左房增大對起搏器術(shù)后的老年陣發(fā)性房顫患者再發(fā)房顫的影響*

王海軍， 史 揚， 李 健， 司全金， 王玉堂

(中國人民解放軍總醫(yī)院南樓心內(nèi)科， 北京 100853)

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左房增大對起搏器術(shù)后的老年陣發(fā)性房顫患者再發(fā)房顫的影響*

王海軍， 史 揚， 李 健， 司全金△， 王玉堂

(中國人民解放軍總醫(yī)院南樓心內(nèi)科， 北京 100853)

目的：探討植入心臟起搏器的老年陣發(fā)性房顫患者再發(fā)房顫(包括無癥狀性房顫)發(fā)生率及左房容積指數(shù)對再發(fā)房顫的影響。方法：收集2012年1月-2013年12月在我院起搏器門診長期隨訪且未服用抗心律失常藥物的起搏器術(shù)后老年陣發(fā)性房顫患者148例，記錄基線特征、超聲心動圖參數(shù)及隨訪期間內(nèi)房顫發(fā)生情況。分別根據(jù)左房容積指數(shù)及房顫負荷進行分組，應用Cox回歸分析探討起搏器檢測的再發(fā)房顫及房顫高負荷的危險因素。結(jié)果：患者平均隨訪時間為22.79個月，期間57.43%的患者再發(fā)房顫，22.97%的患者為房顫高負荷，15.54%的患者為無癥狀房顫。多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)左房增大分別是再發(fā)房顫及房顫高負荷的獨立危險因素。結(jié)論：左房容積指數(shù)是預測起搏器術(shù)后老年陣發(fā)性房顫患者房顫復發(fā)及房顫高負荷的獨立危險因素。

心臟起搏器；陣發(fā)性心房顫動；左房容積指數(shù)；老年

心房顫動(atrial fibrillation, AF)簡稱房顫，是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常之一，且能夠顯著增加血栓栓塞事件的風險。房顫發(fā)生時可使部分患者產(chǎn)生心悸等相關(guān)癥狀，但也有部分房顫患者因無癥狀而被漏診或誤診，甚至直到體檢或出現(xiàn)腦卒中等血栓事件時才發(fā)現(xiàn)房顫，故房顫的發(fā)病率可能被

低估。已有研究指出房顫患者中有近1/3為無癥狀性房顫[1]，且無癥狀性房顫同樣顯著增加卒中風險[2]，故準確評估房顫再發(fā)并及早發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫是房顫預防及治療中的一個重要環(huán)節(jié)。

目前診斷心房顫動的最常用方法為心電圖、動態(tài)心電圖及心電監(jiān)護等，雖簡單易行且診斷準確率高，但均有相對的時限性，無法更長時間持續(xù)監(jiān)測心律。近年來隨著帶心房電極的心臟起搏器技術(shù)的巨大進步，起搏器對心律失常的記錄也提供了一種有效的監(jiān)測手段。研究表明[2]對已經(jīng)植入起搏器的患者而言，有效利用起搏器存儲的心房高頻事件(atrial high rate episode, AHRE)(心房率大于設(shè)定頻率的房性心動過速)能提高陣發(fā)性房顫甚至無癥狀性房顫的檢出率，但目前國內(nèi)相關(guān)資料較少。此外，已有研究表明包括體重指數(shù)、代謝綜合征、心外膜脂肪體積、房顫類型及左房大小均與房顫的發(fā)生及復發(fā)有關(guān)，其中左房大小作為臨床評價左房結(jié)構(gòu)重塑的標準備受關(guān)注。既往研究中常應用左房前后徑判斷左房大小，而近期研究表明左房容積指數(shù)(left atrium volume index，LAVI)，即左房容積與體表面積的比值，是較左房直徑更準確的評價指標[3]。應用左房容積指數(shù)替代左房內(nèi)徑可以提高診斷左房增大的靈敏度及特異性，但有關(guān)左房容積指數(shù)對預測起搏器術(shù)后老年陣發(fā)性房顫患者再發(fā)房顫及房顫負荷影響的研究較少。本研究通過獲取起搏器存儲的心房高頻事件觀察起搏器術(shù)后的老年陣發(fā)性房顫患者再發(fā)房顫及房顫負荷情況，探討左房容積指數(shù)對房顫再發(fā)及房顫高負荷的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2012年1月至2013年12月于我院起搏器門診長期隨診的植入心臟雙腔起搏器的老年陣發(fā)性房顫患者148例，所有患者每隔3個月至我院起搏器門診復診，通過程控儀判讀起搏器記錄的心電信息等方式收集房顫發(fā)作情況，并記錄一般情況、基線疾病史、化驗檢查及抗心律失常用藥方案。入選標準：年齡≥65歲的合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征及非瓣膜性陣發(fā)性房顫患者，已植入Medtronic雙腔心臟起搏器且隨訪至少6個月以上。排除標準：起搏器工作模式為VVI等無法感知心房心電活動及存儲心房高頻事件、隨訪期間服用預防房顫復發(fā)的抗心律失常藥物(如胺碘酮、心律平及β受體阻滯劑等)、曾行心房顫動射頻消融術(shù)、先天性心臟病；持續(xù)性房顫或永久性房顫患者、甲狀腺功能亢進患者。

