關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折

金旭紅 張壽 邢勢 陳元良 王和杰 朱振標

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院（?？?570208）

關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折

金旭紅 張壽 邢勢 陳元良 王和杰 朱振標

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院（?？?570208）

目的：觀察關節(jié)鏡輔助下行骨折復位、應用不可吸收縫線固定治療兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折術后膝關節(jié)功能恢復情況并評價其臨床療效。方法：對我院在2013年1月～2016年1月在關節(jié)鏡下復位、應用2#愛惜邦不可吸收縫線固定治療的15例陳舊性脛骨髁間前棘骨折患兒臨床資料進行回顧性研究，手術時患兒年齡為6～15歲，男10例，女5例；右膝9例，左膝6例。記錄所有患兒術前、術后3個月的癥狀、體征、關節(jié)活動度及X線片檢查結(jié)果，并對其膝關節(jié)功能予Lysholm膝關節(jié)評分和國際膝關節(jié)文獻委員會（IKDC）評分。結(jié)果：15例患兒術后均獲11.67±4.27個月隨訪。術后3個月復查X線提示均為骨性愈合，患膝關節(jié)活動度恢復滿意。術后3個月Lysholm評分（95.8±3.34）、IKDC評分（92.08±2.04）值與術前Lysholm評分（52.12±5.77）（t=－28.62，P＜0.01）、IKDC評分（47.33±4.29）（t=－39.01，P＜0.01）相比顯著提高。結(jié)論：關節(jié)鏡輔助下行骨折復位、應用不可吸收縫線固定治療兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折能獲得較好的療效。

關節(jié)鏡；脛骨髁間前棘；骨折；縫線

脛骨髁間前棘骨折常好發(fā)于兒童，由于兒童脛骨骨骺薄弱，尚未完全鈣化，其所能承受的牽拉力量遠小于前交叉韌帶，在承受膝關節(jié)暴力打擊時常導致前交叉韌帶止點處脛骨髁間前棘的撕脫性骨折[1，2]。這種骨折早期易被忽視，導致治療不及時或處理不當，從而成為陳舊性骨折。松弛的前交叉韌帶（ACL）牽拉著撕脫的骨塊往上移位，導致髁間窩的撞擊，造成膝關節(jié)伸膝受限、關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)疼痛等[3]，往往此時，家長才帶著患兒就診。本研究對我院2013年1月～2016年1月采用關節(jié)鏡輔助下行骨折復位、應用2#愛惜邦不可吸收縫線固定治療的15例兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折臨床療效進行總結(jié)，為臨床應用關節(jié)鏡微創(chuàng)治療陳舊性脛骨髁間前棘骨折提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例納入和排除標準

納入標準：①年齡介于6～15周歲的患兒；②骨折類型為Meyers-Mckeever分型Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型者；③受傷時間超過3周以上者；④內(nèi)固定方式采用2#愛惜邦不可吸收縫線固定者；⑤患兒及家屬對治療方案知情同意。

排除標準：①合并前、后交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶Ⅱ°以上損傷或膝關節(jié)周圍骨折者；②陳舊骨折已畸形愈合者；③患側(cè)關節(jié)有手術或感染史；④合并嚴重內(nèi)科疾病影響療效觀察者。

1.2 一般資料

共有15例納入本研究，其中男10膝，女5膝；右膝9例，左膝6例。術前X線檢查結(jié)果按改良的Meyers-Mckeever骨折分型[4]：Ⅱ 型3例，Ⅲ 型4例，Ⅳ型8例?；純旱钠骄挲g為10.4±2.81歲（6～15歲）。膝部損傷或出現(xiàn)癥狀就診平均時間為7.43±2.83周（3～12周），伸膝疼痛15例，伸膝受限13例，關節(jié)不穩(wěn)8例。所有患者膝關節(jié)均有不同程度的腫脹、疼痛及伸直受限，前抽屜試驗、Lachman試驗均為陽性。

1.3 手術方法和術后康復

連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，患兒仰臥位，患肢小腿自然下垂，常規(guī)膝關節(jié)鏡前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路進行診斷性檢查，首先用刨刀和等離子刀順時針逐步刨削去除髕股關節(jié)、脛股關節(jié)、關節(jié)腔內(nèi)外側(cè)隱窩處增生的白色纖維粘連帶，徹底松解膝關節(jié)腔。然后鏡下處理關節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)合并損傷，其中5例合并外側(cè)半月板損傷予部分修整成型，3例股骨髁軟骨面損傷予汽化修整。顯露骨折端并了解骨折類型后（圖1a），予刨刀清除撕脫骨塊骨床處增生的纖維組織、骨碎屑并新鮮化骨床，用持物鉗將骨塊連同前交叉韌帶拉向脛骨床試行初步復位，若韌帶攣縮、復位困難，可以用刨刀或刮匙略加深骨床，并將骨塊偏向后側(cè)固定。復位滿意后，于膝前髕骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)經(jīng)皮分別穿2枚克氏針交叉暫時固定骨塊，硬膜外針橫穿前交叉韌帶體部后，針尾留線環(huán)帶雙股愛惜邦縫線牽過前交叉韌帶后去除PDS縫線，再在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做約2 cm縱向切口，利用前交叉韌帶脛骨導向器定位做精確導向（圖1b、圖1c），分別在脛骨骨床3點、9點處用2 mm克氏針鉆2個骨隧道，然后取硬膜外針自脛前骨隧道外口穿入骨道內(nèi)口，導入雙股PDS縫線，利用PDS線環(huán)將雙股愛惜邦兩頭各自反拉出2個脛骨骨隧道，在關節(jié)鏡監(jiān)視下，伸直膝關節(jié)，確定骨塊復位滿意、髁間無撞擊后，骨隧道外口于脛前骨橋處收緊雙股愛惜邦縫線，打結(jié)固定骨塊。

