張良英中醫(yī)輔助治療體外受精—胚胎移植經(jīng)驗(yàn)

黃金燕+姜麗娟+陳林興+卜德艷

摘要：云南中醫(yī)學(xué)院張良英教授對(duì)進(jìn)行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的不孕患者運(yùn)用中醫(yī)輔助治療，獲得滿意效果。其采用以補(bǔ)腎為主、辨病結(jié)合辨證的治療方法，強(qiáng)調(diào)術(shù)前調(diào)理、心理調(diào)適、適當(dāng)取舍，有助于改善IVF-ET妊娠率低及并發(fā)癥多的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張良英；不孕癥；體外受精-胚胎移植；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.028

中圖分類號(hào)：R271.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）06-0109-02

Abstract： Professor ZHANG Liang-ying in Yunnan University of Traditional Chinese Medicine conducted TCM adjuvant therapy for in vitro fertilization - embryo transfer （IVF-ET） of infertility patients， which has obtained satisfactory results. The use of kidney-based， disease differentiation combined with the treatment， emphasizing preoperative conditioning， psychological adjustment， and appropriate choice， can help improve the IVF-ET pregnancy rate and complications of many problems.

Key words： experience of famous doctors； ZHANG Liang-ying； infertility； IVF-ET； TCM therapy

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）是近幾十年來(lái)發(fā)展最為迅速的輔助生殖技術(shù)，但其妊娠成功率僅有30%～40%，尚存在多胎妊娠率高及并發(fā)癥多等問(wèn)題。中醫(yī)調(diào)經(jīng)、助孕、安胎的優(yōu)勢(shì)在IVF-ET中可發(fā)揮積極作用。研究表明，補(bǔ)腎中藥配合西藥可改善卵巢儲(chǔ)備功能和子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率[1-2]。

張良英教授為全國(guó)名老中醫(yī)，第二、四、五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研60余年，尤擅長(zhǎng)治療不孕癥。其采用以補(bǔ)腎為主的中醫(yī)序貫療法，對(duì)IVF-ET的不孕患者進(jìn)行輔助治療，療效卓著，茲介紹如下。

1 治療經(jīng)驗(yàn)

1.1 辨治思路

1.1.1 移植前 根據(jù)患者平素所患基礎(chǔ)疾病及證候、舌脈，辨病結(jié)合辨證論治，靈活進(jìn)退化裁，建議在取卵移植前提前至少3～6個(gè)月開(kāi)始調(diào)理。并根據(jù)患者情況斟酌用藥：①合并多囊卵巢綜合征、體型肥胖者，予蒼附導(dǎo)痰湯加減健脾除濕，藥用蒼術(shù)、制香附、法半夏、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、黨參、丹參、膽南星（先煎）、山藥、續(xù)斷、神曲、甘草；②有輸卵管阻塞患者，予助孕Ⅱ號(hào)活血通絡(luò)，藥用甲珠粉、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、桂枝、絲瓜絡(luò)、路路通、香附、枳殼、甘草；③子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥患者，予消瘤Ⅰ號(hào)消癥散結(jié)，藥用鬼箭羽、川芎、當(dāng)歸、桃仁、赤芍、牡丹皮、桂枝、五靈脂、桑枝、夏枯草、荔枝核、枳殼、雞內(nèi)金、甘草；④附件炎、盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦者，予消炎Ⅰ號(hào)清利濕熱，藥用炒黃柏、連翹、車前子、薏苡仁、茯苓、苦參、茵陳、蒼術(shù)、紅藤、萆薢、牡丹皮、甘草；⑤有不孕不育相關(guān)抗體陽(yáng)性者，予助孕Ⅲ號(hào)健脾補(bǔ)腎填精，調(diào)節(jié)免疫，藥用炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、制何首烏、制黃精、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、補(bǔ)骨脂、甘草；⑥若兼多種疾病，如多囊卵巢綜合征合并輸卵管積水，可在蒼附導(dǎo)痰湯中加入澤蘭、澤瀉。

腎為先天之本，腎藏精，主生殖。故取卵和移植時(shí)，當(dāng)以補(bǔ)腎為主，著力改善卵泡質(zhì)量和促進(jìn)胚胎著床，張教授常以六味地黃湯聯(lián)合助孕Ⅰ號(hào)化裁治療。其中六味地黃湯健脾補(bǔ)腎滋陰，助孕Ⅰ號(hào)（熟地黃、黨參、菟絲子、當(dāng)歸、制何首烏、白術(shù)、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、紫石英、女貞子、覆盆子、甘草）健脾補(bǔ)腎溫陽(yáng)。二方聯(lián)合使用，陰陽(yáng)并補(bǔ)，相輔相成。若患者有明顯氣陰兩虛之證，可酌情選加石斛、玉竹、太子參。在月經(jīng)干凈后，先服六味地黃湯3劑，再服助孕Ⅰ號(hào)4劑，模擬月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化規(guī)律，也是一個(gè)中藥人工周期的治療。取卵時(shí)服用可促進(jìn)卵泡發(fā)育、改善卵泡質(zhì)量、增加取卵數(shù)，移植時(shí)服用可促進(jìn)內(nèi)膜增殖、改善子宮容受性和盆腔內(nèi)環(huán)境，利于胚胎著床發(fā)育。

1.1.2 移植后 張教授認(rèn)為，此類患者多有程度不一的腎虛、沖任不足，在檢測(cè)人絨毛膜促性腺激素（HCG）確認(rèn)懷孕之前，可治以健脾補(bǔ)腎、固沖安胎，未病先防。予保胎Ⅰ號(hào)（炙黃芪、黨參、熟地黃、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、女貞子、墨旱蓮、桑寄生、阿膠粉、山藥、甘草）。成功著床后，根據(jù)HCG和孕酮（P）的高低，酌情補(bǔ)充HCG或P。移植后不宜勞累，避免服用可能引起腹痛、腹瀉的藥物或食物。

