婦科腹腔鏡手術(shù)采用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉的臨床效果研究

趙通

[摘要] 目的 在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉，并比較不同麻醉方式的臨床效果。方法 方便選取2015年3月—2016年3月來(lái)該院全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者共100例，隨機(jī)分組為A、B組，每組50例。A組麻醉靶控輸注舒芬太尼，B組麻醉靶控輸注瑞芬太尼，且麻醉中聯(lián)合使用丙泊酚。記錄兩組患者于麻醉前（t1）、誘導(dǎo)后（t2）、插管時(shí)（t3）、切皮時(shí)（t4）、腹腔鏡探查（t5）、拔管時(shí)（t6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，比較在術(shù)后的恢復(fù)情況及丙泊酚用量。結(jié)果 兩組患者于t2時(shí)的HR（59.1±9.1）、（58.2±8.2）次/min 均較t1（75.2±10.9） 、（76.4±8.9）次/min降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者在t3，t4，t5時(shí)的HR[t3（70.9±7.2）、（69.8±5.7）次/min，t4（74.2±5.6）、（72.3±6.3）次/min，t5（77.3±8.6）、（70.9±7.9）次/min]、SBP[t3（115.2±10.2）、（110.3±9.6）mmHg，t4（111.2±8.4）、（110.9±3.9）mmHg，t5（110.9±3.9）、（119.2±9.2）mmHg]、DBP[t3（70.2±3.2）、（72.3±6.4）mmHg，t4（70.9±9.6）、（77.2±8.4）mmHg，t5（75.9±6.3）、（68.4±7.4）mmHg]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組的拔管時(shí)間（5.2±2.2）min要低于A組（14.5±2.1）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者使用丙泊酚用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在婦科腹腔鏡手術(shù)中使用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉中血流動(dòng)力學(xué)均平穩(wěn)，在術(shù)后應(yīng)提前給予瑞芬太尼鎮(zhèn)痛藥。

[關(guān)鍵詞] 婦科腹腔鏡；舒芬太尼；瑞芬太尼；靶控輸注；靜脈麻醉

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（a）-0015-04

Research on Clinical Effect of Target Controlled Infusion Intravenous Anesthesia of Sufentanil and Remifentanil in the Gynecological Laparoscopic Surgery

ZHAO Tong

Department of Anesthesia， Jinzhou Peoples Hospital， Jinzhou， Hebei Province， 052260 China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of target controlled infusion intravenous anesthesia of sufentanil and remifentanil in the gynecological laparoscopic surgery. Methods Convenient selection 100 cases of patients with gynecological laparoscopic surgery under the general anesthesia in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the group A adopted the target controlled infusion intravenous anesthesia of sufentanil and propofol， the group B adopted the target controlled infusion intravenous anesthesia of remifentanil and propofol， and the SBP， DBP and HR before anesthesia （t1）， after induction （t2）， at intubatton （t3）， at skin incision （t4）， at laparoscopic exploratory operation （t5）and at extubation （t6） of the two groups were recorded. Results The HR at t2 of patients decreased compared with that at t1， [（59.1±9.1）， （58.2±8.2）times/min vs （75.2±10.9），（76.4±8.9）times/min]， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the differences in the HR， SBP， DBP at t3，t4，t5 between the two groups were not statistically significant[t3（70.9±7.2）、（69.8±5.7）times/min，t4（74.2±5.6）、（72.3±6.3）times/min，t5（77.3±8.6）、（70.9±7.9）times/min]、SBP[t3（115.2±10.2）、（110.3±9.6）mmHg，t4（111.2±8.4）、（110.9±3.9）mmHg，t5（119.2±9.2）、（111.9±10.2）mmHg]、DBP[t3（70.2±3.2）、（72.3±6.4）mmHg，t4（70.9±9.6）、（77.2±8.4）mmHg，t5（75.9±6.3）、（68.4±7.4）mmHg]， and the time to extubation in the group B was lower than that in the group A， [（5.2±2.2）min vs （14.5±2.1）min]， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the difference in the usage of propofol between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The hemodynamics of target controlled infusion intravenous anesthesia of sufentanil and remifentanil in the gynecological laparoscopic surgery is steady， and we should give the patients remifentanil analgesic agents in advance after operation.

