腹腔鏡下子宮陰道骶骨固定術(shù)在治療保留子宮的盆腔臟器脫垂中的應(yīng)用

謝虹，趙芳，黃海偉

（張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

腹腔鏡下子宮陰道骶骨固定術(shù)在治療保留子宮的盆腔臟器脫垂中的應(yīng)用

謝虹，趙芳，黃海偉

（張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

目的 探討腹腔鏡子宮陰道骶骨固定術(shù)治療盆腔臟器脫垂的可行性、安全性及臨床療效。方法隨機(jī)選取張家港市第一人民醫(yī)院婦科收治的40例盆腔臟器中重度脫垂的患者，分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組采用腹腔鏡下子宮陰道骶骨固定術(shù)治療；對(duì)照組行陰式子宮切除+前盆腔懸吊術(shù)治療。結(jié)果2組手術(shù)患者均獲成功，采用盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法，觀察組手術(shù)前C點(diǎn)D點(diǎn)分別為(+ 3.0±0.5)cm和(-2.5土0.7)cm,手術(shù)后C點(diǎn)D點(diǎn)分別為(-5.5±0.4)cm和(-7.3±0.7)cm，手術(shù)時(shí)間平均為(120±8)min，平均失血量(55± 9)mL。對(duì)照組手術(shù)前C點(diǎn)D點(diǎn)分別為(+3.5±0.6)cm和(-2.7土0.7)cm,手術(shù)后C點(diǎn)D點(diǎn)分別為(-5.5±0.5)cm和(-7.5±0.6)cm，手術(shù)時(shí)間平均為(146±15)min，平均失血量(87±15)mL；術(shù)中、術(shù)后均無(wú)膀胱、輸尿管、直腸損傷、術(shù)后均無(wú)血腫，血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1～36個(gè)月，觀察組、對(duì)照組均無(wú)一例失敗與復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡下子宮陰道骶骨固定術(shù)是一種治療要求保留子宮的盆腔臟器脫垂患者的安全、簡(jiǎn)單、有效的方法，值得臨床推廣。

盆腔臟器脫垂；子宮骶骨懸吊術(shù)；陰式子宮切除；前盆腔懸吊術(shù)

Key words：Pelvic organ prolapse;Uterus sacral suspension;Vaginal hysterectomy;Anterior pelvic suspension

