門診生化檢驗標本TAT實時監(jiān)測與持續(xù)改進研究

張杰良,陳光輝,黃雪珍,鄧文成,莫和國

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院檢驗科,廣東中山 528415)

門診生化檢驗標本TAT實時監(jiān)測與持續(xù)改進研究

張杰良,陳光輝△,黃雪珍,鄧文成,莫和國

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院檢驗科,廣東中山 528415)

目的 探討門診生化標本周轉(zhuǎn)時間(TAT)的實時監(jiān)測與持續(xù)改進措施。方法 通過對本實驗室2014年第4季度至2015年第3季度門診生化標本在儀器設(shè)備更換、工作流程改進與采取持續(xù)改進措施后，檢驗前周轉(zhuǎn)時間[TAT(1)]，實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間[TAT(2)]，總的周轉(zhuǎn)時間[TAT(總)]和閾外值率的實時監(jiān)測與統(tǒng)計分析，觀察本室TAT在采取改進措施與持續(xù)改進措施后的變化。結(jié)果 TAT(1)中位數(shù)與90%位數(shù)從2014年第4季度的16.9 min與34.6 min下降至2015年第3季度的13.7 min與33.4 min，TAT(2)中位數(shù)與90%位數(shù)從2014年第4季度的64.6 min與101.5 min下降至2015年第3季度的50.4 min與79.1 min，TAT(總)中位數(shù)與90%位數(shù)從2014年第4季度的84.4 min與137.0 min下降至2015年第3季度的65.8 min與100.8 min，閾外值率從2014年第4季度的9.19%下降至2015年第3季度的3.55%。2014年第4季度至2015年第3季度TAT(1),TAT(2),TAT(總)與閾外值率各組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論 TAT實時監(jiān)測分析與持續(xù)改進措施可以優(yōu)化標本流通環(huán)節(jié)，提升檢測效率。

標本周轉(zhuǎn)時間；閾外值率；實時監(jiān)測；持續(xù)改進

標本周轉(zhuǎn)時間(turnaround time,TAT)，也稱結(jié)果回報時間，一般包括申請單開出、醫(yī)囑傳遞、標本采集與運輸，實驗室接收標本、檢測、報告審核、臨床醫(yī)生接收報告等過程。臨床醫(yī)生期望的TAT是從檢驗申請單開出到收到檢驗報告的時間，而考慮到醫(yī)生開出申請單、醫(yī)囑傳遞、標本采集與運輸有許多的不確定性影響，一般實驗室認為TAT應(yīng)該是從實驗室接收樣本到發(fā)出報告之間的時間[1]?！度壘C合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》與《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則(ISO15189:2012)》對檢驗報告及時性與周轉(zhuǎn)時間都有相關(guān)要求，明確規(guī)定檢驗結(jié)果的報告時間需能夠滿足臨床診療需求。為此，本實驗室通過醫(yī)務(wù)科、護理部與運送部門協(xié)商，規(guī)定本院臨床檢驗TAT為從標本采集開始至報告審核完成并將結(jié)果發(fā)送至醫(yī)生工作站的時間，同時規(guī)定患者標本采集后必須立即送檢。TAT是體現(xiàn)實驗室服務(wù)質(zhì)量的最重要特征之一，也是臨床醫(yī)生和患者評價實驗室服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的重要指標[2]。本研究對門診生化檢驗標本進行實時監(jiān)測，采取多種措施持續(xù)改進標本流通各環(huán)節(jié)，以縮短周轉(zhuǎn)時間，提升檢驗服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)收集本實驗室2014年第4季度至2015年第3季度門診生化檢驗標本(共112 344例)TAT數(shù)據(jù)資料，整理TAT各個節(jié)點所需時間：采集，接收，報告審核與預計報告。

1.2 方法

1.2.1 TAT目標值 根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》與《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則(ISO15189:2012)》，結(jié)合本醫(yī)院的實際情況并與臨床溝通制訂TAT目標值：門診生化標本小于或等于2 h出報告，TAT時限符合率大于或等于90%。