1.2 方法

1.2.1 基線臨床資料 由經(jīng)專門培訓的醫(yī)師按統(tǒng)一流程收集基線資料，包括年齡、性別、身高、體重、血壓、心率、脈搏等一般情況、基線疾病史、超聲心動圖參數(shù)、基線用藥情況及相關(guān)化驗檢查等。記錄起搏器手術(shù)及起搏器程控相關(guān)信息：起搏器植入時間、型號、電極植入位置、起搏電極參數(shù)(心房感知、閾值及阻抗，心室感知、閾值及阻抗)、參數(shù)設(shè)置(心房輸出、感知、心室輸出、感知、心房高頻事件設(shè)置、最低心率、最大跟蹤頻率、AV間期、自動閾值管理等)。

1.2.2 診斷及分組標準 起搏器識別的房顫診斷標準[4]：心房率>190次/分且持續(xù)5 min以上，且心房率大于心室率。根據(jù)隨訪期間內(nèi)有無房顫發(fā)作分為未發(fā)生房顫組及房顫組，房顫組患者根據(jù)隨訪期間內(nèi)任意24 h內(nèi)房顫發(fā)作時間是否大于6 h又分為房顫高負荷組(24 h內(nèi)房顫發(fā)作累計≥6 h)及房顫低負荷組(24 h內(nèi)房顫發(fā)作時間累計<6 h)[5]。

應用彩色多普勒超聲診斷儀測定室間隔厚度(interventricular septal thickness, IVST)、左室后壁厚度(posterior wall thickness of left ventricle, LVPWT)和左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension, LVDd)，通過Devereux公式計算得出左室質(zhì)量(left ventricular mass, LVM)：LVM (g) =1.04×[(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd3]-13.6；應用Dubois公式計算體表面積(body surface area, BSA)：BSA (m2)=0.007184×[體重(Kg)]0.425×[身高(cm)]0.725；左室質(zhì)量指數(shù)(Left ventricular mass index, LVMI)：LVMI (g/m2) = LVM/BSA。左室肥厚(Left ventricle hypertrophy, LVH)診斷標準為LVMI >125 g/m2(男性)，LVMI>120 g/m2(女性)。

采用雙平面Simpon’s法測量左心房容量指數(shù)(left atrial volume index, LAVI)判定左心房大小[9]，分別測量收縮末期主動脈后壁至左房的距離D1及心尖四腔心層面上左心房的長軸D2和短軸D3，左心房容積計算公式：LAV (ml) =(/6)×D1×D2×D3；左房容量指數(shù)計算公式：LAVI (ml/m2) = LAV/BSA。將LAVI>28ml/m2定義為左心房增大[3]。

