致命的氮?dú)饷荛]空間

美國(guó)特拉華州特拉華市瓦萊羅能源公司煉油廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“瓦萊羅煉油廠”），是瓦萊羅18家美國(guó)煉油廠之一，擁有570名員工，工廠每日可以處理68萬(wàn) L原油。

2005年11月5號(hào)，瓦萊羅煉油廠正處于維修期間。維修過(guò)程中有2名工人喪生，原因是他們進(jìn)入了一個(gè)反應(yīng)器，那是一個(gè)充滿氮?dú)獾拿荛]空間。

事故調(diào)查

美國(guó)化學(xué)品安全委員會(huì)（CSB）對(duì)這起事故進(jìn)行了調(diào)查，并發(fā)布了附帶安全建議的調(diào)查報(bào)告。事實(shí)上，對(duì)CSB而言這不是個(gè)新問(wèn)題。CSB早在2003年就調(diào)查過(guò)氮?dú)庵舷⒌奈ｋU(xiǎn)并發(fā)布過(guò)安全公告，那份公告識(shí)別了發(fā)生在1992年到2002年間的85起氮?dú)庵舷⑹鹿?，共?jì)造成80人死亡，50人受傷。

這起事故的發(fā)生再次表明，企業(yè)并沒(méi)有讓工人完全意識(shí)到氮?dú)庵舷⒌奈ｋU(xiǎn)性。

我們呼吸的空氣中有21%是氧氣，當(dāng)工作環(huán)境中氧氣含量低于19%時(shí)，作業(yè)人員就堅(jiān)持不了多久。

在大多數(shù)的煉油廠和化工工廠里，當(dāng)使用氮?dú)獾榷栊詺怏w清除管道和設(shè)備中的氧氣時(shí)，就形成了危險(xiǎn)的低氧環(huán)境，這樣的環(huán)境足以讓工作的人員受困其中，而后發(fā)生死亡事故。

Tee Guidotti博士是一名醫(yī)師，在喬治華盛頓大學(xué)環(huán)境和職業(yè)健康系任職。他是這樣描述缺氧環(huán)境對(duì)一個(gè)人的影響：事實(shí)上人員在進(jìn)入到缺氧環(huán)境的那一刻起就受到影響了，當(dāng)缺氧的空氣開(kāi)始進(jìn)入肺部時(shí)，流向大腦的血液中的氧就開(kāi)始下降，從而影響大腦的判斷力，進(jìn)而影響身體的協(xié)調(diào)性，也就是肢體受支配的能力。之后，人員會(huì)跌倒而且失去意識(shí)；或是失去判斷力找不到出去的路，而造成死亡。

在CSB發(fā)布的有關(guān)瓦萊羅煉油廠事故調(diào)查報(bào)告中，強(qiáng)調(diào)了在低氧環(huán)境下工作，嚴(yán)格的安全措施的重要性。作業(yè)人員不僅僅是在密閉空間中有危險(xiǎn)，在氮?dú)獾榷栊詺怏w流出的開(kāi)口附近也會(huì)有危險(xiǎn)。

事故經(jīng)過(guò)

瓦萊羅煉油廠的R1號(hào)加氫裂化反應(yīng)器進(jìn)行停車(chē)維護(hù)，連接該反應(yīng)器的一個(gè)大型管道彎頭已經(jīng)被拆卸了，在平臺(tái)的中間形成了一個(gè)大型鋼螺栓包圍的開(kāi)口，作業(yè)人員用紅色膠帶纏繞螺栓并用膠合板和塑料蓋住了開(kāi)口，這樣氮?dú)饬魅敕磻?yīng)器，然后從覆蓋的開(kāi)口流出。

工廠的人員在設(shè)備附近掛了一個(gè)標(biāo)志，上面寫(xiě)著：危險(xiǎn)的密閉空間 未經(jīng)許可請(qǐng)勿入內(nèi)，然而沒(méi)有貼出任何明確的關(guān)于氮?dú)馕ｋU(xiǎn)的警告。