1.2.2 TAT分類 根據(jù)《臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2015年版)》，通過標本采集時間、接收時間與報告審核時間3個時間節(jié)點，將TAT分為以下3類：TAT(1)，即檢驗前周轉(zhuǎn)時間，是指從標本采集到實驗室接收標本的時間；TAT(2)，即實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間，是指從實驗室收到標本到審核并發(fā)送報告的時間；TAT(總)，從標本采集到臨床接收報告的時間。TAT時間均以分鐘為單位。

1.2.3 閾外值率與閾外值率分布[3]根據(jù)報告審核時間與預計報告時間的比較結(jié)果，可計算閾外值率與閾外值率分布。閾外值率：超出實驗室目標TAT的標本數(shù)占總標本數(shù)的百分數(shù)(要求小于或等于10%)；閾外值率分布：根據(jù)TAT超出實驗室目標TAT的時間，按照小于或等于30、>30～60、>60～120、>120 min 4個時間段將總閾外值率分解為4個分閾外值率，表示閾外值時間分布狀況。

1.2.4 TAT監(jiān)測與改進

1.2.4.1 改進前期(2014年第4季度) 實驗室儀器設(shè)備：日立7600-020ISE與日立7180自動生化分析儀、糖化血紅蛋白分析儀與血氣分析儀。工作流程：標本采集后，簽收，分類，人工為標本編號，離心，開蓋，裝架，上機檢測，報告審核，人工標本存檔。

1.2.4.2 改進期(2015年第1季度) 實驗室儀器設(shè)備：Roche CCM流水線，P612前處理儀(附Infinity IT 中間體)，C8000生化分析儀(ISE|C702|C702)，C501,糖化血紅蛋白分析儀與血氣分析儀。工作流程：標本采集后，簽收，離心，上前處理(標本自動類型識別、編號、開蓋、分杯、裝架、上機檢測)，報告審核，標本自動存檔(未審核標本則重新進入軌道后再檢測)。

1.2.4.3 持續(xù)改進Ⅰ期(2015年第2季度) 工作流程：分析前，設(shè)置質(zhì)控專員，提前上班，早上8:00前完成開機、加試劑、做質(zhì)控，確保儀器準備就緒；設(shè)前處理專員，標本簽收后及時分類，離心上機，同時完善前處理功能，合理應(yīng)用自動化分杯與人工快速分揀；快速處理門診樣本，縮短當天上班第1批樣本處理時間，防止時間順延。分析中，要求相關(guān)人員熟悉儀器操作與維護保養(yǎng)，減少故障率；根據(jù)標本量、檢驗項目組合與項目數(shù)量，合理平衡分配模塊間檢測項目，充分利用現(xiàn)有資源，提高檢測效率；分析后，利用自動編號功能，將門診與住院標本分類編號，方便快速審核報告；完善后處理功能，設(shè)置后處理專員處理標本與存檔，對于漏檢與未檢標本迅速重測處理。

1.2.4.4 持續(xù)改進Ⅱ期(2015年第3季度) 提高標本采集人員與運送人員崗位意識，減少不合格標本送檢，杜絕囤積標本集中送檢；完善LIS功能，使之與CCM無縫連接；結(jié)合實驗室信息管理系統(tǒng)、前處理與中間體完善TAT流程實時監(jiān)控功能。對檢測設(shè)備更換、工作流程改進前后與采取持續(xù)改進措施前后門診生化檢驗標本TAT(1)、TAT(2)、TAT(總),閾外值率與閾外值時間進行實時監(jiān)測與統(tǒng)計分析，觀察本實驗室TAT變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)處理，One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test 顯示各組數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布；計量資料采用K Independent Sample Test多組秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用Crosstabs多樣本率χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2014年第4季度至2015年第3季度門診生化TAT TAT(1),TAT(2),TAT(總)與閾外值率的統(tǒng)計分析結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而4個季度之間的TAT中位數(shù)，90%位數(shù)與閾外值率的比較均有不同程度的改善，見表1。