[Key words] Gynecological laparoscopic surgery； Sufentanil； Remifentanil； Target controlled infusion； Intravenous anesthesia

目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因?yàn)榫哂挟a(chǎn)痛少，手術(shù)時(shí)間短，準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，治愈時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)成為了臨床上最重要的腹部手術(shù)[1-2]。在婦科疾病的治療中，腹腔鏡手術(shù)也越來(lái)越廣泛，但是經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)該技術(shù)會(huì)對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生不同程度的損傷，產(chǎn)生劇烈疼痛感，故在該手術(shù)進(jìn)行中需要進(jìn)行全身麻醉，從而減少對(duì)患者的刺激[3]?，F(xiàn)在隨著麻醉技術(shù)的不斷改進(jìn)，一種新型的靜脈輸注方式靶控輸注（Target controlled infusion，TCI）已經(jīng)得到了臨床上的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)也是今年來(lái)被引入國(guó)內(nèi)應(yīng)用[4]，該靜脈輸注方式與傳統(tǒng)的給藥模式相比，可控性更強(qiáng)，給藥劑量與給藥部位更加精確，實(shí)現(xiàn)了藥理學(xué)與現(xiàn)代計(jì)算機(jī)自動(dòng)化技術(shù)的相互結(jié)合，從而可以根據(jù)個(gè)體差異性而設(shè)計(jì)不同的給藥方案[5]。舒芬太尼和瑞芬太尼是臨床上常見的新型麻醉鎮(zhèn)痛藥[6-7]，為μ型阿片受體激動(dòng)藥，兩者分別與丙泊酚合用可以產(chǎn)生協(xié)同作用，都可以用于手術(shù)麻醉特別是中短效手術(shù)[8-9]，但關(guān)于在靶控輸注中的研究較少，該研究方便選取2015年3月—2016年3月在該院全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者共100例，比較婦科腹腔鏡手術(shù)中使用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉后的情況，從而為麻醉藥的選擇提供更為可靠的臨床參考和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：方便選取在該院全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者共100例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiology，ASA） Ⅰ～Ⅱ級(jí)。將患者隨機(jī)分為兩組，A組50例，年齡29～38歲，平均年齡（34.21±5.21）歲，體質(zhì)量（55.32±4.32）kg，手術(shù)時(shí)間（1.21±0.43）h，B組50例，年齡28～40歲，平均年齡（32.21±4.21）歲，體質(zhì)量（56.32±3.21）kg，手術(shù)時(shí)間（1.29±0.23）h。兩組在年齡，體質(zhì)量以及手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者的ASA分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②患者患有需要進(jìn)行腹部開腔手術(shù)治療的疾病，如異位妊娠，子宮肌瘤及卵巢囊腫；③近期為做過(guò)腹腔手術(shù)以及無(wú)不孕病史；④手術(shù)需由同科室同組醫(yī)師進(jìn)行完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他影響手術(shù)治療疾病的患者；②患者年齡在40歲以上且具有子宮內(nèi)膜異位，子宮直腸韌帶結(jié)構(gòu)模糊及腹壁內(nèi)膜異位等癥狀；③患有盆腔急性感染者；④患有惡性腫瘤，子宮肌瘤的患者；⑤心肝腎功能不全者，患有神經(jīng)精神疾病者。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前未用藥，入室后兩分別開放上肢靜脈通路，于兩組患者分別預(yù)輸注6 mg/kg乳酸林格液，待吸氧3 min后進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉?；颊咴谛g(shù)中使用監(jiān)護(hù)儀時(shí)刻監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），心率（HR）等流動(dòng)學(xué)參數(shù)以及氧飽和度（SPO2），呼氣末二氧化碳濃度（EFCO2），并使用Aspect medical systems監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）。丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20150504），舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20150304）以及瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20150104）均采用TCI輸注泵進(jìn)行靜脈輸注，系統(tǒng)內(nèi)嵌Minto模型（瑞芬太尼），Bovil模型（舒芬太尼）以及Marsh模型（丙泊酚）的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。待患者失去意識(shí)且BIS降至60后靜脈注射維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20150508）0.1 mg/kg，等待3 min后進(jìn)行氣管插管，且需要保證一次成功。誘導(dǎo)麻醉設(shè)置異丙酚（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20150512）的效應(yīng)室濃度為3 ug/mL，舒芬太尼以及瑞芬太尼的效應(yīng)室濃度分別為0.5，4 ng/mL（等效劑量）。在術(shù)中對(duì)異丙酚，舒芬太尼以及瑞芬太尼的濃度進(jìn)行靶控，保證術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼的濃度不變。間歇正壓通氣，設(shè)定呼吸頻率為12次/min，潮氣量為8 mL/kg，設(shè)定呼吸末二氧化碳分壓為35～50 mmHg。手術(shù)結(jié)束前腹腔沖洗，停止輸注舒芬太尼，結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼及丙泊酚。