Matrix承包商的一組人員收到了一份瓦萊羅發(fā)布的許可證，去安裝拆卸下來(lái)的管道彎頭。可是這份安全工作許可證沒(méi)有警告該小組反應(yīng)器內(nèi)充滿了氮?dú)?，許可證中對(duì)氮?dú)馇鍜唔?xiàng)目標(biāo)注的是“不適用”。

于是，2名承包商的工人移除了膠合板蓋，并且清掃了開(kāi)口周?chē)耐咕墶?名工人注意到有一卷管道膠帶在反應(yīng)器下方1.5 m處。這個(gè)發(fā)現(xiàn)也給小組帶來(lái)了新的問(wèn)題，因?yàn)檫@卷膠帶會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)器不能通過(guò)瓦萊羅工廠的清潔檢查。所以他們需要在安裝彎頭之前把膠帶清除掉。

可是，進(jìn)入反應(yīng)器去拿掉膠帶需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，并且要有合適的裝備，同時(shí)要請(qǐng)瓦萊羅工廠開(kāi)出受限空間進(jìn)入許可證，整個(gè)程序需要花幾個(gè)小時(shí)才能完成。這將會(huì)延遲彎頭的安裝，而安裝需要在夜班結(jié)束前完成，當(dāng)時(shí)時(shí)間已經(jīng)過(guò)半了。另外一個(gè)原因是，搬運(yùn)彎頭的起重機(jī)當(dāng)時(shí)剛好有空，可以使用一小段時(shí)間。

作業(yè)人員為了避免延誤時(shí)間，1人站在開(kāi)口附近，用一根長(zhǎng)軟線試圖勾起那卷膠帶，但是他嘗試了幾次都沒(méi)有成功。后來(lái)，這名員工為了更加靠近膠帶，他坐在開(kāi)口凸緣上，并將雙腿懸在里面，但仍不能勾起膠帶卷。

基于現(xiàn)場(chǎng)情況，CSB推測(cè)接下來(lái)發(fā)生的事可能有如下兩種情形：

第一種情形是：這名工人下到反應(yīng)器內(nèi)去快速抓住膠帶卷，然后旁邊的工頭放進(jìn)梯子讓他爬出來(lái)。但是他下到反應(yīng)器后，吸入了里面的純氮。由于缺氧，他很快就倒下了。

第二種情形是：在凸緣上的這名工人從開(kāi)口彎下身體試圖靠近膠帶卷?？墒?，在那時(shí)他要么意外滑入了反應(yīng)器內(nèi)，要么吸入了開(kāi)口附近的缺氧空氣，失去意識(shí)然后滑落了進(jìn)去。

后面發(fā)生的事情增添了悲劇的嚴(yán)重性，一名目擊者看見(jiàn)工頭和承包商管理員往反應(yīng)器內(nèi)看，遇難的那名工人躺在里面不省人事，工頭迅速將梯子放入反應(yīng)器內(nèi)，并且爬下去救他的下屬工人。然而他并沒(méi)有佩戴防護(hù)呼吸面罩，也由于缺氧而倒下了。

承包商管理員通過(guò)無(wú)線電報(bào)告了緊急情況，之后瓦萊羅管理人員拉響了警報(bào)，不久后公司應(yīng)急救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，他們看見(jiàn)2名遇難者一動(dòng)不動(dòng)地躺在反應(yīng)器內(nèi)。

救援人員在開(kāi)口處伸入一個(gè)手持儀表，顯示氧氣低于1% ，這足以讓人致命。于是，應(yīng)急人員穿著空氣補(bǔ)給呼吸裝置進(jìn)入了反應(yīng)器內(nèi)，使用救援吊索把倒下的人員搬了出來(lái)。此時(shí)，距離第一個(gè)工人倒下已經(jīng)將近10 min。在試圖復(fù)蘇二人失敗之后，2人在醫(yī)院被宣告死亡。但是CSB認(rèn)為，這2名工人在進(jìn)入充滿氮?dú)獾姆磻?yīng)器之后的幾分鐘內(nèi)就死亡了。

事故分析

CSB認(rèn)為這起事故主要原因是，該公司的培訓(xùn)計(jì)劃和工業(yè)規(guī)范操作指導(dǎo)書(shū)并沒(méi)有充分警告工人們?cè)诿荛]空間內(nèi)存在缺氧的危險(xiǎn)。

