經(jīng)左側橈動脈途徑行急性心肌梗死急診介入治療的效果

張臘喜, 嚴江濤, 陳澤江

(1. 海南省文昌市人民醫(yī)院 心內(nèi)科二區(qū), 海南 文昌, 571300; 2. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 心內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

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經(jīng)左側橈動脈途徑行急性心肌梗死急診介入治療的效果

張臘喜1, 嚴江濤2, 陳澤江1

(1. 海南省文昌市人民醫(yī)院 心內(nèi)科二區(qū), 海南 文昌, 571300; 2. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 心內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

目的 探討經(jīng)左側橈動脈途徑行急診PCI的可行性。方法 114例ST段抬高型急性心肌梗死患者隨機分為右側橈動脈途徑治療組(n=54)和左側橈動脈途徑治療組(n=60)。比較2組穿刺時間、造影導絲選擇傾向、導管一次到位成功率及時間、造影劑用量、接觸總放射線劑量、介入治療成功率及并發(fā)癥。結果 2組穿刺時間、左冠造影導管到位時間及一次到位成功率無顯著差異，但左、右側橈動脈造影導絲選擇有顯著差異。左側橈動脈途徑行右冠造影時造影導管到位時間及一次到位成功率高于右側橈動脈組。2組介入治療全過程中造影劑總量、介入治療成功率、并發(fā)癥無顯著差異，而接觸放射線總量左側橈動脈途徑較右側橈動脈途徑少。結論 經(jīng)左側橈動脈途徑行急診PCI治療是安全有效的。

橈動脈途徑; 冠心病; 冠狀動脈介入治療; 急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)是指在冠狀動脈粥樣硬化基礎上斑塊突發(fā)破裂導致冠脈血供中斷而引起的急性心肌缺血壞死。急性心梗發(fā)作后約6 h梗死區(qū)域心肌幾乎全部發(fā)生不可逆性壞死，梗死冠脈血流再灌注治療越早則預后越佳[1]。急性心肌梗死經(jīng)橈動脈途徑治療具有出血并發(fā)癥及動靜脈瘺少、適合高強度抗凝治療方案及患者舒適度高等優(yōu)勢，被推薦為AMI急診介入治療最佳途徑[2-3]。國內(nèi)胸痛治療中心對AMI急診介入治療大多采用右側橈動脈路徑，而較少應用左側橈動脈途徑。本研究探討經(jīng)左側橈動脈途徑行急診冠狀動脈介入治療(PCI)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2016年12月本院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死的患者114例，將其隨機分為右側橈動脈介入途徑組54例(右側組)和左側橈動脈組60例(左側組)。入選標準: ① AMI診斷標準參照中國《2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[4]; ② 左、右側橈動脈Allen試驗陽性; ③ 告知患者及家屬治療方案，取得患者及家屬同意并簽署同意書。排除標準: ① 有急診PCI治療禁忌證患者(如嚴重出血傾向、中重度腎功能不全等); ② 精神疾患不能配合完成手術、意識不清不能準確描述病史者; 心源性休克需要經(jīng)股動脈途徑行IABP治療; ③ 橈動脈Allen試驗陰性患者; ④ 患者家屬及患者不同意急診PCI治療者。