術(shù)中處理：在手術(shù)結(jié)束后給患者注射新斯的明（國(guó)藥準(zhǔn)字 H201501204）和阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20151104），從而可以拮抗殘留的肌松癥狀，當(dāng)患者能夠自主呼吸，恢復(fù)清醒后拔管。若平均動(dòng)脈壓（MAP）低于術(shù)前的20%，麻黃堿（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20150523）5～15 mg輸注；若MAP高于術(shù)前的20%，烏拉地爾（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20150601）5～15 mg輸注；若HR慢于50次/min時(shí)，阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20161002）0.1～0.5 mg；若HR快于110次/min，美托洛爾（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20150901）1～2 mg注射。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者于麻醉前（t1）、誘導(dǎo)后（t2）、插管時(shí)（t3）、切皮時(shí)（t4）、腹腔鏡探查（t5）、拔管時(shí)（t6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，比較在術(shù)后的拔管時(shí)間，睜眼時(shí)間，第一次主訴需要鎮(zhèn)痛藥時(shí)間等恢復(fù)情況，丙泊酚用量以及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

誘導(dǎo)后（t2）兩組的心率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于麻醉前（t1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且在t2時(shí)B組的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組在拔管時(shí)（t6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于A組。兩組在插管時(shí)（t3）、切皮時(shí)（t4）、腹腔鏡探查（t5）時(shí)的參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

B組的睜眼時(shí)間為（5.2±2.2）min遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于A組的睜眼時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且B組的拔管時(shí)間為（6.5±1.3）min以及首次訴求鎮(zhèn)痛藥時(shí)間為（9.8±0.4）min也都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥及丙泊酚用量情況

兩組患者使用的丙泊酚的用量分別為（532.3±56.2）、（529.8±51.9） mg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中A組產(chǎn)生躁動(dòng)的發(fā)病率為8.2%高于B組（0.0%），A組產(chǎn)生惡心嘔吐的情況為4.3%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于B組的發(fā)病率（2.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

婦科腹部手術(shù)因?qū)C(jī)體的刺激較大，產(chǎn)生劇烈疼痛，故對(duì)人體進(jìn)行麻醉給藥，傳統(tǒng)的麻醉靜脈給藥方式可能會(huì)導(dǎo)致患者麻醉深淺程度不一，不容易控制等缺點(diǎn)，目前使用比較多的是靶控輸注麻醉給藥，此種麻醉方式可以實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)給藥濃度，從而控制麻醉藥效且對(duì)人體的各類血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響較小。

舒芬太尼和瑞芬太尼是目前臨床上使用的兩種最常見麻醉藥，瑞芬太尼是一種新型超短效麻醉藥，給藥后會(huì)迅速達(dá)到血腦平衡，迅速起到麻醉的效果，而且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。舒芬太尼是一種阿片類鎮(zhèn)痛劑，當(dāng)給給藥后對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)較大影響，此藥可在肝內(nèi)代謝完全，但代謝產(chǎn)物會(huì)在體內(nèi)存留較長(zhǎng)時(shí)間且會(huì)發(fā)揮微弱的藥效，故導(dǎo)致此類藥物在體內(nèi)會(huì)發(fā)揮較長(zhǎng)時(shí)間的藥物作用。研究表明當(dāng)兩種藥物麻醉后可會(huì)產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制，血壓下降等癥狀，故在麻醉期間要嚴(yán)格控制給藥劑量[10-11]。丙泊酚與上述兩種麻醉藥合用可以起到協(xié)同作用，之前的學(xué)者通過(guò)研究瑞芬太尼及舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注麻醉時(shí)發(fā)現(xiàn)丙泊酚的最適血漿靶濃度為3 mg/kg，瑞芬太尼的效應(yīng)室靶濃度為3.0～6.0 ug/L，舒芬太尼的效應(yīng)室靶濃度為0.4～0.6 ug/L，故該研究采用丙泊酚的濃度為3 ug/mL，采用舒芬太尼及瑞芬太尼的濃度設(shè)定為0.5，4 ng/mL[12]。該研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)后兩組的心率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于麻醉前，且在t2時(shí)B組的收縮壓、舒張壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于A組。B組在拔管時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于A組，該現(xiàn)象可能與瑞芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)的影響比舒芬太尼大有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致循環(huán)抑制。另外總體看兩個(gè)藥物對(duì)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響較小，都會(huì)保證術(shù)中機(jī)體的平穩(wěn)。

