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    淺談鼻骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定分析

    2017-06-06 20:46:56王站坡田萬里
    卷宗 2017年6期
    關(guān)鍵詞:鼻骨法醫(yī)學(xué)

    王站坡+田萬里

    摘 要:鼻骨骨折在法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定中較為常見,根據(jù)損傷程度不同,可構(gòu)成重傷、輕傷、輕微傷等不同的傷情,在法醫(yī)鑒定過程中還需辨別鼻骨新鮮性骨折與陳舊性骨折,以期準(zhǔn)確分析出所委托損傷的傷情。

    關(guān)鍵詞:法醫(yī)學(xué);鼻骨;鼻骨骨折

    在日常法醫(yī)臨床實(shí)踐過程中,經(jīng)常會(huì)遇到經(jīng)醫(yī)院診斷為鼻骨骨折的傷者要求法醫(yī)鑒定,2014年1月1日實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.2.4o)規(guī)定,鼻骨粉碎性骨折;雙側(cè)鼻骨骨折;鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折;鼻骨骨折合并鼻中隔骨折;雙側(cè)上頜骨額突骨折構(gòu)成輕傷二級(jí)。這就要求鑒定中對(duì)鼻骨骨折的具體部位、數(shù)量以及類型進(jìn)行精確的診斷。

    鼻骨骨折(fractureofnasalbone)可單獨(dú)發(fā)生,也可和其他頜骨骨折同時(shí)發(fā)生,可以是單純性骨折、粉碎性骨折以及復(fù)合骨折。在鑒定過程中需要根據(jù)鼻骨解剖學(xué)特點(diǎn),結(jié)合簡要案情、治療及檢查材料,以期準(zhǔn)確做出相關(guān)傷情鑒定,法醫(yī)鑒定要點(diǎn)如下:

    1. 充分掌握鼻骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),避免把生理性現(xiàn)象錯(cuò)看成骨折。鼻骨鼻部骨骼主要由鼻骨和上頜骨額突構(gòu)成,上方與額骨的鼻突相連。鼻中隔由篩骨垂直板、犁骨及鼻中隔軟骨組成。鼻骨是高突于面中部較菲薄的骨塊,易遭受損傷而發(fā)生骨折,且多見雙側(cè)粉碎性骨折。

    2. 詳細(xì)了解案情,對(duì)鼻骨骨折外傷史查證,全面掌握被鑒定人損傷情況。鼻骨骨折一定伴有明確的外傷史及臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)包括:①移位和畸形:鼻骨骨折的類型取決于暴力的性質(zhì)、方向和大小。如打擊力來自側(cè)方,可發(fā)生一側(cè)鼻骨骨折并向鼻腔內(nèi)移位,造成彎鼻畸形;如打擊力量較大,可使雙側(cè)鼻骨連同鼻中隔同時(shí)骨折,使整個(gè)鼻骨向?qū)?cè)移位,鼻變曲畸形更為明顯;如外力直接打擊于鼻根部,則可發(fā)生橫斷骨折,使鼻骨與額骨分離,骨折片向鼻腔內(nèi)移位。同時(shí)可并發(fā)鼻中隔和篩骨損傷;如鼻骨受到正前方的暴力打擊時(shí),可發(fā)生粉碎性骨折及無塌陷移位,出現(xiàn)鞍鼻畸形。②鼻出血:鼻腔黏膜與骨膜緊密相連,鼻骨骨折常伴有鼻腔黏膜撕裂而發(fā)生出血。③鼻呼吸障礙:鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻黏膜水腫、鼻中隔血腫及血凝塊存積等原因,使鼻腔阻塞而出現(xiàn)鼻呼吸障礙。④眼瞼部瘀斑:鼻骨骨折后可因組織內(nèi)出血滲至雙側(cè)眼瞼及結(jié)合膜下而出現(xiàn)瘀斑。⑤腦脊液外滲:當(dāng)鼻骨骨折伴有篩骨損傷或顱前凹骨折時(shí),可發(fā)生腦脊液鼻漏。初期為混有血液的腦脊液外滲,以后則血液減少或只有清亮的腦脊液流出。

