八字鋼板骺阻滯不同螺釘固定方式的臨床效果研究

宋 猛

(北京積水潭醫(yī)院小兒骨科，北京 100096)

八字鋼板骺阻滯不同螺釘固定方式的臨床效果研究

宋 猛

(北京積水潭醫(yī)院小兒骨科，北京 100096)

目的 探討八字鋼板骺阻滯中不同螺釘固定方式運(yùn)用于兒童股骨畸形矯正的臨床療效。方法 選取2011年1月至2015年1月在我院運(yùn)用八字鋼板骺阻滯中不同螺釘固定方式患者245例，比較四種不同的螺釘固定方式對(duì)患兒畸形矯正率的治療效果。結(jié)果 四種固定方式的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。隨訪時(shí)，雙八字鋼板固定的年畸形矯正度數(shù)高于平行固定、張開固定及匯聚固定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 在八字鋼板骺阻滯中雙八字鋼板固定的治療效果好于平行固定、張開固定和匯聚固定。

八字鋼板骺阻滯；臨床療效；年畸形矯正度數(shù)

兒童以及青少年因?yàn)橄轮l(fā)育異常導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)成角畸形是一組小兒骨科較為常見的疾病[1]。膝關(guān)節(jié)成角畸形在臨床上主要表現(xiàn)為患者的步態(tài)異常，行動(dòng)不便，患側(cè)或者雙側(cè)的膝關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，這些癥狀往往給患者心理與生理健康帶來很大的困擾[2]。兒童的下肢成角畸形主要分為冠狀面成角畸形和矢狀面成角畸形，病情較嚴(yán)重的患者常常兩者同時(shí)存在。分析引起兒童下肢成角畸形的原因可以發(fā)現(xiàn)，冠狀面的成角畸形主要有因骨骺病變導(dǎo)致的Blount病，特發(fā)性膝內(nèi)翻或者膝外翻以及創(chuàng)傷、感染或者骨腫瘤引起的膝內(nèi)翻或者膝外翻[3]。矢狀面的膝關(guān)節(jié)成角畸形主要繼發(fā)于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的相關(guān)疾病，比如脊柱裂、腦癱等，此類患者的主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲位畸形[4]。因此，治療患兒膝關(guān)節(jié)的畸形，滿足患者的身心健康成為小兒骨科的一項(xiàng)重要的任務(wù)。近年來，對(duì)于這類疾病的治療方法不斷演變。對(duì)于小兒膝關(guān)節(jié)畸形的治療先后經(jīng)歷了股骨或脛骨楔形截骨矯形術(shù)、半骺阻滯法、骨骺螺釘法等[5]。但由于存在一系列頻發(fā)的并發(fā)癥，如骨骺釘移位、斷裂等，患者的矯正效果往往不理想，從而在臨床應(yīng)用上受到了一定的限制。2007年Stevens[6]在上述方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，正式提出了八字鋼板法。八字鋼板主要由1枚2孔鋼板，其中2枚螺釘分別固定于骺板遠(yuǎn)近端，且兩螺釘之間的鉸鏈在骺板生長(zhǎng)過程中可形成一定開合角度。該方法固定牢靠，對(duì)骺板損傷甚微，對(duì)患兒的膝關(guān)節(jié)畸形的矯正具有良好的作用[7]。但是目前，關(guān)于八字鋼板的螺釘固定方式仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為了更好地指導(dǎo)八字鋼板在臨床的運(yùn)用，我院把近年來利用四種八字鋼板的螺釘固定方式治療兒童膝關(guān)節(jié)畸形的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月在我院分別采用平行固定、張開固定、匯聚固定與雙八字鋼板固定治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18個(gè)月至17歲。