圖1 術中鏡下骨塊顯露（a）、復位（b）、固定表現(xiàn)（c）

手術當日麻醉過后即開始股四頭肌等長收縮練習和髕骨推移練習，術后72小時去除患膝加壓包扎，術后伸膝位支具固定制動2周，3周時囑患兒行疼痛可忍受范圍內(nèi)屈膝漸進功能鍛煉，術后4～6周后開始行部分負重下地行走練習，術后8周后全負重行走，術后3月內(nèi)下地，均帶支具保護。

1.4 評估指標和統(tǒng)計學處理

患兒術前、術后3個月隨訪時膝關節(jié)功能采用Lysholm膝關節(jié)評分和國際膝關節(jié)文獻委員會（IKDC）評分進行評估[5]。計量數(shù)據(jù)均以±s表示，應用SPSS20軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用配對t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組15例膝患兒均獲隨訪，隨訪時間6～22個月，平均11.67±4.27個月，術后切口均甲級愈合，術后X線檢查示復位滿意（圖2），術后3月骨折已骨性愈合。所有患兒術后3個月膝關節(jié)完全負重時無疼痛和活動受限、關節(jié)腫脹消失或明顯減輕，前抽屜試驗陰性，Lachman試驗陰性。與術前Lysholm評分（52.12± 5.77）、IKDC評分（47.33±4.29）相比，15例患兒術后3個月隨訪時膝關節(jié)Lysholm評分（95.8±3.34）（t=－28.62，P＜0.01）、IKDC評分（92.08±2.04）（t=－39.01，P＜0.01）均顯著性提高。術后3月患兒參加接觸性運動如快走、慢跑時關節(jié)活動度正常。隨訪時1例患兒術后1個月時出現(xiàn)固定松弛、骨塊輕度往上移位，但患兒患膝屈伸功能恢復正常，故未予特殊處理。

圖2 10歲男性患兒，術后當天右膝正（a）、側(cè)（b）位X線片

3 討論

兒童脛骨髁間前棘骨折并不常見，這種骨折早期易被忽視導致治療不及時或處理不當從而成為陳舊性骨折。本研究中患兒的就診平均時間為7.43±2.83周，此時松弛的前交叉韌帶牽拉著撕脫的骨塊往上移位導致髁間窩撞擊，造成膝關節(jié)的關節(jié)疼痛、伸膝受限、關節(jié)不穩(wěn)等，少數(shù)患兒出現(xiàn)關節(jié)僵硬[6，7]。

目前脛骨髁間前棘骨折的分型多采用改良Mey?ers-Mckeever分型[8]，兒童陳舊性的脛骨髁間前棘骨折通常存在骨折塊的移位，本研究中Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例，保守治療效果不佳，Ⅱ型以上的骨折應積極地行手術復位內(nèi)固定治療。與新鮮骨折相比，兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折術中復位固定處理困難，此時的前交叉韌帶攣縮、撕脫的骨塊變圓鈍上移，骨床處纖維性骨痂填充阻擋骨塊復位，嚴重者患膝出現(xiàn)纖維性僵硬，因此，兒童陳舊性骨折在骨塊復位前必須徹底清理松解關節(jié)腔，新鮮化骨床，必要時還應予髁間窩成形。對于骨塊明顯上移合并前交叉韌帶攣縮的Mey?ers-MckeeverⅢ 型患兒，在此基礎上還需將骨床后移并加深才能復位，若復位仍困難，必要時應予前交叉韌帶L重建術治療。

