腹腔鏡C臂下選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用和評(píng)價(jià)

尹照成　殷耀華　彭燕　劉國生

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)腹腔鏡C臂下選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2012年1月-2016年1月收治入院的膽囊結(jié)石合并膽囊炎，術(shù)前膽總管擴(kuò)張（>1 cm），膽紅素增高懷疑有膽總管結(jié)石患者200例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組100例，觀察組先采用腹腔鏡C臂下選擇性膽道造影檢查，如有結(jié)石行腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石T管引流術(shù)，如無結(jié)石則不手術(shù)，對(duì)照組不進(jìn)行腹腔鏡C臂下選擇性膽道造影檢查，直接采用腹腔鏡膽囊切除膽總管切開探查、T管引流術(shù)。觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況，比較兩組膽管結(jié)石、損傷程度及術(shù)后并發(fā)癥如膽屢、膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄及膽道感染等發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組膽管損傷率、術(shù)后殘石率、術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)率與住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組膽屢、膽道出血、膽道狹窄與膽道感染等指標(biāo)均顯著好于對(duì)照組，各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)膽囊結(jié)石合并膽囊炎，術(shù)前膽總管擴(kuò)張（>1 cm），膽紅素增高懷疑有膽總管結(jié)石患者，若術(shù)中腹腔鏡C臂下選擇性膽道造影顯示無結(jié)石，可避免膽總管切開留置T管，有效改善患者生活質(zhì)量，減輕痛苦，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用且安全有效，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽道造影； 膽囊切除術(shù)； 膽結(jié)石； 急性發(fā)作

Application and Evaluation of Laparoscopic Selective Cholangiography in Laparoscopic Cholecystectomy/YIN Zhao-cheng，YIN Yao-hua，PENG Yan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：035-038

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of laparoscopic selective cholangiography under C-arm in laparoscopic cholecystectomy.Method：A total of 200 patients with cholecystolithiasis and cholecystitis，common bile duct stones suspected of having common bile duct dilatation（>1 cm） were enrolled in the study from January 2012 to January 2016.All of them were divided into the observation group and the control group according to random number table method，100 cases in each group.The observation group was first taken with laparoscopic selective cholangiography under C-arm.Then，patients with gallbladder gallstone were taken with common bileduct exploration，removing the stone and T tube drainage under laparoscope combined with choledochoscope，and people without gallbladder gallstone were not taken with such operation.The control group was directly taken with laparoscopic cholecystectomy，common bile duct exploration and T tube drainage.Incidence of bile duct stones，bile duct injury，biliary stricture and biliary tract infection of two groups were compared.Incidence of postoperative complications such as bile leakage，biliary tract bleeding，subphrenic abscess，biliary stricture and biliary infection were compared.Result：Bile duct injury rate，postoperative residual stone rate and gallstone recurrence rate of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.Biliary tract bleeding，biliary stricture，biliary infection and other indicators of the observation group were significantly better than those of the control group，incidence of indicators of the observation group was lower than that of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic selective cholangiography under C-arm examination is helpful for the prevention and treatment of cholecystolithiasis and cholecystitis，preoperative common bile duct dilatation（>1 cm） and bilirubin elevation inpatients with common bile duct stones.It can cut indwelling T tube，effectively improve the patients quality of life，reduce pain.Safely and effectively，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Laparoscopy； Cholangiography； Cholecystectomy； Gallstone； Acute attack

First-authors address：Dongguan Qingxi Hospital，Dongguan 523660，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.010