1.2.3 隨訪及終點事件 入選患者每3個月來我院起搏器門診復診，記錄隨訪過程中應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱreceptor antagonist，ARB)類藥物、他汀類藥物及利尿劑等藥物情況及輔助檢查、化驗指標，并記錄有無房顫再發(fā)相關(guān)的癥狀或體征。主要終點事件為房顫再發(fā)及房顫負荷。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

入選植入永久性心臟起搏器術(shù)后的老年陣發(fā)性房顫患者共計148例，平均年齡為(85.60±6.26)歲，75歲以上患者占93.24%，女性占5.41%，男性占94.59%。所有患者植入的起搏器均為美敦力公司SENSIA系列的REDR01型號，常規(guī)開啟Search AV+功能，而合并房室傳導阻滯患者關(guān)閉此功能，所有患者均未開啟頻率應答功能。最低起搏頻率設(shè)置為60次/分，最高跟蹤頻率為130次/分。所有入選患者在隨訪期間內(nèi)起搏器工作均正常，心房電極植入部位均為右心耳，程控過程中心房感知均在正常范圍(P波>2.0 mV)，且無明顯波動。所有患者平均隨訪時間為(22.79±7.03)月，其中85例患者再發(fā)房顫(57.43%)，按任意24 h內(nèi)累計6 h以上為標準，有34例患者為房顫高負荷(22.97%)，51例患者為房顫低負荷(34.46%)。根據(jù)再發(fā)房顫患者有無房顫相關(guān)癥狀進行分析發(fā)現(xiàn)其中無癥狀房顫患者為23例，占所有再發(fā)房顫患者的27.06%，占全部患者的15.54%。

將入選患者按房顫負荷分為未再發(fā)房顫組、房顫低負荷組及房顫高負荷組進行比較，發(fā)現(xiàn)與未再發(fā)房顫組患者相比，房顫高負荷組患者腦卒中(P<0.05)的患病率更高，2型糖尿病的患病率偏低(P<0.05)，左房容積指數(shù)更大(P<0.01)，腦利鈉肽前體水平更高(P<0.01)；與未再發(fā)房顫組患者相比，房顫低負荷組患者女性比例更高(P<0.05)；與房顫低負荷組相比，房顫高負荷組患者左房容積指數(shù)更大(P<0.01)，腦利鈉肽前體水平更高(P<0.01)，各組間其它基線資料比較無顯著差異(表1)。

Tab. 1 Baseline characteristics of patients according to categories of burden of atrial fibrillation burden

AF: Atrial fibrillation; BMI: Body mass index; EF: Ejection fraction; LVMI: Left ventricular mass inde; LVH: Left ventricular hypertrophy; LAVI: Left atrium volume index; eGFR: Estimated glomerular filtration rate; NT-proBNP: N-terminal pro brain natriuretic peptide; ACEI: Angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: Angiotensin receptor blocker.

*P<0.05vsNo AF burden group;#P<0.05vs<6 h of AF burden

2.2 隨訪期間房顫再發(fā)及房顫高負荷的發(fā)生情況

入選的148例起搏器術(shù)后老年陣發(fā)性房顫患者平均隨訪22.8個月，按左房容積指數(shù)分為左房增大組(LAVI>28 ml/m2)及對照組(非左房增大組)，其中左房增大組共23例患者再發(fā)房顫(79.31%)，對照組62例患者再發(fā)房顫(52.10%)；按任意24 h內(nèi)累計6 h以上為標準，左房增大組有15例患者為房顫高負荷(51.72%)，對照組19例患者為房顫高負荷(15.97%)。通過Kaplan-Meier生存曲線分組比較發(fā)現(xiàn)，左房增大組患者再發(fā)房顫及房顫高負荷比例均顯著高于對照組(P<0.05，圖1)。

Fig. 1 Kaplan-Meier estimates of cumulative incidences of (A) atrial fibrillation recurrence and (B) high atrial fibrillation burden

2.3 起搏器術(shù)后老年陣發(fā)性房顫患者再發(fā)房顫的Cox回歸分析

通過Cox回歸單因素分析，發(fā)現(xiàn)左房增大(P<0.05)是再發(fā)房顫的危險因素，在本研究中性別、冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性腎功能不全、心力衰竭、左室肥厚、服用ACEI或ARB類藥物、服用他汀類藥物及服用利尿劑作為房顫再發(fā)的危險因素尚未達到顯著性水平(表2)。