1.2 方法

選擇在國內(nèi)介入培訓中心嚴格訓練有>200臺橈動脈穿刺及經(jīng)橈動脈途徑造影經(jīng)驗的醫(yī)師進行穿刺和造影檢查。左、右橈動脈穿刺均以Seldinger法穿刺。橈動脈穿刺：上肢適當外展，腕部處于過伸狀態(tài)利于橈動脈暴露穿刺，穿刺成功過后置入6F血管鞘，常規(guī)血管鞘內(nèi)注射肝素鹽水抗凝，記錄穿刺開始到置管成功時間，穿刺時間超過5 min改穿刺股動脈。冠脈造影檢查時用0.035英寸非親水涂層260 cm J型交換導引鋼絲或者260 cm J型超滑導絲，為減少導絲損傷血管并發(fā)癥，首先選用非親水涂層導絲，在血管迂曲或者非親水涂層導絲通過困難時選用超滑導絲。右側組選用5F Tig公用造影導管，左側組首選6F JL4.0、6F JR4.0造影導管，記錄造影導管進入血管鞘到左、右冠造影成功時間。造影結束后，交換導絲保留在主動脈內(nèi)利于下一步操作。PCI術由具備介入治療資質(zhì)且≥75臺/年的醫(yī)師操作。依據(jù)患者造影影像選擇指引導管大小，左側冠脈介入治療常規(guī)選擇6F JL4.0或者6F EBU 3.5, 右側冠脈選擇6F JR4.0(3.5)或6F XBRCA, 導引鋼絲為0.014英寸BMW或Runthrough NS，造影檢查發(fā)現(xiàn)患者多支病變，急診PCI僅僅干預梗死相關動脈，依據(jù)患者冠脈病變情況及血栓負荷狀態(tài)是否行血栓抽吸(抽吸導管EXPORT)、狹窄病變處球囊預擴張(monorail或Ryujin plus)及支架內(nèi)球囊后擴張(monorail), 植入支架為Firebird2或EXCEL。應用常規(guī)冠脈介入治療技術行冠脈內(nèi)支架植入術或冠狀動脈成形術，介入治療成功標準：無急性期心血管事件(再次急性心梗、猝死、急性冠狀動脈旁路移植術等)，多體位造影提示梗死相關動脈殘余狹窄≤20%, 記錄PCI術整個過程時間及介入治療全過程放射線劑量(劑量面積乘積, DAP)。

1.3 統(tǒng)計學分析P

采用SPSS17.0軟件分析，計量資料以χ2檢驗，連續(xù)變量計數(shù)資料以t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 左、右側橈動脈組基本情況比較

2組患者年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史及吸煙史比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 左、右側橈動脈途徑組患者基本情況比較

2.2 橈動脈穿刺時間與造影導管到位時間比較

右、左側橈動脈穿刺時間分別為(98.15±21.40) s和(100.27±19.65) s, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右側組和左側組左冠脈造影導管到位時間分別為(110.50±21.23) s和(108.42±25.3) s, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 右冠造影導管到位時間分別為(121.02±23.6) s和(96.12±21.3) s, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)右、左側橈動脈途徑造影全部成功，右側組和左側組左冠造影導管一次性到位分別為48例(88.9%)和54例(90%), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 右冠造影一次性到位分別為43例(79.6%)和56例(93.3%), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。左側橈動脈冠脈造影檢查共用造影導絲65條，其中非親水涂層導絲首次使用成功55例，失敗改用超滑導絲5條; 右側橈動脈冠脈造影檢查用造影導絲68條，其中非親水涂層導絲首次使用成功40例，超滑導絲14條。2組比較有顯著差異(P<0.05)。

2.3 成功經(jīng)橈動脈介入治療、介入治療全程放射線劑量及對比劑使用量比較分析

右、左側橈動脈介入治療成功49例(90.7%)、55例(91.7%)。右側、左冠脈介入治療失敗均因橈動脈痙攣、血管迂曲導致指引導管支撐力差或難以到位，右側橈動脈血管痙攣2例，血管迂曲支撐力差3例; 左側橈動脈血管痙攣4例，支撐力差1例。介入治療全程放射線劑量右橈動脈組為(35 356.7±14 129.65) mGy·cm2, 顯著高于左側橈動脈(23 108.9±9 123.48) mGy·cm2(P<0.05)。右側橈動脈組造影劑(155.4±66.2) mL, 左側橈動脈組(135.4±44.8) mL, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 左、右橈動脈途徑介入治療造影劑用量、放射線總量、成功率比較

與左側組比較, *P<0.05。

2.4 經(jīng)左、右側橈動脈途徑介入治療后并發(fā)癥比較

右側橈動脈組穿刺處、上臂血腫3例，經(jīng)過加壓包扎后好轉，右側血性胸腔積液及縱膈血腫1例，經(jīng)過胸腔穿刺抽液、輸血等治療后患者好轉出院; 在院死亡2例，心臟破裂1例，電風暴1例。左側橈動脈組上臂血腫2例，在院死亡2例，頑固性心力衰竭1例，心臟破裂1例。2組在介入治療并發(fā)癥及死亡事件無顯著差異。