脛骨髁間棘骨折手術復位內(nèi)固定常用鋼絲、螺釘以及縫線等固定材料[9-13]，但兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折限制了我們選擇固定骨塊的材料和固定方式。因兒童骨骺未閉合，為避免損傷骨骺、影響生長發(fā)育，臨床上多采用縫線行內(nèi)固定?？p線內(nèi)固定又可分為可吸收縫線和不可吸收縫線兩種，與PDSⅡ可吸收縫線相比，2#愛惜邦不可吸收縫線具有強度大、維持張力時間長、不易切割、打結(jié)牢固等特點[14，15]。因此，本研究中的15例患兒術中鏡下操作時均應用前交叉韌帶脛骨定位器精確定位后，用雙股2#愛惜邦不可吸收縫線“8”字固定。但是為加強縫線對骨塊的把持力，同時能更可靠地固定骨塊，術中我們根據(jù)患兒骨折的類型采取不同固定方式，7例Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ 型骨折因撕脫骨塊較大且完整，直接在骨塊前緣穿2個隧道行縫線“8”字脛前固定，而對8例Meyers-MckeeverⅣ型粉碎骨折我們將縫線橫穿前交叉韌帶體部后再通過骨床制作的兩個骨隧道行骨塊前緣“8”字固定，術后3個月隨訪時15例患兒膝關節(jié)功能Lysholm評分、IKDC評分均顯著優(yōu)于術前。與術前比較，患兒患膝功能均得到良好恢復。

本研究中1例患兒術后1個月下地負重后出現(xiàn)固定松弛、骨塊輕度往上移位，予調(diào)整康復方案延緩患肢下地負重時間，術后3個月隨訪時患膝屈伸功能恢復正常，前交叉韌帶雖有松弛但關節(jié)穩(wěn)定尚不影響生活。由此提示我們術后康復進度應視患兒骨折類型、固定可靠程度及術后復查X線片骨折愈合情況進行個體化調(diào)整。

綜上所述，關節(jié)鏡輔助下行骨折復位，應用不可吸收縫線固定治療兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折能獲得較好的療效。但本研究存在樣本量少、隨訪時間短等不足，該術式長期療效如何還需大樣本量、長期隨訪的臨床結(jié)果驗證。

[1] Lowe J，Chaimsky G，F(xiàn)reedman A，et al.The anatomy of tibiaI eminence factures：arthroscopic observations follow?ing failed closed reduction[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（11）：1933-1938.

[2] Kocher MS，Mandiga R，Klingele K et al.Anterior cruci?ate ligament injury versus tibial spine fracture in the skeletally immature knee：a comparison of skeletal matura?tion and notch width index[J].J Pediatr Orthop，2004，24（2）：185-188.

[3] Lafrance RM，Giordano B，Goldblatt J，et al.Pediatric Tib?ial Eminence Fractures：Evaluation and Management[J].J Am Acad Orthop Surg，2010，18（7）：395-405.

[4] Lubowitz JH，Elson WS，Guttmann D.Part II：arthroscopic treatment of plateau fractures:intercondylar eminence avul?sion fractures[J].Arthroscopy，2005，21（1）：86-92.

[5] Schmidt-Rohlfing B，Pfeifer R，Kaneshige J，et al.Scoring systems for outcome after knee injuries.Injury，2011，42（3）：271-275.

[6] 李強，胡勇，張喜海，等.關節(jié)鏡下手術治療兒童陳舊性脛骨髁間棘撕脫骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（1）：32-36.

[7] 馮華，高波，王滿宜.脛骨髁間前棘骨折的關節(jié)鏡治療[J].中華骨科雜志，2001，21（5）：294-296.

[8] Kieser DC，Gwynne-Jones D，Dreyer S.Displaced tibi?al intercondylar eminence fractures[J]. J Orthop Surg（Hong Kong），2011，19（3）：292-296.

[9] Faivre B，Benea H，Klouche S，et al.An original ar?throscopic fixation of adult's tibial eminence fractures us?ing the Tightrope? device：A report of 8 cases and re?view of literature[J].Knee，2014，21（4）：833-839.

[10]Najdi H，Thévenin-Lemoine C，Sales de Gauzy J，et al. Arthroscopic treatment of intercondylar eminence frac?tures with intraepiphyseal screws in children andadoles?cents[J].Orthop Traumatol Surg Res，2016，102（4）：447-451.

[11]Memisoglu K，MuezzinogluUS，AtmacaH，etal. Ar?throscopic fixation with intra-articular button for tibial in?tercondylar eminence fractures in skeletally immature pa?tients[J].J Pediatr Orthop B，2016，25（1）：31-36.

[12]孫康，蓋彭宙，徐強，等.不同手術方法治療脛骨髁間棘撕脫骨折的臨床療效分析[J].中華外科雜志，2008，46（4）：270-273.

[13]Wiegand N，Naumov I，Vámhidy L，et al.Arthroscopic treatment of tibial spine fracture in children with a can?nulated Herbert screw[J].Knee，2014，21（2）：481-485.

[14]萬世奇，馮超，郭源，等.關節(jié)鏡下可吸收縫線內(nèi)固定治療兒童脛骨髁間棘骨折[J].中華小兒外科雜志，35（8）：608-610.

[15]孟春慶，王洪，楊述華，等.關節(jié)鏡下骺板近側(cè)縫線固定治療兒童脛骨髁間棘骨折的療效觀察[J].華中科技大學學報（醫(yī)學版），2012，41（4）：472-474.

2016.08.16

金旭紅，Email：jxh53@sina.com