Tab. 2 Hazard ratios (95% CI) for recurrence of atrial fibrillation among 148 patients with paroxysmal atrial fibrillation

RecurrenceofatrialfibrillationUnivariatemodelHR95%CIPLAVI>28ml/m21.7121.060-2.7650.028Female1.5800.726-3.4410.249CoronaryHeartdisease1.3290.746-2.3680.334Hypertension1.0090.621-1.6400.971DiabetesMellitus1.4110.910-2.1860.124Stroke1.2430.738-2.0930.413Renalinsufficiency1.6460.965-2.8090.067Heartfailure1.4870.853-2.5930.162LVH1.4290.871-2.3450.157ACEI/ARB0.4020.147-1.0990.076StatinDrugs1.0360.664-1.6160.876Diuretics1.2070.745-1.9530.445

CI: Confidence interval; LAVI: Left atrial volume index; LVH: Left ventricle hypertrophy; ACEI: Angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: Angiotensin receptor blocker.

2.4 起搏器術(shù)后老年陣發(fā)性房顫患者房顫高負荷的Cox回歸分析

通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)左房增大、左心室肥厚及心力衰竭是房顫高負荷的危險因素，而性別、冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性腎功能不全、服用ACEI或ARB類藥物、服用他汀類藥物及服用利尿劑均與房顫高負荷無關(guān)。將左房增大、左心室肥厚及心肌衰竭納入到多因素Cox回歸方程，發(fā)現(xiàn)左房增大(P<0.01)是入選的起搏器術(shù)后老年房顫患者房顫高負荷的獨立危險因素(表3)。

Tab. 3 Hazard ratios (95% CI) for over 6 h of AF burden among 148 patients with paroxysmalatrial fibrillation

AF: Atrial fibrillation; CI: Confidence interval; LAVI: Left atrial volume index; LVH: Left ventricle hypertrophy

3 討論

隨著臨床上診斷手段的豐富及我國居民就診意識的提高，近年來心房顫動的檢出率不斷增加，同時也發(fā)現(xiàn)眾多患者伴有無癥狀性房顫，準確評估房顫的再發(fā)并通過及時合理的治療有助于減少房顫導致的血栓栓塞事件并降低醫(yī)療費用。

已有研究證實可以通過起搏器記錄并存儲的心房高頻事件判讀房顫的發(fā)生情況，這也是臨床中起搏器術(shù)后患者調(diào)整抗心律失常藥物的一個重要評價標準。本研究選取的患者房顫再發(fā)率略高于既往部分研究[4, 5]，可能與本研究入選患者年齡偏大、合并疾病較多及排除服用抗心律失常藥物的患者等因素有關(guān)。此外，本研究入選患者均患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，也是房顫再發(fā)率高的可能原因[6]。另外，本研究入選患者心房起搏電極均固定于右心耳，有研究[7]顯示該位置起搏較房間隔起搏可能導致明顯的房內(nèi)傳導阻滯，高比率心房起搏可導致左心房收縮較右心房收縮延遲，左房內(nèi)壓力及左房容積增大，導致心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，增加再發(fā)房顫幾率。

有研究指出無癥狀性房顫同樣顯著增加卒中風險[2]，這也提示臨床評價房顫復發(fā)不應簡單根據(jù)癥狀及定期進行的心電圖或動態(tài)心電圖檢查，如何提高非起搏器植入患者的無癥狀房顫檢出率仍有待探討。