從發(fā)生事故后現(xiàn)場(chǎng)拍攝的視頻也可以看到，反應(yīng)器內(nèi)部仍然可以看見(jiàn)那卷膠帶。這種情況下，工人可能會(huì)認(rèn)為他能快速進(jìn)出完成看似簡(jiǎn)單的一個(gè)任務(wù)。但是安全專(zhuān)家警告那樣做是致命的，對(duì)任何工人而言，想要屏住呼吸進(jìn)去再出來(lái)是相當(dāng)危險(xiǎn)的。因?yàn)?，氮?dú)庵舷⒌奈：Σ粌H限于密閉空間之內(nèi)。

CSB事故調(diào)查的結(jié)論：

一是作業(yè)人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行工業(yè)安全指導(dǎo)書(shū)、瓦萊羅工廠安全程序，以及職業(yè)安全和健康標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有充分識(shí)別在密閉空間之外開(kāi)口附近的低氧危害。當(dāng)人的臉靠近有氮?dú)馔庖绲娜萜鞯拈_(kāi)口時(shí)，就不能夠呼吸到帶有正常濃度的氧的空氣，從而影響判斷力以致暈倒。

二是沒(méi)有設(shè)置警示牌和路障，對(duì)試圖進(jìn)入低氧環(huán)境的工人們預(yù)先提供警示。CSB發(fā)現(xiàn)，在瓦萊羅工廠反應(yīng)器的開(kāi)口處貼出一個(gè)密閉空間警示牌，但是直到發(fā)生了事故以后，瓦萊羅公司才在工作區(qū)域周?chē)O(shè)置了路障，標(biāo)志上寫(xiě)著：“危險(xiǎn)！氮?dú)?惰性氣體清掃進(jìn)行中，缺氧環(huán)境未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿通過(guò)此處”。

三是人員培訓(xùn)存在缺陷，如果工人們受過(guò)充分訓(xùn)練，同時(shí)被告知了正確程序，那事故就不會(huì)發(fā)生。當(dāng)1名工人進(jìn)入了缺氧密閉空間暈倒時(shí)，如果其他工友們沒(méi)有適當(dāng)?shù)暮粑蜖I(yíng)救裝備，那只會(huì)再一次上演悲劇，將會(huì)導(dǎo)致多人死亡。

因?yàn)楫?dāng)這樣的事情發(fā)生時(shí)，有個(gè)人倒下了，其他工人們無(wú)不感覺(jué)到一種想要救他的強(qiáng)烈的人類(lèi)沖動(dòng)，所以他們沒(méi)有使用自給式呼吸器，也沒(méi)有用空氣補(bǔ)給，就盲目進(jìn)入受限空間施救，最后他們自己也成了遇難者。

在CSB調(diào)查之后，提出了幾條安全建議給瓦萊羅煉油廠。

一是瓦萊羅特拉華市煉油廠需要給維修承包商、貿(mào)易部門(mén)及安全職能部門(mén)，加強(qiáng)在受限空間周?chē)ぷ鞔嬖谌毖跷ｋU(xiǎn)性的必要培訓(xùn)。

二是CSB建議美國(guó)石油組織，修改其在受限空間內(nèi)安全工作的指導(dǎo)書(shū)，并將以下關(guān)鍵信息傳達(dá)給工人們：氮?dú)鈺?huì)迅速使受害者失去知覺(jué)（缺氧窒息）；在失去知覺(jué)前不會(huì)有任何預(yù)兆；缺氧情況可能就存在于密閉空間開(kāi)口處；任何試圖營(yíng)救的人員必須嚴(yán)格遵守密閉空間進(jìn)入程序，避免更多生命喪失；在適當(dāng)?shù)攸c(diǎn)使用警示牌和路障；氮?dú)夂推渌栊詺怏w被廣泛應(yīng)用是化工工廠和煉油廠運(yùn)作的重要組成部分，但是它們可能是密閉空間內(nèi)無(wú)聲的殺手。

實(shí)習(xí)編輯 宋亞欣