②外傷所致的股骨下端骺板損傷，Blount病，抗維生素D性佝僂病，特發(fā)性膝外翻者；③創(chuàng)傷或腫瘤引起的膝關(guān)節(jié)成角畸形，應(yīng)在畸形無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)一年以上；④能積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純軟組織粘連或肌腱緊張引起的成角畸形者；②合并精神病史或者不配合者；③年齡小于18個(gè)月或大于17歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者知情同意并簽署知情同意書。共245例(262膝)納入研究，男125例，女120例，年齡(10.1±6.8)歲，病程(12±8.2)月。其中外傷所致的股骨下端骺板損傷45例，Blount病90例，抗維生素D性佝僂病30例，腎性佝僂病22例，特發(fā)性膝外翻者58例。匯聚固定86膝，平行固定122膝，雙八字鋼板固定20膝，張開固定34膝。各組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 各組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 患兒均行氣管插管下的全身麻醉，麻醉效果滿意后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)大腿中上1/3處扎氣囊止血帶，充氣壓力200 mmHg。止血滿意后，應(yīng)用C臂機(jī)對(duì)患者的骺板線進(jìn)行定位。以膝外翻患者的手術(shù)過程為例，對(duì)患者進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端內(nèi)側(cè)的骺板阻滯，取膝內(nèi)側(cè)切口。首先將一枚細(xì)的克氏針置于患肢體表，并再次利用C臂機(jī)進(jìn)行骺板線的定位，然后在股骨髁內(nèi)側(cè)的體表皮膚上予以標(biāo)記，以體表標(biāo)記處為中心，于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)做3～4度的縱行切口。依次切開皮膚、皮下組織，仔細(xì)分離患者的肌肉及筋膜，特別注意術(shù)中勿切開患者膝關(guān)節(jié)的骨膜組織，否則會(huì)造成患者的骨骺損傷而引起骺板骨橋形成。待暴露清楚后，結(jié)合術(shù)前患兒的評(píng)估和術(shù)中所見選擇長(zhǎng)短大小合適的兩孔于鋼板跨骺板處放置。根據(jù)四種八字鋼板的螺釘固定方式，于鋼板兩孔處取相對(duì)應(yīng)的方向鉆入兩枚1.5 mm的克氏針。再次用C臂機(jī)透視鋼板及克氏針位置，待其位置滿意后，用空心鉆頭順克氏針鉆孔，置入空心螺釘，螺釘既不能損傷骺板和關(guān)節(jié)軟骨，也不能穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，其深度達(dá)到或超過骨骺和干骺端中線或1/3即可，因?yàn)橐坏┞葆敶┩笇?duì)側(cè)皮質(zhì)，便會(huì)抑制整個(gè)骺板的縱向生長(zhǎng)。再次C臂機(jī)透視鋼板鋼板螺釘位置無誤后松止血帶，沖洗傷口，逐層縫合和放置橡皮片引流，包扎傷口，術(shù)畢。術(shù)后兩周可下床活動(dòng)，術(shù)后每3個(gè)月對(duì)患者攝取X射線片隨訪，開始定期測(cè)量下肢力線軸恢復(fù)情況(股骨頭與踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)連線和膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)連線重疊)，待患者的患肢矯形滿意后取出鋼板。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用方差分析及q檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四種固定方式的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。隨訪時(shí)，雙八字鋼板固定的年畸形矯正度數(shù)高于平行固定、張開固定及匯聚固定(P<0.05)，見表2。四種固定方式患者術(shù)前術(shù)后情況比較見圖1。