表1 2014年第4季度至2015年第3季度門診生化TAT(TAT)與閾外值率變化比較(min)

2014年第4季度至2015年第3季度門診生化TAT(1)、TAT(2)、TAT(總)變化圖與閾外值率變化如圖1～3所示，各個季度TAT中位數(shù)與90%位數(shù)均有不同程度的降幅，而閾外值率的降幅表現(xiàn)更為顯著。

圖1 2014年第4季度至2015年第3季度門診生化標本TAT中位數(shù)變化圖

圖2 2014年第4季度至2015年第3季度門診生化標本TAT 90%位數(shù)變化圖

圖3 2014年第4季度至2015年第3季度門診生化標本TAT閾外值率及閾外值率分布變化圖

3 討 論

目前，國內(nèi)有關(guān)臨床檢驗TAT的文獻報道比較多，但多數(shù)報道都有不完善之處，如相關(guān)報道主要集中在TAT現(xiàn)狀的描述分析和提出相關(guān)改進措施，并沒有對其持續(xù)監(jiān)測與改進[4-5]；也有相關(guān)報道對TAT進行監(jiān)測與采取相應(yīng)改進措施，然而這些報道要么只局限于實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間的改進，要么對TAT的統(tǒng)計描述指標不全面等[6-7]。本研究綜合了相關(guān)文獻報道的TAT監(jiān)測方法與改進措施優(yōu)點，再結(jié)合自身的特點，形成本實驗室較為全面的TAT實時監(jiān)測與分析體系，并應(yīng)用針對性的持續(xù)改進措施來改善本實驗室的TAT。

本研究中2015年1季度與2014年第4季度相比(改進期)，門診生化標本的TAT(1),TAT(2)與TAT(總)均有不同程度的下降，中位數(shù)TAT降幅較為顯著。改進期結(jié)果變化說明：由于儀器設(shè)備更新與工作流程改進，使標本上機前處理時間縮短，儀器檢測速度提高，標本后處理效率提升等，TAT(2)與TAT(總)得到了較大程度改善，而TAT(1)的減少也可能是由于標本量減少的緣故。TAT閾外值率雖然只下降了5.2%，但閾外值時間(>30～60 min,>60～120 min與大于120 min組閾外值)跟前季度相比卻有較大增加，即部分標本的TAT大幅延長。分析其原因可能是設(shè)備更換與工作流程改變處于磨合階段(主要是1月份)，各儀器相關(guān)功能沒有完善且儀器故障率較高，同時LIS功能無法完全滿足CCM需求，進而出現(xiàn)了如部分檢測項目無法識別，導致標本進前處理時無法編號或編號后不處理而滯留，部分標本進入儀器后沒有檢測或檢測不全，標本無序排列，量多且雜亂，部分標本后處理無法自動存檔，漏檢與未檢標本無法及時再處理等問題導致部分標本TAT延長。總的來說，在設(shè)備更新、工作流程改變的情況下，本階段門診生化標本TAT有較大程度下降，但由于處于磨合期，閾外值時間表現(xiàn)不大理想。為此，檢驗科對標本的周轉(zhuǎn)流程進行持續(xù)改進,主要通過分析前、分析中與分析后3個方面改進。

2015年第2季度與2015年第1季度相比(持續(xù)改進Ⅰ期)，標本TAT(1)中位數(shù)上升了6.8%，TAT(2)與TAT(總)的中位數(shù)、90%位數(shù)和TAT閾外值率與閾外值時間(4個組別)均出現(xiàn)了大幅度改善。分析本期結(jié)果變化的主要原因是：設(shè)備更換與更新磨合階段已過，操作人員已基本熟悉儀器應(yīng)用，設(shè)備性能逐步完善，故障率減小；標本前處理功能完善，模塊間檢測項目合理分配，標本檢測效率得到進一步提高；質(zhì)控專員與前處理專員保證檢測設(shè)備與待檢標本提前準備就緒，能有效防止因標本量大導致標本檢測時間順延；后處理標本存檔效率提高，能快速縮短漏檢與未檢標本重測時間；自動分類編號能夠針對性地提高有較嚴格TAT要求(如門急診標本)的報告審核。TAT(1)中位數(shù)出現(xiàn)了上升可能是由于標本量大幅增加導致(26.4%)，但由于基數(shù)較小，對TAT(總)影響不大?？傮w來說，分析前、分析中與分析后工作流程的改進與檢測設(shè)備的功能完善是TAT較大幅改善主因，而其中的90%位數(shù)、閾外值率與閾外值時間改善程度明顯，說明TAT得到了顯著且全面的質(zhì)量提高。持續(xù)改進期門診生化標本TAT不僅符合綜合醫(yī)院評審標準要求，閾外值率還能控制在5%以下，效果令人滿意。