兩組患者分別在注射瑞芬太尼，舒芬太尼后在誘導(dǎo)后的HR（59.1±9.1）、（58.2±8.2）次/min 均較麻醉前（75.2±10.9）、（76.4±8.9） 次/min降低，此結(jié)果與劉東海[13]之前的研究結(jié)果相似。瑞芬太尼的睜眼時(shí)間為（5.2±2.2）min，拔管時(shí)間（6.5±1.3）min首次訴求鎮(zhèn)痛藥時(shí)間（9.8±0.4）min遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于舒芬太尼在相應(yīng)階段的時(shí)間，表明若使用該藥物麻醉藥及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥。此研究結(jié)果與測(cè)的注射兩種麻醉劑后的恢復(fù)時(shí)間結(jié)果是一致的。其中文獻(xiàn)報(bào)道注射瑞芬太尼后睜眼時(shí)間為（8.53±5.3）min，拔管時(shí)間為（9.84±8.6）min，首次訴求鎮(zhèn)痛藥時(shí)間為（11.52±6.4）min[14]。瑞芬太尼患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間要短與舒芬太尼，并發(fā)癥發(fā)生幾率高于舒芬太尼，可能是因?yàn)樵撍幬锎x快有關(guān)[15]。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼和舒芬太尼靶控輸注進(jìn)行麻醉都具有良好的效果，可以根據(jù)術(shù)后患者蘇醒時(shí)間是長(zhǎng)短選擇不同麻醉藥，要注意當(dāng)在使用瑞芬太尼時(shí)應(yīng)提前使用鎮(zhèn)痛藥。以上研究結(jié)果為臨床應(yīng)用提高了依據(jù)，值得在臨床上推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉波.婦科腹腔鏡手術(shù)體位對(duì)生理功能的影響和臨床護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南， 2015（19）：224-225.

[2] 冷金花，郎景和.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003， 19（11）：660-663.

[3] 蔣秀紅，周欽海，黃亞輝，等.雷米芬太尼用于膽囊腹腔鏡手術(shù)麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2005， 21（12）：816-818.

[4] 王若松.靶控輸注靜脈麻醉[J].中華麻醉學(xué)雜志， 2001， 21（10）：587-590.

[5] 楊程，陳寧.麻醉靶控輸注新進(jìn)展[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備， 2012， 33（2）：89-91.

[6] 畢立偉，張析哲，孫義，等.舒芬太尼的藥理作用和臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2015， 22（1）：48-50.

[7] 杜禎華，王慶安.瑞芬太尼用于術(shù)中麻醉[J].飲食保健， 2015（1）：100.

[8] 居恒.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中麻醉效果的探討[J].吉林醫(yī)學(xué)， 2014， 35（3）：514.

[9] 李玲，張傳榮.小劑量舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2014（1）：49-51.

[10] 閆琦，馮藝.等效鎮(zhèn)痛劑量瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)靜效應(yīng)和不良反應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012， 32（7）：853-856.

[11] 江進(jìn)紅.靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合麻醉對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者恢復(fù)情況的影響[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（1）：84-85.

[12] 屈啟才，角述蘭，思永玉.舒芬太尼復(fù)合靶控輸注丙泊酚靜脈誘導(dǎo)對(duì)高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（11）：102-104.

[13] 劉東海.靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的效果比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2016， 25（20）：2264-2265.

[14] 崔士和，蔣忠.等效鎮(zhèn)痛劑量芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼對(duì)維吾爾族患者鎮(zhèn)靜及副作用影響的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2016（2）：187-190.

[15] 周少麗，蔡珺，黑子清，等.舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006， 12（8）：785-787.

（收稿日期：2017-01-04）