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，中老年婦女對(duì)自身生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。尤其是一些合并盆腔臟器脫垂的婦女，主要表現(xiàn)為陰道腫物脫出、排尿排便異常、性生活不滿意，嚴(yán)重影響了她們的生活質(zhì)量，她們迫切的想要提高生活質(zhì)量，有保留子宮的強(qiáng)烈意愿，尤其是一些年齡較輕的女性。傳統(tǒng)的手術(shù)方式以經(jīng)陰道子宮切除為主，但研究證明，單純子宮切除對(duì)盆腔臟器脫垂疾病的盆底修復(fù)無(wú)任何意義[1]。而前盆腔懸吊所帶來(lái)的補(bǔ)片裸露導(dǎo)致陰道分泌物增多，影響性生活等問(wèn)題也越來(lái)越受到人們重視。因此，我院開(kāi)展了腹腔鏡下子宮陰道骶骨固定術(shù)來(lái)治療盆腔臟器脫垂疾病，其即解決了盆腔臟器脫垂問(wèn)題，又保留了子宮，保存了盆底的完整性，且無(wú)補(bǔ)片裸露問(wèn)題，不影響性生活?，F(xiàn)就本院開(kāi)展的腹腔鏡下子宮陰道骶骨固定術(shù)及陰式子宮切除+前盆腔懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂患者的情況作如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月～2016年10月期間本院收治的中重度盆腔臟器脫垂患者40例，患者年齡45～67歲，平均(61±6)歲。行婦科檢查予以POP-Q分期[2]，診斷為子宮脫垂Ⅱ度25例，Ⅲ度15例，26例患者伴有前盆腔脫垂，11例合并陰道后壁膨出，8例合并子宮頸延長(zhǎng)，6例合并張力性尿失禁，8例合并高血壓病，平時(shí)血壓控制良好。隨機(jī)分為兩組，每組20例，觀察組采用腹腔鏡下子宮陰道骶骨固定術(shù)治療；對(duì)照組行陰式子宮切除+前盆腔懸吊術(shù)，合并陰道后壁膨出者，術(shù)中同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行全面化驗(yàn)檢查，予心電圖、全胸片、血常規(guī)、凝血分析、生化全套、輸血全套、腫瘤指標(biāo)、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV、婦科B超等檢查，以排除全身嚴(yán)重內(nèi)外科疾病及婦科惡性疾病。術(shù)前行常規(guī)陰道擦洗Bid治療2 d，老年患者陰道萎縮嚴(yán)重者歐維婷軟膏外用1周，術(shù)前1天做好灌腸準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行全身麻醉。麻醉成功后，觀察組患者取膀膚截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。在臍孔上緣作10 mm切口，置入10 mm套管針，拔出針芯，充入CO2形成氣腹，置入腔鏡，分別于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左中腹各作5 mm切口，置入套管針，拔出針芯，置入分離鉗與雙極電凝，探查盆腔內(nèi)情況，置舉宮杯，充分暴露盆腔，用超聲刀沿骶韌帶外側(cè)打開(kāi)漿膜，分離漿膜暴露宮頸后唇及后穹隆，向上打開(kāi)右側(cè)腹膜并暴露骶骨岬，同法打開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸，分離暴露宮頸前唇。放置Y型補(bǔ)片于腹腔內(nèi)，將補(bǔ)片后頁(yè)頂端用普理靈線縫合固定于宮頸后唇及后穹隆處，將補(bǔ)片前頁(yè)穿過(guò)闊韌帶無(wú)血管區(qū)，放置縫合固定于陰道前穹隆及宮頸前唇處。調(diào)整補(bǔ)片主頁(yè)松緊，陰道內(nèi)檢查宮頸恢復(fù)至正常位置，剪除多余補(bǔ)片，頂端固定于骶骨岬外1/3無(wú)血管區(qū)，并將補(bǔ)片包埋于側(cè)腹膜及膀胱反折腹膜處。0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，盆腔放置負(fù)壓引流管一根。在腔鏡監(jiān)視下取出各手術(shù)器械及套筒。2-0可吸收線縫合各切口。探查陰道內(nèi)縫線有無(wú)穿透陰道粘膜。宮頸延長(zhǎng)者同時(shí)行宮頸部分切除術(shù)。合并張力性尿失禁者同時(shí)行TVT-O術(shù)。對(duì)照組患者按照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》介紹的方法，行傳統(tǒng)陰式子宮全切除術(shù)+前盆腔懸吊術(shù)，合并陰道后壁膨出者，術(shù)中同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。

1.4 手術(shù)后處理 手術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h,術(shù)后留置導(dǎo)尿72 h。術(shù)后常規(guī)觀察生命體征，尿量，尿色及不適癥狀。保持大小便暢通，避免劇烈咳嗽及使用腹壓，禁性生活3月。出院后1、3、6、9、12個(gè)月，以后每年1次來(lái)院復(fù)診。詢問(wèn)自覺(jué)癥狀，行婦科檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，詢問(wèn)性生活滿意度等情況，按POP-Q標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果，以C或 D點(diǎn)為頂端，分期0或Ⅰ期為治愈，分期≥Ⅱ度為復(fù)發(fā)[3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 40例患者均按預(yù)計(jì)手術(shù)方案完成，觀察組手術(shù)時(shí)間平均為(120±8)min，平均失血量(55±9)mL。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間平均為(146±15)min，平均失血量(87±15)mL，術(shù)中無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中、術(shù)后無(wú)膀胱、輸尿管、直腸損傷、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of Surgical condition between two groups

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)情況 兩組患者術(shù)后均恢復(fù)順利。所有患者術(shù)后陰道腫物脫出、陰道壁破潰、尿失禁、大便不通暢等情況均消失、術(shù)后B超復(fù)查殘余尿量均在正常范圍，術(shù)后均無(wú)尿潴留發(fā)生，術(shù)后無(wú)腹痛、無(wú)血腫、血栓、無(wú)感染等發(fā)生。對(duì)照組有1例患者訴腰酸，能忍受，隨時(shí)間推移及加強(qiáng)休息后腰酸有所緩解；1例術(shù)后5天有血性分泌物3天，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 治療效果 術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查，此后每年復(fù)查1次，所有患者無(wú)外陰腫物脫出，無(wú)腹痛，大小便正常，性生活滿意，觀察組婦科檢查宮頸距陰道口大于4 cm，對(duì)照組婦檢陰道頂端距陰道口大于4 cm，所有患者自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)照組有1例補(bǔ)片裸露，行歐維婷治療后予補(bǔ)片修剪后好轉(zhuǎn)。