3 討 論

急性心肌梗死再灌注治療可以減少心肌細胞的壞死，挽救存活的心肌，再灌注治療不僅能降低患者的死亡率，還可以提高患者生活質(zhì)量。急性心肌梗死最為有效的再灌注治療方法是急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術或支架植入術，其成功率達95%以上[4-5]。急性心肌梗死介入治療途徑有經(jīng)橈動脈途徑和經(jīng)股動脈途徑，經(jīng)股動脈途徑患者需要下肢制動并且長時間臥床、穿刺血管并發(fā)癥較多等缺點，而經(jīng)橈動脈途徑具有患者舒適度高、穿刺部位相關并發(fā)癥少、適合高強度抗凝治療等優(yōu)點，目前被推薦急診PCI時首選途徑[6-8]。國內(nèi)介入治療中心在急診PCI時大多選用右側橈動脈途徑，較少應用左側橈動脈途徑[9-11]。左側橈動脈穿刺有其不方便性，本研究表明2組在穿刺時間上并無顯著差異，穿刺技術并不會成為選擇左、右側橈動脈介入治療途徑的障礙[12-14]。在造影檢查過程中，2組導絲應用有明顯差別，右側橈動脈較多應用超滑導絲，主要因頭臂干與升主動脈成角、或者頭臂干迂曲鈣化導致非親水涂層J型交換導引鋼絲難以進入升主動脈，而左側鎖骨下動脈與主動脈弓成角明顯小于右側，幾乎處于平滑狀態(tài)，非親水涂層J型交換導引鋼絲可以很好進入升主動脈，與Linen C及Delin G等[15-18]研究結果相同。右側橈動脈途徑在右冠造影時造影導管一次到位成功率及到位時間與左側橈動脈途徑有顯著差異，而在左冠脈造影2組無顯著差異，可能與造影導管選擇密切相關，5F Tig公用管作為右側橈動脈專用特殊設計導管，對右冠異位開口、高位開口、開口位置偏低合并主動脈內(nèi)徑偏小等異常情況進行造影檢查時失敗概率較高，同時增加了操作時間及醫(yī)生與患者放射線劑量[19-23]。國內(nèi)介入醫(yī)師培訓起始路徑大多選擇選用股動脈，而左側橈動脈途徑造影時導絲導管的操作幾乎與股動脈途徑相一致，右側橈動脈途徑行右側冠脈造影面臨的困境在左側橈動脈所選擇JR導管幾乎全部可以解決，本研究發(fā)現(xiàn)左側橈動脈途徑接受介入治療總的放射線劑量顯著少于右側橈動脈組，但是2組在造影劑總量及患者住院期間并發(fā)癥無顯著差異。

綜上所述，經(jīng)左側橈動脈途徑行急性心肌梗死急診PCI治療是安全有效的，介入治療成功率、并發(fā)癥與右側橈動脈途徑相當，而患者與醫(yī)生接觸的放射線總劑量，右側冠脈造影一次成功率及到位時間比右側橈動脈途徑更有優(yōu)勢[24-27]。

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Effect of emergency percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction by left radial artery approach

ZHANG Laxi1, YAN Jiangtao2, CHEN Zejiang1

(1.DepartmentofCardiology,WenchangPeople′sHospital,Wenchang,Hainan, 571300;2.DepartmentofCardiology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei, 430030)

Objective The explore the feasibility of the left radial approach in treatment of patients with acute myocardial infarction by percutaneous coronary intervention. Methods A total of 114 patients with acute myocardial infarction were divided into right radial approach (right side group,n=54) and left radial approach (left side group,n=60). The time of puncture, catheter in place of coronary artery originating, catheter success rate of first operation, the choice difference of guide wire, contrast agent dose, radioactive ray′s volume, the success rate and complications of intervention therapy were compared between two groups. Results There were no significant differences in the time of puncture, contrast agent dose, the success rate and complications of intervention therapy between two groups, but there was no significant difference in the choice of guide wire between two groups. The contrast catheter time and success rate of catheter placement in the left radial artery group were higher than the right radial artery group. There were no significant differences in the total amount of contrast agent, the success rate of interventional treatment and complications between the two groups, but the total amount of radiation exposure in the left radial artery group was less than the right radial artery group. Conclusion The left radial approach is a safe and effective way in treatment of patients with acute myocardial infarction underwent percutaneous coronary intervention.

radial artery; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; acute myocardial infarction

2016-12-25

海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目(15A200045)

R 542.2

A

1672-2353(2017)09-078-04

10.7619/jcmp.201709020