近幾年，隨著人們生活環(huán)境和飲食習(xí)慣的日益變化，急性膽囊炎的發(fā)病率呈上升趨勢，此病嚴(yán)重危害了人們的生活質(zhì)量及身體健康[1]。以往臨床采取傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎發(fā)作，但隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，膽道外科微創(chuàng)技術(shù)映入大眾眼簾，使得急性膽囊炎發(fā)作出現(xiàn)了多元化的治療方式。研究表明腹腔鏡下選擇性膽道造影治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎，術(shù)前膽總管擴(kuò)張（>1 cm），膽紅素增高懷疑有膽總管結(jié)石患者造成的創(chuàng)傷小并能夠有效減輕患者痛苦（對(duì)造影無結(jié)石患者避免膽總管切開探查術(shù)后留置T管），且術(shù)后恢復(fù)快，因而成為治療膽囊炎急性發(fā)作的重要手術(shù)治療方法[2-3]。本研究隨機(jī)選取2012年1月-2016年1月收治的膽囊結(jié)石并膽囊炎，術(shù)前有膽總管擴(kuò)張（>1 cm），膽紅素增高懷疑有膽總管結(jié)石患者200例作為研究對(duì)象，就此問題進(jìn)行分析探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文資料來自于2012年1月-2016年1月本院收治的200例膽囊結(jié)石并膽囊炎，術(shù)前有膽總管擴(kuò)張（>1 cm），膽紅素增高懷疑有膽總管結(jié)石患者，所有患者均有上腹部疼痛或不適感，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組100例。觀察組男39例，女61例，年齡28～76歲，平均（37.19±12.16）歲；對(duì)照組男44例，女56例，年齡29～78歲，平均（39.19±11.28）歲，兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)前對(duì)患者病史進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢查：血常規(guī)檢查中白細(xì)胞明顯上升，B超顯示膽囊壁明顯增厚且腔內(nèi)有結(jié)石影像，患者術(shù)前膽紅素增高或術(shù)前有膽總管擴(kuò)張（>1 cm）懷疑有膽總管結(jié)石等。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用腹腔鏡C臂下選擇性膽道造影治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎，患者全身麻醉后，以上身高且左傾的姿勢平臥。腹腔鏡觀察孔分為兩個(gè)，主要操作穿刺孔為于劍突下側(cè)，輔助操作孔位于右腋前位與鎖骨中位穿刺點(diǎn)。將腹腔鏡置入形成的氣腹中，先常規(guī)解剖Calots三角，顯露膽囊管，解剖膽囊管盡量偏長，在遠(yuǎn)端用結(jié)扎鎖夾閉膽囊管后，在夾閉的近端距結(jié)扎鎖約0.3～0.5 cm處垂直剪開膽囊管直徑的1/3～1/2，有膽汁流出，即證實(shí)。牽引膽囊，依據(jù)膽囊管內(nèi)徑選擇合適的輸尿管導(dǎo)管從副操作孔旁置入，在分離鉗引導(dǎo)下，從剪開的膽囊管缺口處插入，深度1.0～1.5 cm，用膽囊抓鉗夾持近端膽囊管及插入的輸尿管導(dǎo)管頭端，在輸尿管導(dǎo)管尾端回抽有膽汁，無氣體，先注入生理鹽水，證實(shí)膽囊管缺口處無水外溢后，推注稀釋的碘海醇，行術(shù)中膽道造影。注意應(yīng)在造影前排空管內(nèi)氣體，攝片時(shí)移開遮擋器械，造影無異常后繼續(xù)完成切除術(shù)，若有結(jié)石直接經(jīng)膽道鏡取出結(jié)石。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組未進(jìn)行腹腔鏡下選擇性膽道造影檢查，采用腹腔鏡膽囊切除膽總管切開探查、T管引流術(shù)。方法同上。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況，比較兩組膽管結(jié)石、損傷程度及術(shù)后并發(fā)癥如膽屢、膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄及膽道感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組膽管損傷率、術(shù)后殘石率及術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組膽屢、膽道出血、膽道狹窄及膽道感染等指標(biāo)明顯好于對(duì)照組，各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 典型病例 典型病例術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月膽管造影，見圖1、2。