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，尤其是一些年齡較輕的盆腔臟器脫垂的患者，經(jīng)受著例如陰道腫物脫出，陰道局部黏膜破潰流血感染，排尿、排便及性生活困難等困擾[4］。她們不僅需要解決盆腔臟器脫垂帶來(lái)的癥狀，更注重自身器官的完整性及性生活的滿意度。而傳統(tǒng)的陰式子宮切除導(dǎo)致器官缺失，前盆底重建帶來(lái)的補(bǔ)片裸露影響生活質(zhì)量等問(wèn)題越來(lái)越被更多患者重視。保留子宮曼氏手術(shù)(Manchester repair)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，但截除宮頸使宮骶韌帶和主韌帶復(fù)合體變短，使盆底支持結(jié)構(gòu)變得薄弱，故術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%[5］。隨著腹腔鏡技術(shù)日新月異的發(fā)展及腹腔鏡器械的日益更新，腹腔鏡手術(shù)已日趨成熟，且腔鏡下操作術(shù)野清晰、縫合區(qū)域的解剖部位精確[6］。故其理念亦逐步被應(yīng)用于盆底臟器脫垂手術(shù)治療中。因此腹腔鏡下骶骨懸吊術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該術(shù)式即避免了傳統(tǒng)手術(shù)加固本已薄弱的自身組織復(fù)發(fā)率高[7］，又能保留子宮，極大的降低了經(jīng)陰道盆底重建所致補(bǔ)片裸露、陰道分泌物多、術(shù)后盆腔痛、性交痛等問(wèn)題[8-9］。本研究所有觀察組患者均經(jīng)腹腔鏡成功完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡下骶骨懸吊術(shù)是在保持子宮完整性的基礎(chǔ)上利用網(wǎng)片充當(dāng)永久性人工內(nèi)置筋膜及韌帶，修復(fù)子宮骶韌帶及主韌帶功能，糾正子宮及陰道壁位置，恢復(fù)了盆底結(jié)構(gòu)和功能。術(shù)前合并張力性尿失禁者，未行TVT-O術(shù)排尿功能也有了顯著的改善[10］。很大程度上緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，腹腔鏡下骶骨懸吊術(shù)對(duì)子宮無(wú)器質(zhì)性病變、強(qiáng)烈要求保留子宮的子宮脫垂患者來(lái)說(shuō)，即保留了盆底結(jié)構(gòu)的完整性，又使陰道腫物脫出及大小便功能異常等情況得到緩解，能明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究證實(shí)了腹腔鏡下骶骨懸吊術(shù)的可行性[11-12］，且與傳統(tǒng)的陰式子宮切除+前盆腔懸吊比較，腹腔鏡下骶骨懸吊術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，出血量少，并發(fā)癥少，能提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后1年隨訪證實(shí)近期療效尚可，有望在臨床得到進(jìn)一步推廣。

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The application of laparoscopic uterine vaginal sacral fixation in the treatment of pelvic organ prolapse

Xie Hong,Zhao Fang,Huang Hai-wei
（Zhangjiagang First People Hospital,Zhangjiagang,Jiangsu,215600,China）

Objective To explore the feasibility of laparoscopic uterine vaginal sacral fixation for the treatment of pelvic organ prolapse,the safety and clinical efficacy.Methods40 cases of pelvic organ prolapse patients were randomly selected,20 cases were treated with laparoscopic sacrolcolpopexy treatment,as the observation group;20 cases underwent vaginal hysterectomy+anterior pelvic suspension as control group.Results all patients were successful,with pelvic organ prolapse quantitation(POP-Q)indexing method,the observation group before operation C point D point respectively(+3.0±0.5)cm and(-2.5±0.7)cm，after the operation of C point D point respectively(-5.5±0.4)cm and(-7.3±0.7)cm,the average operation time was(120±8)min,the average blood loss(55±9)mL.The control group before the operation C point D point respectively(+ 3.5±0.6)cm and(-2.7±0.7)cm，after the operation of C point D point respectively(-5.5±0.5)cm and(-7.5±0.6)cm,the mean operation time was (146±15)min,the average blood loss(87±15)mL during the operation,there were no postoperative bladder,ureter,rectum injury,no serious complication.All patients were followed up for 1-36 months.There was no failure and recurrence in the observation group and the control group.Conclusion Laparoscopic sacrolcolpopexy is a treatment method of the uterus for retention of pelvic organ prolapse patients is safe,simple and effective. Expected clinical promotion.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.15.010

謝虹，E-mail：20436631@qq.com