表2 四種固定方法的觀察指標(biāo)比較

※與其他三組比較，P<0.05

3 討論

3.1 八字鋼板在兒童下肢矯形的發(fā)展與運(yùn)用 骺板位于兒童關(guān)節(jié)部位，是骨骺與干骺端間生長(zhǎng)活躍的軟骨區(qū)，呈波浪狀薄板樣，具有縱向和橫向生長(zhǎng)的功能，是負(fù)責(zé)兒童骨生長(zhǎng)與發(fā)育的重要結(jié)構(gòu)[8]。八字鋼板骺板阻滯術(shù)是利用兒童骺板具有生長(zhǎng)功能的原理，利用八字鋼板的阻擋和牽拉作用，最終實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)關(guān)閉骺板，待患者的畸形矯正拆除鋼板，再次開放骺板，以達(dá)到矯正畸形的目的。因八字鋼板固定運(yùn)用患者骨骺生長(zhǎng)的原理，因此患兒的年齡是應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)的前提條件，一般適用于患者骨骺具有1年以上生長(zhǎng)潛力的患者。但是不足18月的患兒，因其骨骺體積太小而無法給予螺釘固定，因此，小于18月的患兒不宜用此手術(shù)。

小兒膝關(guān)節(jié)畸形的治療與年齡有關(guān)，因此治療方式的選擇往往不一樣[9]：①3歲以前小兒常有膝內(nèi)翻，而3歲以后隨著生長(zhǎng)發(fā)育，逐漸形成膝外翻的過程，屬于正常生理現(xiàn)象，膝外翻往往在小兒8歲前可以自行矯正，故不需要手術(shù)治療。②對(duì)于患有腎性佝僂病、維生素D缺乏性佝僂病的患兒，應(yīng)該在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上再對(duì)患兒進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的畸形矯正。③在對(duì)患兒進(jìn)行膝間距及踝間距的測(cè)量時(shí)應(yīng)獲取患兒平臥、坐位和負(fù)重站立位時(shí)的結(jié)果。這是因?yàn)?，通常患兒站立時(shí)測(cè)量的數(shù)值明顯比坐和平臥位時(shí)大，這說明患兒的肌張力低下，膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶松弛是構(gòu)成畸形的附加因素，治療必須予以考慮。④一旦患者獲得滿意的畸形矯正結(jié)果時(shí)，應(yīng)及時(shí)取出八字鋼板，以防矯形過度。

圖1 膝關(guān)節(jié)畸形患者手術(shù)前后X射線片 a、b：平行固定術(shù)前和術(shù)后；c、d：匯聚固定術(shù)前和術(shù)后；e、f：張開固定術(shù)前和術(shù)后；g、h：雙八字鋼板固定術(shù)前和術(shù)后

3.2 八字鋼板四種不同螺釘固定方法治療效果分析 八字鋼板的固定能對(duì)患兒進(jìn)行相應(yīng)的矯正，生物力學(xué)因素起了主要的作用。除了鋼板的固定作用之外，其中通過螺釘?shù)墓潭ǚ绞綇亩鴮?duì)患兒不同部位的骺板施加不同的力量的大小，對(duì)患兒膝關(guān)節(jié)的矯形也具有重要的作用。隨著八字鋼板廣泛用于臨床，對(duì)小兒膝關(guān)節(jié)畸形的矯正具有重要的治療效果。研究表明，八字鋼板在術(shù)后很快就發(fā)揮矯形作用[10]，一般認(rèn)為其在冠狀面成角畸形的矯正速度約為每年11°左右[11]，其對(duì)矢狀位的成角畸形的矯正速度約為每月1.4°[12]。但目前關(guān)于八字鋼板固定時(shí)螺釘固定方法等的研究以及對(duì)患兒畸形的矯正長(zhǎng)期隨訪報(bào)道很少。本研究收集了大量樣本，并且對(duì)患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隨訪，對(duì)比雙八字鋼板固定、平行固定、張開固定和匯聚固定時(shí)患兒膝關(guān)節(jié)年畸形矯正度數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙八字鋼板固定好于平行固定、張開固定和匯聚固定。這是因?yàn)殡p八字鋼板固定對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)固定牢靠、穩(wěn)定，相對(duì)于其他固定方法能給予骨骺邊緣相應(yīng)的拉應(yīng)力，能很好促進(jìn)凹側(cè)骨骺的生長(zhǎng)。同樣的研究在國(guó)外也獲得證實(shí)，Stevens[13]經(jīng)過大量研究進(jìn)一步指出骺板阻滯術(shù)對(duì)患兒的治療主要是依靠部分骺板邊緣的拉應(yīng)力而不靠對(duì)骺板的壓應(yīng)力。而張開固定、匯聚固定相對(duì)于平行固定，其于骺板均呈一定角度，這樣使患者凹側(cè)和凸側(cè)受力不均勻，對(duì)患兒骺板不能起到非常好的拉應(yīng)力的作用，因此其相對(duì)于平行固定和雙八字鋼板固定的年畸形的矯正量的效果稍差。另外，我們通過對(duì)患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄發(fā)現(xiàn)，四種固定方式的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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Clinical effect of 8-shaped steel epiphyseal block with different fixation methods

SONG Meng

(Department of Children Orthopaedics，Ji Shui Tan Hospital，Beijing 100096，China)

Objective To observe the clinical curative effect of different fixation methods with 8-shaped steel plate in the children femoral deformity correction.Methods In this study，we retrospective reviewed 262 cases who were used different fixation methods with 8-shaped steel plate from January 2011 to January 2015 in our hospital.The clinical curative effect of four different ways of screw in the children femoral deformity correction was compared.Results The blood loss and operative time of the four fixation methods had no significant difference(P> 0.05).However，during the period of follow-up，it was shown that the double 8-shaped steel plate fixation method was better in yearly deformity correction than the parallel fixation，open fixation or assembly fixation(P< 0.05).Conclusion This study shows that in the 8-shaped steel epiphyseal block with the double plate fixation has a better curative effect than the methods of parallel fixation，open fixation or assembly fixation.

8-shaped steel epiphyseal block； Clinical curative effect； Degree of yearly deformity correction

R682.1+9

A

1672-6170(2017)01-0059-04

2016-01-09；

2016-06-24)