本研究還發(fā)現(xiàn)左房增大是起搏器術(shù)后老年陣發(fā)性房顫患者房顫再發(fā)及房顫高負荷的獨立危險因素。此前也有研究[8, 9]在已行左房射頻消融術(shù)后的房顫患者中也得了類似結(jié)論。Framingham研究也提示左房內(nèi)徑每增加5 mm，房顫發(fā)生的風險性可增加39%。2014年AHA/ACC/HRS公布的房顫指南[10]也指出左房增大與房顫的發(fā)生及并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。其機制[11-13]可能包括：當左房增大并出現(xiàn)左房重構(gòu)時，心房內(nèi)的縫隙連接蛋白、結(jié)構(gòu)蛋白可能出現(xiàn)排列紊亂或降解，甚至出現(xiàn)離子通道蛋白及細胞間信號傳導異常，影響心房的傳導速度并增加離散度，從而促進房顫的發(fā)生；左房增大常伴有舒張性心衰相關(guān)的心房充盈壓過高，還伴有心房順應性下降、內(nèi)皮功能障礙、心房重構(gòu)及間質(zhì)纖維化，而后者可通過興奮異位節(jié)律點、延遲動作電位傳導及增加房性折返性心律失常等途徑導致房顫發(fā)生或再發(fā)；炎癥通過導致心房肌細胞壞死及心房肌纖維化參與了左房重構(gòu)，從而導致了房顫的進展。

本研究存在一定的局限性，如本研究中心回顧性研究，且樣本量偏小，可能出現(xiàn)病例的選擇性偏倚。此外，本研究未探討患者心室起搏比例與房顫負荷的關(guān)系，不除外較高心室起搏比例對房顫再發(fā)率、房顫負荷的影響；既往有研究指出心房、心室起搏本身就可能增加房顫發(fā)生率，故本研究結(jié)果不能簡單推論至所有房顫患者中。

綜上所述，植入心臟起搏器的老年非瓣膜性陣發(fā)性心房顫動患者為再發(fā)房顫及無癥狀性房顫的高危人群。左房增大分別是起搏器植入術(shù)后老年陣發(fā)性房顫患者再發(fā)房顫及房顫高負荷的獨立危險因素。

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Effects of left atrial enlargment on the recurrence of atrial fibrillation in elderly paroxysm alatrial fibrillation patients after pacemaker implantation

WANG Hai-jun, SHI Yang, LI Jian, SI Quan-jin△, WANG Yu-tang

(Department of Geriatric Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective: To investigate the incidence of recurrent atrial fibrillation, including asymptomatic atrial fibrillation, and the effect of left atrial volume index (LAVI) on recurrence of atrial fibrillation in elderly paroxysmal atrial fibrillation patients with implanted cardiac pacemakers. Methods: One hundred and forty eight elderly paroxysmal atrial fibrillation patients without antiarrhythmic drug therapy after cardiac pacemaker implantation were selected from January 2012 to December 2013 in this study. The baseline characteristics, echocardiography parameters, the incidence of recurrent atrial fibrillation and the burden of atrial fibrillation were recorded. The patients were divided into groups according to the burden of atrial fibrillation and the left atrial volume index.Multivariate Cox regression analysis was adopted to calculate the adjusted hazard ratio (HR) of left atrial volume index for the device-detected recurrence of atrial fibrillation and atrial fibrillation burden. Results: During an average of 22.79 months follow-up period, 57.43% of the patients with recurrence of atrial fibrillation, 22.97% of the patients with high intensity burden of atrial fibrillation, and 15.54% of the patients with asymptomatic atrial fibrillation were found. Multivariate Cox regression analysis demonstrated left atrial enlargement (LAVI>28 ml/m2) was an independent risk factor for the device-detected recurrence of atrial fibrillation (P<0.05) and atrial fibrillation burden (P<0.01)respectively. Conclusion: Left atrial volume index is an independent risk factor for the recurrence of atrial fibrillation and atrial fibrillation burden in elderly patients with paroxysmal atrial fibrillation after pacemaker implantation.

cardiac pacemaker; paroxysmal atrial fibrillation; left atrial volume index; elder

解放軍總醫(yī)院科技創(chuàng)新苗圃基金項目(14KMM14)

2016-09-18

2017-02-06

R541.7

A

1000-6834(2017)03-251-05

10.12047/j.cjap.5493.2017.063

△【通訊作者】Tel： 13601320781； E-mail： quanjin2004@sina.com