城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控策略研究

黃玉秀

【摘 要】本文從醫(yī)院的角度出發(fā)，首先分析了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控的必要性，其次闡述了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金管理中存在的主要問題，最后結合問題。提出了加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控的主要策略。

【關鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金；風險防控；策略

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金是我國為提高職工醫(yī)療水平，幫助職工進行醫(yī)療救助，而設立的基金，目的在于不斷改善我國人民的社會福利水平。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分資金，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的使用過程中，由于管理和監(jiān)督等方面的薄弱環(huán)節(jié)，一些人員運用制度的不健全，套取甚至騙取醫(yī)保資金，使得醫(yī)保資金難以用到實處，造成較差的影響。這其中，醫(yī)院等醫(yī)療機構應加強改進，逐步規(guī)范醫(yī)保基金使用，實現(xiàn)?？顚Ｓ?，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用效率。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控的必要性分析

1.有利于提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用效率

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金是我國重點建設的社會基金，通過將社會在職職工及其所屬單位的資金按照一定比例集中起來，為患病群眾提供醫(yī)療報銷服務，減輕老百姓的醫(yī)療資金壓力，在社會的服務功能提升方面產生了較為深遠的意義。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌部分和個人賬戶部分，分工明確合理，在醫(yī)院和患者的利益方面促進平衡。加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控，主要在于規(guī)范基金的使用，將基金用于真正需要的地方，對于基金的使用效率提升起到促進作用。

2.有利于保護城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金當事人利益

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的使用中，我國存在一些不法人群，應用監(jiān)督監(jiān)管的不足，聯(lián)合醫(yī)療機構進行串通，達到套取醫(yī)?；鸬哪康摹Ｔ趪覍徲嬤^程中，很多問題已被發(fā)現(xiàn)并處理，不少患者由于用錯了腦筋，以虛假信息和虛假材料，得到了醫(yī)?；鹬С?，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金沒有用到應有的地方，造成套取城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的當事人受到法律的制裁。因此，加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控對于保護醫(yī)?；甬斒氯说睦鎸⑵鸬捷^大的保障作用。

3.有利于提高醫(yī)院醫(yī)療機構管理服務水平

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的不法使用案例中，往往都有醫(yī)療機構的因素幫助患者進行醫(yī)?；鸬奶兹?。有的醫(yī)院在為病患看病過程中，為醫(yī)療指標的任務完成而提出套取醫(yī)保基金的要求；有的在醫(yī)療收費過程中，調換或重復使用材料，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的使用出現(xiàn)較大問題。因此，加強醫(yī)院等醫(yī)療機構的管理水平提升，是提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用到位，且合法合理的重要保障。

二、醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理中存在的主要問題

1.醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理機制建設方面較為薄弱

一是醫(yī)院在住院管理方面管理較為薄弱，很多醫(yī)院要靠關系找住院床位，目的在于能夠得到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的報銷資金，一些感冒發(fā)燒的常見病，占據著床位，使得醫(yī)療資源得不到有效利用。二是醫(yī)院在醫(yī)療費用的確認方面缺少內部控制，一些醫(yī)院在材料使用與醫(yī)療費用明細稽核方面，沒有建立內控措施，使得醫(yī)院獲得不應得的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入，造成醫(yī)?；鹄速M。三是醫(yī)院對住院人員的檢查不到位，沒有實時監(jiān)督，使得住院的人群管理松散，存在較大疏漏。

2.醫(yī)院對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用檢查不到位

一是對藥品的管理不到位，有的醫(yī)院在藥品開具方面管理較為粗放，醫(yī)生開具的藥品和病患實際拿到的藥品不符，開具的是醫(yī)保范圍內藥品，而拿到的醫(yī)保范圍外的藥品，使得醫(yī)?；鹆魇?。二是醫(yī)院設立的附屬商店，在銷售物品中，允許病患刷醫(yī)?？ㄟM行結費，而銷售的物品為非醫(yī)保范圍內藥品，幫助個人在消費中套取醫(yī)?；?。三是有的醫(yī)院在醫(yī)療費用和藥品加成方面違規(guī)收費與加價，使得醫(yī)保報銷資金上升，套取了醫(yī)?；稹?/p>

3.醫(yī)院對跨省醫(yī)保報銷和住院管理較為薄弱

一是大多數(shù)省份雖已實行省內醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算，但其覆蓋的醫(yī)療機構還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過虛假異地發(fā)票騙取醫(yī)?；?。二是通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金。三是將自費美容服務項目串換成醫(yī)保結算診療項目，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?，這些行為都在醫(yī)院醫(yī)療服務中屢見不鮮，由于醫(yī)院的管理不到位，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的大量損失。

三、加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控的主要策略

1.不斷加強醫(yī)院管理與醫(yī)保監(jiān)管

一是醫(yī)院加強基礎管理，在醫(yī)療住院管理、醫(yī)療費用結算、醫(yī)療藥品檢查等方面建立制度體系，明確崗位設置與職責。二是加強醫(yī)院內部控制管理，梳理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金涉及的流程風險點，建立控制活動，防范風險。三是加強醫(yī)保監(jiān)督機制建設，補充醫(yī)保機構人員，對醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理實施監(jiān)督，確保醫(yī)院的管理合法合規(guī)。

2.不斷加強跨省醫(yī)療費用報銷管理

一是異地就醫(yī)即時結報盡快在全國范圍內實現(xiàn)，經辦機構要對異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用票據進行核實。二是提高對定點機構的全周期管理，注重對定點機構的事前審批，加強對定點機構的事中和事后監(jiān)管到位，及時識別定點醫(yī)療機構的套取醫(yī)?；鹦袨?。三是豐富管理手段，建立異地醫(yī)院結算機構組織，互通信息，共享服務，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用效率。

3.不斷加強商業(yè)保險機構對醫(yī)?；鸬墓芾?/p>

一是鼓勵和支持商業(yè)健康保險機構參與醫(yī)保經辦服務，完善醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，逐步實現(xiàn)對定點機構的事前、事中和事后的全程監(jiān)管，提升醫(yī)保管理服務水平等。二是加快醫(yī)保制度和管理機構的整合；改革醫(yī)保支付方式，在保障醫(yī)療服務質量的前提下強化費用控制；實施醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動發(fā)揮政策合力，增強協(xié)同性、系統(tǒng)性，確保醫(yī)?；鸸芾硪?guī)范有序。