2015年第3季度與2015年2季度相比(持續(xù)改進Ⅱ期),雖然標本的TAT(1),TAT(2)與TAT(總)中位數(shù)只有小幅度下降，但TAT(2)與TAT(總)的90%位數(shù)則分別下降了11.9%與12.7%，且閾外值率與閾外值時間繼續(xù)有較大程度下降。本期結(jié)果變化說明，在實驗室信息管理系統(tǒng)、前處理與檢測設(shè)備逐步實現(xiàn)無縫連接且相關(guān)功能逐步完善情況下，工作流程得到顯著優(yōu)化，檢測效率得到明顯提高，加上TAT實時監(jiān)控能夠簡化漏檢、未檢標本定位與查找過程，從而有效縮短TAT較長的標本重檢時間。與此同時，由于采集人員與運送人員崗位意識的提高，不合格標本與囤積標本集中送檢減少，TAT(1)得到了一定程度改善，但效果不明顯，擬采取后續(xù)措施繼續(xù)改進?？偟膩碚f，標本TAT 90%位數(shù)、閾外值率及閾外值時間的下降顯示標本TAT在持續(xù)改善之余，TAT質(zhì)量也在逐步提升。

回顧一年來門診生化TAT及閾外值率的變化結(jié)果，本實驗室經(jīng)過改進期與持續(xù)改進期后(2015年第3季度與2014年第4季度相比)，在標本量大幅增加情況下，門診標本的TAT與閾外值率均得到了較大程度改善?？偟膩碚f，本實驗室一年來所采取的改進措施與持續(xù)改進措施效果顯著，門診生化標本TAT質(zhì)量得到了顯著提升。

實驗室TAT作為衡量實驗室管理水平的指標，是影響檢驗質(zhì)量的重要因素[8-9]。本實驗室通過較為全面的TAT實時監(jiān)測分析與持續(xù)改進措施，使標本流通環(huán)節(jié)得到優(yōu)化，檢測效率得到提升，報告回報時間和閾外值率得到明顯下降，服務(wù)質(zhì)量得到顯著提高。同時，實驗室TAT也是質(zhì)量持續(xù)改進的觀察指標[10]。持續(xù)優(yōu)化改進，進一步縮短TAT是實驗室管理者追求的長期目標，為此本實驗室對進一步改善TAT有更高要求，除了繼續(xù)優(yōu)化目前的檢驗工作流程外，考慮未來發(fā)展需要，提高科室管理與人員水平，增加儀器設(shè)備提高檢測效率，完善Infinity IT Solution 中間體軟件實時TAT監(jiān)控功能，實行5S管理(清掃、清潔、整理、整頓與素養(yǎng))優(yōu)化實驗室環(huán)境等。此外，結(jié)合實驗室自身特點，加強實驗室與臨床科室的溝通與協(xié)作，建立適用于臨床與實驗室要求的標本檢測流程監(jiān)控程序，并對所存在的問題進行優(yōu)化改進與持續(xù)改進，最終達到讓臨床與患者滿意的服務(wù)宗旨。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.036

張杰良(1982-),主管技師,本科，主要從事臨床生化檢驗方面研究?！?/p>

，E-mail:fxu75@yaoo.com。

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1671-8348(2017)14-1976-04

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