1.1.3 移植失敗 若著床失敗或孕后早期流產(chǎn)，出現(xiàn)陰道流血時(shí)，可予參芪生化湯加減以益氣化瘀，助子宮復(fù)舊，藥用黨參、炙黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、益母草、麩炒枳殼、炙甘草。若陰道流血已停止、流產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)，均可予人參養(yǎng)榮湯加減以健脾益氣養(yǎng)血，助氣血復(fù)舊，藥用黨參、茯苓、當(dāng)歸、炙黃芪、生地黃、制黃精、山藥、大棗、玉竹、白術(shù)、川芎、甘草。若月經(jīng)過(guò)期不至或移植失敗后第1次月經(jīng)來(lái)潮量少不暢、腹痛時(shí)，可予調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)祛瘀生新，為下次移植做準(zhǔn)備，藥用當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、黨參、丹參、蘇木、澤蘭、香附、川牛膝、烏藥、枳殼、甘草。

1.1.4 卵巢過(guò)度刺激綜合征的處理 對(duì)促排卵引起卵巢過(guò)度刺激綜合征，導(dǎo)致腹水、腹部脹滿不適者，辨證多屬脾腎陽(yáng)虛、氣滯水停血瘀，張教授以五苓散合當(dāng)歸芍藥散加減，以健脾溫腎、活血行氣利水，藥用黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、桂枝、豬苓、澤蘭、當(dāng)歸、川芎、丹參、澤瀉、甘草，使氣血水運(yùn)行無(wú)礙，改善胸腹脹滿癥狀，促進(jìn)水腫消散吸收。endprint

1.2 體會(huì)

1.2.1 術(shù)前調(diào)理 進(jìn)行輔助生殖，不能忽視身體的基礎(chǔ)疾病。妊娠是環(huán)環(huán)相連的過(guò)程，牽一發(fā)而動(dòng)全身。如輸卵管積水可能逆流至宮腔，干擾胚胎種植；嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜菲薄或與胚胎發(fā)育不同步、患者免疫性不孕抗體陽(yáng)性、封閉抗體陰性、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等，都可能影響胚胎著床和發(fā)育，干擾妊娠。這些疾患都應(yīng)在移植前治療，至少提前3～6個(gè)月進(jìn)行調(diào)理，盡可能為移植打好基礎(chǔ)。

1.2.2 心理調(diào)適 接受IVF-ET的患者常有抑郁、焦慮等心理壓力，情緒應(yīng)激及相關(guān)的軀體不適與妊娠率較低相關(guān)聯(lián)，還可能使周期取消，降低成功率，而精神衛(wèi)生治療是不孕治療整體的重要組成部分。張教授在治療中始終注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立信心，調(diào)適負(fù)面情緒，提高依從性。

1.2.3 適當(dāng)取舍 對(duì)反復(fù)移植失敗者，張教授不建議密集重復(fù)治療。頻繁的檢查、操作、大劑量調(diào)節(jié)和促排卵藥物的使用、情緒壓力等，均可使患者陰陽(yáng)氣血紊亂。張教授建議每次移植失敗后，應(yīng)休整至少3個(gè)月，待月經(jīng)正常來(lái)潮、情緒平穩(wěn)、無(wú)明顯自覺(jué)不適，再開(kāi)始下個(gè)周期。若身體不適，如感冒、發(fā)熱、腹瀉等，或情志狀態(tài)不佳，或月經(jīng)極度紊亂，或合并其他疾患，均應(yīng)取消本次移植。尤其對(duì)高齡或卵巢儲(chǔ)備功能不良的患者，更不可急躁冒進(jìn)，以免消耗卵巢儲(chǔ)備。

臨床上，年紀(jì)相對(duì)較輕（<35歲）、排卵正常，僅因輸卵管因素或男方原因進(jìn)行輔助生殖者，成功率較高；而高齡（≥35歲）、排卵障礙如多囊卵巢綜合征或卵巢早衰者，成功率較低，且年齡越大療效越差。

2 典型病例

患者，41歲，2015年2月19日初診。育一女一子，再婚后曾自然流產(chǎn)清宮1次，之后3年未避孕未孕。月經(jīng)21～27 d一行，經(jīng)量少、夾血塊，3～4 d凈。末次月經(jīng)：2015年2月6日。平素疲倦、畏寒、腰酸，偶有尿頻，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)略弦。查：雙側(cè)輸卵管梗阻，P 0.25 ng/mL，男方弱精癥。2014年7、9月曾行2次IVF-ET，均未著床?，F(xiàn)擬行第3次移植。辨證屬脾腎不足、寒凝血瘀。予調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)，2劑，每日1劑，經(jīng)期服用；經(jīng)凈后先服六味地黃湯3劑，再服助孕Ⅰ號(hào)4劑，每日1劑。連服2個(gè)月經(jīng)周期。

2015年4月28日二診：移植后第9日，血β-HCG 217 mIU/mL，P 21 ng/mL。乏力、腰酸、肢冷，偶有小腹隱痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。改予保胎Ⅰ號(hào)5劑。隨訪患者于2016年1月剖宮產(chǎn)，分娩雙胎。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 譚湘萍，潘智超，麥泳儀，等.補(bǔ)腎中藥改善IVF-ET周期卵巢儲(chǔ)備功能和子宮內(nèi)膜容受性的Meta分析[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2014，32（3）：347-355.

（收稿日期：2016-04-14；編輯：梅智勝）endprint