ESD治療早期食管癌與癌前病變的價(jià)值及術(shù)后病理分析

趙雪琴　王振東

【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療早期食管癌與癌前病變的價(jià)值及術(shù)后病理分析。方法：將2015年2月-2016年5月早期食管癌與癌前病變患者72例作為本次研究對(duì)象。72例患者均行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療，現(xiàn)將手術(shù)方法、治療效果及術(shù)前、術(shù)后病理符合率進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：81處病灶中，完整切除58處，完整切除率為71.6%；治愈切除71例，治愈切除率為98.61%。食管狹窄發(fā)生率2.8%，食管穿孔與出血發(fā)生率均為1.4%。81處病灶術(shù)前、術(shù)后病理診斷完全一致57處，一致率為70.4%，且低、高級(jí)別黏膜內(nèi)瘤變檢出一致率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同診斷結(jié)果的性別、標(biāo)本面積、標(biāo)本寬度及病灶位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同診斷結(jié)果的標(biāo)本長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：影響術(shù)前診斷準(zhǔn)確性因素有患者性別、標(biāo)本面積、標(biāo)本寬度及病灶位置等。將ESD手術(shù)方法應(yīng)用于早期食管癌及癌前病變患者治療中，患者預(yù)后效果較好，且該術(shù)式對(duì)機(jī)體損傷小，更利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 ESD； 早期食管癌； 癌前病變； 病理分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.023 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）12-0042-03

食管癌前病變及早期食管癌是指食管鱗狀上皮重度異型增生、原位癌或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下（內(nèi)）癌[1]。對(duì)于該病癥臨床多主張手術(shù)治療。雖然開胸行病灶切除術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)方法，但該術(shù)式對(duì)機(jī)體損傷程度較大，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了其應(yīng)用范圍。由于食管癌前病變或早期食管癌病變組織僅局限于黏膜下，因此，采用內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)既可達(dá)到較好的治療效果，且該術(shù)式對(duì)機(jī)體干擾少，更利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[2]。為了探討ESD治療早期食管癌及癌前病變的價(jià)值，本文選取早期食管癌與癌前病變患者72例，將其手術(shù)方法、治療效果及術(shù)前病理符合情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年2月-2016年5月早期食管癌與癌前病變患者72例作為本次研究對(duì)象，其中：男47例，女25例；年齡37～86歲，平均（58.6±3.5）歲。72例患者中：1處病灶66例；2處病灶3例；3處病灶3例。81處病灶在食管上分布：上段8處；中段52處；下段21處。術(shù)前病理分級(jí)：低級(jí)別黏膜內(nèi)瘤變48處；高級(jí)別黏膜內(nèi)瘤變33處。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡、碘染色、病理檢查明確診斷食管癌前病變或早期食管癌患者；無全身嚴(yán)重疾病患者；無嚴(yán)重出血傾向患者；知情同意參加試驗(yàn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；近期應(yīng)用非甾體類抗炎藥、抗凝藥物治療患者。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前禁食水達(dá)8～10 h。術(shù)中采用氣管插管全身麻醉方式。將胃鏡置入食管內(nèi)，在內(nèi)鏡下觀察病灶大小、位置、形態(tài)等，于活檢孔處置入噴灑管，將0.2%盧戈氏溶液噴灑于病灶處，以確定病灶切除范圍。選用海博刀沿病灶外緣0.5 cm處做標(biāo)記；于病灶黏膜下層注入腎上腺素-美藍(lán)甘油果糖混合液，以抬舉病灶。采用高頻電切刀或海博刀于標(biāo)記處將黏膜組織切開，并暴露出藍(lán)色黏膜，沿藍(lán)色標(biāo)記行黏膜剝離，根據(jù)病灶大小可行1次或多次剝離。術(shù)中對(duì)于病變環(huán)周≥3/4患者于切除病灶黏膜下層注射適量類固醇藥物。術(shù)中采用電凝止血，當(dāng)整塊病灶切除后，可行氬離子凝固術(shù)或熱活檢鉗鉗夾方法進(jìn)行預(yù)防性止血，必要時(shí)，也可采用鈦夾夾閉創(chuàng)面止血。

術(shù)后處理：切除標(biāo)本測(cè)量病灶大小后，將其放置甲醛溶液中送檢；患者術(shù)后禁食達(dá)24～48 h，在此期間給予胃腸減壓，48 h后逐步從流質(zhì)食物過渡至半流質(zhì)、軟食等；密切觀察患者生命體征變化及有無穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生；給予應(yīng)用胃黏膜保護(hù)制劑、抑酸劑、止血藥物及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療；患者術(shù)后1年內(nèi)，間隔3個(gè)月復(fù)檢胃鏡1次，以后每年復(fù)檢胃鏡1次，若發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復(fù)發(fā)，可再次行內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。高級(jí)別黏膜內(nèi)瘤變：重度異型增生與原位癌；低級(jí)別黏膜內(nèi)瘤變：中度、輕度異型增生[3]。（2）手術(shù)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)。病灶完整切除：一次性切除病灶組織且無腫瘤組織殘留；病灶切除組織保持完整外形。治愈切除：基底與側(cè)緣檢測(cè)呈陰性；病變浸潤深度未超黏膜下淺層且脈管處未檢測(cè)出腫瘤細(xì)胞浸潤跡象[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用數(shù)據(jù)處理軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果判定情況

