬培養(yǎng)過程中釋放半乳甘露聚糖抗原。與Gao G[5]病例報道一致，同是地霉屬感染，無曲霉菌生長，且血清和肺泡灌洗液GM陽性，符合侵襲性肺地霉屬病臨床診斷標準。

圖A、圖B：創(chuàng)傷性濕肺。 圖C：雙肺嚴重滲出樣改變

圖D：肺泡腔內(nèi)大量炎細胞浸潤和紅細胞滲出。圖E：小灶性纖維素樣壞死物伴少量泡沫細胞反應。圖 F：PAS染色未見真菌菌絲與孢子。 圖 G：地霉屬

國內(nèi)較少開展地霉屬藥敏測定，臨床醫(yī)師經(jīng)驗性借鑒侵襲性曲霉菌病原則治療侵襲性地霉屬感染[6]。兩性霉素B被推薦用于治療侵襲性地霉屬感染。該患者存在嚴重橫紋肌溶解和急性腎損傷，導致無法使用兩性霉素B。Schuermans C報道[7]血液病患者化療期間，應用棘白菌素類藥物導致繼發(fā)地霉屬感染。鑒于地霉屬對棘白菌素藥物耐藥性風險，不建議經(jīng)驗性選用此類藥物治療[8]。伏立康唑治療地霉屬感染，療效不一。膿毒癥休克時，影響伏立康唑片劑在胃腸道的吸收和難以達到有效的血藥濃度。CRRT期間，應用伏立康唑針劑有助及早達到有效血藥濃度。未測定藥敏情況下，經(jīng)驗性聯(lián)合卡泊芬凈和伏立康唑片劑治療侵襲性肺地霉屬感染，導致肺部感染持續(xù)惡化，是治療失敗的原因之一。

重度肺源性ARDS治療原則，包括在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松藥物減少氧耗基礎上，實施保護性機械通氣策略，其死亡率仍居高不降。CRRT有助合并急性腎損傷患者液體管理[9]。受既往早期目標導向治療(Early goal directed treatment, EGDT)影響[10]CVP<8mmHg改善膿毒癥休克患者預后的價值未被重視[11]。在肺部感染導致膿毒癥休克以及高通透性肺水腫同時存在情況下，實施限制性液體管理存在極大難度[12]。這可能是導致患者血管外肺水含量進行性上升和氧合與通氣功能進行性惡化的重要原因之一[13]。此時，實施俯臥位機械通氣和ECMO有可能改善患者預后[14]。

缺陷與不足：未保留地霉屬菌種，導致無法進一步鑒定菌種和抗真菌藥物MIC。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.056

1. 250000 山東 濟南，山東大學齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學科 2. 276200 山東 臨沂，蒙陰縣中醫(yī)院急診科 3. 250000 山東 濟南，山東大學齊魯醫(yī)院微生物室

2016-11-10]