    3.結(jié)合被鑒定人治療材料,依據(jù)客觀檢查準(zhǔn)確把握被鑒定人是否骨折、骨折部位等骨折的情況。常用的客觀檢查包括:①X片檢查:普通鼻骨X線側(cè)位片因其直觀、簡單、費(fèi)用少,臨床上是診斷鼻骨骨折的首選方法,故法醫(yī)臨床實(shí)踐中傷者多提供X線片及診斷報(bào)告,但因鼻骨上部厚、窄,下部寬而薄,左右成對(duì),中線相接,易誤診或漏診。加之鼻骨常用的攝片方式為側(cè)位或軸位,由于兩鼻骨骨質(zhì)影像的重疊、面部其它骨性結(jié)構(gòu)和軟組織影的干擾,線形骨折或伴輕度移位及骨縫分離在X線側(cè)位片上顯示不佳,難以確定。如果攝片時(shí)鼻骨顯影不清晰,或粉碎性骨折時(shí)碎片小,X線片效果較差,難以分辨,所以漏診率偏高。②CR檢查:CR能診斷鼻骨骨折,并較普通X線片在骨折類型的判斷上有了很大的提高,但CR和普通X線的成像機(jī)制相似,且由于鼻骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及組織結(jié)構(gòu)影像重疊,CR存在一定的誤診率和漏診率。如:CR不能判定骨折是單側(cè)還是雙側(cè),不能判定是否凹陷。③CT檢查:可以很清晰的顯示雙側(cè)鼻骨及鼻中隔有無骨折及移位。使鼻骨骨折的診斷率有了很大的提高。即使常規(guī)的普通X線平片可以直接觀察到線狀骨折,有無明顯移位,可看到橫斷骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折,但其無法判斷是一側(cè)還是兩側(cè)骨折及骨折移位情況,鼻中隔有無骨折。CT掃描既可以直接觀察到鼻骨匯合部骨折斷端分離移位情況,能使雙側(cè)鼻骨骨折線明顯與骨縫鑒別,可看到骨折凹陷的程度、上下左右移位的距離,也可以觀察鄰近骨組織、軟骨、軟組織的改變,如鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折、眼眶骨折、鼻竇積液等鼻骨骨折。因此,普通X線應(yīng)作為簡單初步的檢查,以防漏診。對(duì)鼻部腫脹較重應(yīng)行CT掃描,必要時(shí)行薄層掃描并選擇適當(dāng)?shù)拇皩挻拔唬駝t可使骨折線觀察不清,還可行三維重建,使臨床法醫(yī)在三維立體空間的實(shí)際位置及周圍組織結(jié)構(gòu)的立體解剖關(guān)系方面直接了解,為臨床法醫(yī)的損傷鑒定提供客觀依據(jù)起到指導(dǎo)作用。

    4.法醫(yī)鑒定中要注意區(qū)分新鮮性鼻骨骨折與陳舊性鼻骨骨折,避免將被鑒定人以前受到的損傷錯(cuò)判成本次損傷。通常將3周以內(nèi)的骨折稱之為骨折新鮮性骨折,一般新鮮骨折的骨折處軟組織腫脹出血,骨折斷端邊緣銳利可見明顯的骨質(zhì)不連續(xù),還伴有其他繼發(fā)性征象,如骨折處伴有積氣等。陳舊性骨折則無上述特點(diǎn),存在斷端移位的骨折其斷端曲度自然光滑銳利成角。新鮮骨折的骨折線在X線,CT影像上顯示清晰、銳利,無骨痂影,可伴明顯軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液等。MRI可顯示明顯骨髓水腫、骨挫裂傷等改變。骨折3周以后,斷端可見骨質(zhì)吸收,骨膜下有新骨形成。MRI上因損傷導(dǎo)致早期的骨髓水腫出血吸收,骨髓信號(hào)往往趨于正常。

    總之,鼻骨骨折在法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定中較為常見,筆者認(rèn)為在鑒定過程中要充分掌握鼻骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),詳細(xì)了解案情,全面掌握被鑒定人損傷情況,結(jié)合被鑒定人治療材料,依據(jù)客觀檢查結(jié)果,根據(jù)2014年1月1日實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定才能準(zhǔn)確的作出傷情鑒定。

    作者簡介

    王站坡(1982-),男,河南省洛陽市伊川縣,法醫(yī)師,本科。

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