81處病灶中，完整切除58處，完整切除率為71.6%；治愈切除71例，治愈切除率為98.61%。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

食管狹窄發(fā)生2例，發(fā)生率2.8%；食管穿孔與出血各發(fā)生1例，發(fā)生率均為1.4%。

2.3 不同病理分型患者術(shù)前、術(shù)后病理診斷一致率

81處病灶術(shù)前、術(shù)后病理診斷完全一致57處，一致率為70.4%，且低、高級(jí)別黏膜內(nèi)瘤檢出一致率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.871，P>0.05），見表1。

2.4 影響術(shù)前診斷準(zhǔn)確性因素

不同診斷結(jié)果的性別、標(biāo)本面積、標(biāo)本寬度及病灶位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同診斷結(jié)果的標(biāo)本長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

我國是消化道癌患病率較高國家之一，其中包括食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌等。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)：食管癌前病變及早期食管癌經(jīng)手術(shù)治療，患者5年存活率可達(dá)至90%以上。因此，食管癌患者預(yù)后效果與早期干預(yù)密切相關(guān)[5]。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)臨床上也將其簡稱為ESD，該術(shù)式是從內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展而來，其摒棄了內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)不能一次性完整切除病灶組織弊端，在有效降低病變殘留與疾病復(fù)發(fā)率的同時(shí)，也為病理學(xué)檢驗(yàn)提供了較完整的組織學(xué)信息，其也為臨床制訂進(jìn)一步治療方案提供了依據(jù)。

食管癌前病變或早期食管癌病灶組織完整切除率與治愈切除率是評(píng)估手術(shù)結(jié)果兩個(gè)重要指標(biāo)。袁媛等[6]研究結(jié)果顯示：ESD治療食管癌前病變或早期食管癌，病灶完整切除率達(dá)97.2%，而治愈性切除率達(dá)85.4%。本次研究結(jié)果顯示：81處病灶中，完整切除率為71.6%；治愈切除率為98.61%。本組病例完整切除率低于袁媛等研究指標(biāo)，其與筆者所在醫(yī)院開展ESD術(shù)式時(shí)間較短，醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足等因素有關(guān)。本組病例治愈性切除率與袁媛等研究結(jié)果相近。這一結(jié)果提示，ESD是治療食管癌前病變或早期食管癌安全、有效的方法，并且可減少手術(shù)操作對(duì)機(jī)體損害，更利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

從本次研究結(jié)果看，患者術(shù)前、術(shù)后病理診斷完全一致率僅為70.4%。由于術(shù)前活檢同術(shù)后病理診斷存在較大差異，因此，術(shù)前活檢結(jié)果可存在低估或高估病變實(shí)質(zhì)可能性。究其產(chǎn)生原因有：第一，臨床醫(yī)師對(duì)病變判斷存有誤差或?qū)膊≌J(rèn)知不足，在取活檢樣本時(shí)，組織量較少、位置不當(dāng)或未行多部位取檢，影響了術(shù)前病理檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。第二，術(shù)前取活檢，病灶組織深度僅達(dá)黏膜上皮及固有層，而經(jīng)手術(shù)剝離后取下的病灶組織部分可達(dá)至黏膜下層。第三，病灶長度反映的是病灶沿食管縱軸情況，因此，其對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響程度較??；病灶寬度與面積反映的是病灶對(duì)管周累及情況，因此，切除病灶標(biāo)本越寬、面積越大，表明病灶累及管周范圍越廣，因此，術(shù)后病理升級(jí)可能性大[7]。第四，病灶處于食管中段，醫(yī)師較容易觀察病灶形態(tài)，在取活檢時(shí)較容易選擇適當(dāng)部位，因此，活檢標(biāo)本較能真實(shí)反映出病灶性質(zhì)，而病灶處于食管上段或下段時(shí)，由于觀察角度及取檢部位受到影響，因此，術(shù)前病理檢測(cè)準(zhǔn)確率較低。第五，由于男性患者食管鱗癌的發(fā)病率較女性患者高，并且癌癥分期男性患者也高于女性患者，加之，在進(jìn)行活檢檢測(cè)時(shí)，由于標(biāo)本少，致使上皮內(nèi)瘤變與食管鱗癌區(qū)分較困難，因此，男性患者術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果與術(shù)前活檢相比，病理升級(jí)率更大。

參考文獻(xiàn)

[1]李文琴，姚永剛，謝明，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早癌及癌前病變46例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（1）：58-59.

[2]肖飛，楊樹平，于蓮珍，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早癌的隨訪及療效分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2016，33（5）：308-311.

[3]陶玉榮，余東亮，謝惠，等.單中心回顧性分析食管早期癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，34（9）：1241-1244.

[4]袁媛，周炳喜，程黎娜，等.內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)治療69例食管早癌及癌前病變的價(jià)值及術(shù)后病理分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（8）：90-93.

[5]郭大昕，楊建民，徐啟順，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期食管癌安全有效性的Meta分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（12）：685-689.

[6]袁媛，周炳喜，程黎娜，等.內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)治療食管早癌及癌前病變的價(jià)值及術(shù)后病理分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（13）：51-52.

[7]王金臣，石麗紅，唐成祥，等.ESD與傳統(tǒng)手術(shù)治療消化道早癌及癌前病變的有效性、安全性及費(fèi)效比對(duì)比觀察[J].中外醫(yī)療，2016，35（16）：47-48，63.

（收稿日期：2016-12-02）