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTCD）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽胰管造影（MRCP）等在臨床中的應(yīng)用，雖然明顯提高了對(duì)膽道結(jié)石的診斷率，但其固有的風(fēng)險(xiǎn)性、有創(chuàng)性、高成本性和醫(yī)療資源的不均衡，使其在實(shí)際運(yùn)用中有一定的局限性，而術(shù)中膽道造影與之相比較為簡單、安全、易推廣[4-7]。以往臨床采取傳統(tǒng)腹部手術(shù)的方式治療膽囊炎急性發(fā)作，此種方法可以同時(shí)清除膽囊及膽總管結(jié)石，具有雙重效果且治療費(fèi)用較低，適用于經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但其高膽結(jié)石殘留率及較大的創(chuàng)傷性給患者術(shù)后帶來了極大的痛苦，甚至給老年患者的生命安全造成威脅[8-11]。此外，留置在患者體內(nèi)的T管使得患者的膽汁大量流失，嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量及胃腸消化功能。微創(chuàng)時(shí)代的到來，為急性膽囊炎患者帶來了福利，甚至有些微創(chuàng)技術(shù)可以取代傳統(tǒng)技術(shù)[12-13]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展以來得到廣泛臨床應(yīng)用；十二指腸鏡的運(yùn)用，也使得膽囊外科疾病的治療發(fā)生積極的重大變化；但是各種技術(shù)也都存在自身的局限性，故采用聯(lián)合應(yīng)用不同種類的技術(shù)方法，可使各種膽外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)揮其各自所長，避其之短的效果[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組膽管損傷率、術(shù)后殘石率及術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組膽屢、膽道出血、膽道狹窄及膽道感染等指標(biāo)明顯好于對(duì)照組，各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示腹腔鏡下選擇性膽道造影治療急性發(fā)作性膽囊炎對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、康復(fù)效果良好。雖然膽道造影較安全、便捷，但為避免插管失敗和提高造影的準(zhǔn)確率應(yīng)注意：（1）在擬行造影前，不要將膽囊管過于骨骼化，以防夾持膽囊管時(shí)過松，造影劑外漏；（2）要一次性剪開部分膽囊管的全層，辨清管腔，防止插入假道，造成副損傷；（3）對(duì)于插管困難者，可將輸尿管導(dǎo)管前端側(cè)孔剪掉，只須插入0.5～0.8 cm，能用抓鉗夾住即可；（4）推注造影劑前要排空氣體避免造成假象，本組陰性探查1例就是如此，推注造影劑用力適度；（5）攝片前將攝片范圍內(nèi)的器械和帶有金屬絲線的紗布移除，為減少呼吸對(duì)攝片的影響，攝片時(shí)可暫停呼吸機(jī)[15-18]。本研究采用的腹腔鏡下選擇性膽道造影的微創(chuàng)手術(shù)方法可以進(jìn)行探查診斷的作用，避免了剖腹手術(shù)；其次可以全范圍、多角度地觀察手術(shù)部位，利于手術(shù)的無誤實(shí)施；此外，該技術(shù)手術(shù)切口小，具有美容效果且對(duì)患者的創(chuàng)傷小，腹腔感染發(fā)生率低，患者的術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中具有極高的價(jià)值，能夠有效發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有無結(jié)石的存在，預(yù)防結(jié)石在膽總管中殘留影響手術(shù)質(zhì)量，且可減免多余的膽管探查，若有結(jié)石結(jié)合膽道鏡將其取出[19-21]。術(shù)中膽道能夠明確清晰的探查出結(jié)石影像，避免沒必要的陰性探查及探查對(duì)患者產(chǎn)生的嚴(yán)重危害。此法還能清晰了解膽道結(jié)構(gòu)，排除膽道變異可能且能早期發(fā)現(xiàn)存在的膽道損傷，發(fā)現(xiàn)后即可及時(shí)中轉(zhuǎn)其他有效手術(shù)方法，極大提高了手術(shù)的治愈率。

綜上所述，觀察組所采用的腹腔鏡下選擇性膽道造影治療膽囊結(jié)石并膽囊炎，術(shù)前有膽總管擴(kuò)張（>1 cm），膽紅素增高懷疑有膽總管結(jié)石患者具有良好的臨床效果，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，且安全性高，對(duì)造影無結(jié)石者避免二次手術(shù)創(chuàng)傷，排除醫(yī)源性膽道損傷，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，可在臨床上廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-02） （本文編輯：程旭然）